Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A25P0149

Le 24 septembre 2025, vers environ 17 h 05Les heures sont exprimées en heure avancée du Pacifique (temps universel coordonné moins 7 heures)., l'aéronef Bushmaster Super 22 de construction amateur sous immatriculation privée (immatriculation C-GWNQ, numéro de série B-002) a décollé de la piste 32 à l’aérodrome de LillooetTous les lieux mentionnés dans le présent rapport se trouvent en Colombie-Britannique, sauf indication contraire. pour effectuer un vol récréatif selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de l’aéroport de Chilliwack (CYCW), avec seul le pilote à bord. L’aéronef transportait de l’équipement de chasse et de la venaison provenant d’une excursion de chasse que le pilote avait organisée quelques jours auparavant. 

Pendant la course au décollage, la pression carburant et le régime moteur de l’aéronef ont baissé momentanément, puis se sont rétablis tout juste avant le décollage (figure 1, points A à C)Données des points de référence de la figure 1 extraites de l’écran de vol Garmin G3X installé à bord de l’aéronef à l’étude.. Environ 30 secondes après le décollage, alors que l’aéronef franchissait les 345 pieds au-dessus du sol (AGL) environ, la pression carburant et le régime moteur ont recommencé à baisser (figure 1, points D à F) et ont continué de baisser. Le moteur a perdu de la puissance, et lorsque l’aéronef a atteint les 400 pieds AGL environ, il s’est mis en palier (figure 1, point G). Le terrain droit devant était plat et boisé, et le pilote a amorcé un virage à gauche de 180° pour retourner vers CYLI. La pression carburant et le régime moteur ont continué de baisser et l’aéronef a commencé à perdre de la hauteur. La vitesse indiquée tout au long du demi-tour a varié de 48 à 61,5 nœuds, la vitesse verticale a atteint un maximum d’environ 2300 pi/min, et l’angle d’inclinaison a varié de 29° à 37,5° environ. Au dernier point de données enregistré (figure 1, point I), la pression carburant avait chuté et était très basse.

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Alors que l’aéronef se trouvait à une hauteur d’environ 35 pieds AGL et qu’il était incliné sur la gauche pour retourner à l’aérodrome, il a heurté des arbres, puis a percuté le terrain à côté de CYLI. Les caméras de surveillance d’une propriété voisine ont enregistré l’impact (figure 2) et l’enregistrement a révélé que l’aéronef n’était pas en décrochage. Une personne présente à CYLI, qui avait accompagné le pilote lors de l’excursion de chasse, ainsi que de premiers intervenants locaux se sont rendus sur les lieux et ont prodigué des soins médicaux au pilote. Cependant, le pilote a été mortellement blessé. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact. L’aéronef a été détruit.        

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L'aile gauche a été arrachée du fuselage à l'emplanture de l'aile lors de la collision avec les arbres. Cette aile présentait des zones d’impact avec les arbres sur le bord d’attaque à 2 endroits (figure 3). Le reste de l’aéronef s’est immobilisé à l’envers, orienté principalement vers le sud, à environ 145 pieds des arbres (figure 4) et à environ 650 pieds à l’ouest de l’extrémité de la piste. 

Les enquêteurs ont confirmé que les gouvernes et les surfaces portantes étaient intactes jusqu’au contact avec les arbres et que les volets étaient rentrés. 

L’espace habitable du poste de pilotage a été compromis. L’accident n’offrait aucune chance de survie.

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Le pilote détenait une licence de pilote privé – avion et était titulaire d’un certificat médical de catégorie 3 valide. Au moment de l’événement, il avait à son actif environ 565 heures de vol au total, dont environ 30 heures sur l’aéronef à l’étude. Le pilote était le propriétaire enregistré de l’aéronef.

Rien n’indique que des facteurs médicaux ou pathologiques ont nui à la performance du pilote. Il n’a pas été possible de déterminer si la fatigue était un facteur.

L’aéronef à l’étude était un Bushmaster Super 22 de construction amateur fabriqué en 1988. En novembre 2011, il avait été modifié pour y installer un moteur à piston alternatif Aerosport Power O-375-A2A.

Étant donné qu’il s’agissait d’un aéronef de construction amateur, il ne détenait pas de certificat de typeTransports Canada délivre des certificats de type pour les produits aéronautiques afin de certifier que ces produits sont conformes aux normes de navigabilité applicables. Les certificats de type peuvent servir de base pour délivrer une autorité de vol, qui est définie au paragraphe 101.01(1) du Règlement de l'aviation canadien (RAC) comme un « [c]ertificat de navigabilité, certificat spécial de navigabilité, permis de vol ou [une] validation d’un document étranger qui atteste qu’un aéronef est en bon état de vol […]”. La conformité à un certificat de type est une condition pour la délivrance d’un certificat de navigabilité, mais elle n’est pas une condition pour la délivrance d’un permis de vol.. L’aéronef était piloté en vertu d’un permis de vol que Transports Canada avait délivré en 1988 en guise d’autorité de vol. Ce permis de vol était fondé sur les données de conception fournies par le fabricant et n’avait pas de date d’expiration. Il avait été délivré en vertu de l’Ordonnance sur la navigation aérienne, série II, n^o 3L‘Ordonnance sur la navigation aérienne, série II, n^o 3, était un règlement antérieur au RAC actuel., lorsque l’aéronef était configuré en hydravion. Aucun certificat spécial de navigabilité n'avait été délivré pour l'aéronefLorsque le RAC a été introduit au milieu des années 1990, des certificats spéciaux de navigabilité ont commencé à être délivrés pour les aéronefs de construction amateur à la place des permis de vol. Le paragraphe 507.30(1) du Manuel de navigabilité en vigueur explique qu'« [u]n certificat spécial de navigabilité est délivré pour un aéronef qui ne respecte pas toutes les exigences pour un certificat de navigabilité [...] »..

Le pilote avait acheté l’aéronef à l’étude en juillet 2024, et environ 2 mois plus tard, l’aéronef a été reconfiguré en avion terrestre équipé d’un train d’atterrissage fixe (figure 5).

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Le pilote s’occupait de la maintenance et faisait lui-même des modifications à l'aéronefTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien, alinéa 571.11(2)b) permet aux propriétaires d'aéronefs de construction amateur de signer une certification après maintenance pour leur aéronef.. Au cours de la 1^re moitié de 2025, l’aéronef a fait l’objet de modifications considérables, y compris l’installation de l’équipement suivant : une hélice à 2 pales à vitesse constante et en fibre de carbone, des systèmes électroniques d’injection de carburant et d’allumage, un système d’injection d’eau/méthanol; un turbocompresseur sur mesure, un système de pilotage automatique et enfin un écran de vol Garmin G3X, qui affichait les données de vol et les données du moteur. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le système d'injection eau/méthanol avait été utilisé durant le vol à l'étude. 

Les modifications majeuresLe paragraphe 101.01(1) du RAC définit une modification majeure comme une « [m]odification de la définition de type d’un produit aéronautique pour lequel un certificat de type a été délivré, qui a un effet non négligeable sur les limites de masse et de contrage [sic], la résistance structurale, les performances, le fonctionnement du groupe motopropulseur, les caractéristiques de vol ou d’autres qualités influant sur la navigabilité ou sur les caractéristiques environnementales ». apportées à un aéronef ayant un certificat de type doivent être signalées à Transports CanadaTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien, article 571.12. et être effectuées conformément à des données approuvées ou spécifiéesIbid., paragraphe 571.06(1).,Les termes « données approuvées » et « données spécifiées » sont définis au paragraphe 571.06(1) du Manuel de navigabilité.. Étant donné que les aéronefs de construction amateur n’ont pas de certificat de type, ces exigences ne s’appliquent pas aux aéronefs de cette catégorie. Les modifications apportées à un aéronef de construction amateur doivent être effectuées conformément à des données acceptablesTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien, paragraphe 571.06(1).,Le terme « données acceptables » est défini au paragraphe 571.06(1) du Manuel de navigabilité.. Contrairement aux exigences applicables aux aéronefs avec certificat de type, aucune procédure définie n’est prévue dans le Règlement de l’aviation canadien (RAC) pour signaler les modifications apportées aux aéronefs de construction amateur.

L'article 549.23 du Manuel de navigabilité stipule les exigences réglementaires pour les modifications de conception et réparations effectuées sur les aéronefs de construction amateur. Il précise notamment qu‘une inspection par un représentant de Transports Canada est nécessaire à la suite de toute modification de conception ou réparation qui affecte « l'intégrité structurale, la géométrie, les performances [...] et la masse maximale permise au décollageTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien, Manuel de navigabilité, chapitre 549 : Aéronefs de construction amateur, sous-chapitre A : Généralités, article 549.23.. » Ce même article stipule par ailleurs que de telles modifications de conception et de telles réparations « peuvent rendre non valide le certificat de navigabilité spécial d'un aéronef de construction amateurIbid.. »

L’exemption de Transports CanadaTransports Canada, Exemption relative à l'article 549.01 du Règlement de l’aviation canadien et au chapitre 549 du Manuel de navigabilité – Aéronefs de construction amateur (2 avril 2009). relative aux aéronefs de construction amateur contient de l’information sur les modifications et réparations et présente un résumé de la réglementation applicable. L’exemption en question stipule que les « réparations et les modifications […] doivent être conformes à des données techniques jugées acceptables par le ministreIbid., Appendice A : Normes de conception et de construction des aéronefs de construction amateur, partie VII : Maintien de la navigabilité, Notes d’information (ix). », données que les propriétaires peuvent élaborer eux-mêmes à condition qu’elles aient été dûment examinées, analysées ou qu’elles soient en conformité avec des normes ou des pratiques reconnues. « Toute modification pouvant avoir des répercussions sur la résistance structurale, les performances, le fonctionnement du groupe motopropulseur ou les caractéristiques de vol […] doit être signalée au ministre avant tout nouveau vol […]Ibid. Notes d’information (xi). », et le ministre conserve le pouvoir final de décision quant à l’acceptabilité des données.

Certaines des modifications apportées à l’aéronef à l’étude après la délivrance du permis de vol ont probablement eu des répercussions sur la performance de l’aéronef, le fonctionnement du groupe motopropulseur et les caractéristiques de vol. Il n’existe aucun dossier indiquant que ces modifications auraient été inspectées par un représentant de Transports Canada ou signalées au ministre avant le vol.

L’enquête a permis de déterminer qu’en juin 2025, une fois les modifications terminées, l’aéronef a commencé à connaître d’importantes baisses momentanées de pression carburantDans certains cas, la pression carburant a chuté à environ 18 lb/po² avant de revenir au réglage correspondant à la pression de service. Le fabricant recommande de régler la pression de service du circuit de carburant à 35 lb/po².. Ces problèmes ont persisté jusqu’au début de septembre 2025. Plus précisément, la pompe de carburant électrique principale a perdu de la pression à plusieurs reprises, ce qui a nécessité l’activation de la pompe de secours. Aucune défectuosité liée à ces problèmes n’a été consignée dans le carnet de routeLa dernière entrée dans le carnet de route concernait un vol effectué le 1^er août 2025..

Dans les jours précédant l’excursion de chasse, la pression carburant a été ajustée à plusieurs reprises et des points fixes ont été effectuésSelon les données de l’appareil Garmin G3X, dans les jours précédant l’excursion de chasse, plusieurs points fixes ont été effectués sur l’aéronef et la pression carburant avait été réglée à environ 40 lb/po².. Du 17 au 23 septembre 2025, l’aéronef a connu 5 chutes importantes de pression carburant au début des courses au décollage, certaines s’accompagnant d’une baisse notable du régime moteur, mais le pilote a tout de même poursuivi les décollages et les vols. Pendant cette période, la pression carburant a de nouveau été ajustée afin de tenter de résoudre le problème. Le 23 septembre 2025, la pression carburant a été réglée à environ 60 lb/po².

Le jour de l'événement, le pilote effectuait une série de vols pour revenir à CYCW. Pendant le 1^er vol, l’alternateur de l’aéronef a cessé de produire de la puissance. Le pilote a alors changé son itinéraire initial prévoyant une escale de ravitaillement à CYLI et a continué le vol pendant environ 45 minutes jusqu’à l’aérodrome de Vanderhoof (CAU4), où le problème électrique a été réparé. Peu après, le pilote a entamé la course au décollage à partir de CAU4, au cours de laquelle l’aéronef a de nouveau connu d’importantes chutes momentanées de pression carburant et de régime moteurSelon les données de l’appareil Garmin G3X, la pression carburant avait chuté momentanément pour passer de 60 lb/po² à 20 lb/po² environ et le régime moteur était passé environ de 2600 tr/min à 1000 tr/min avant de se rétablir.. La pression carburant s’est rétablie, et le pilote a poursuivi le vol vers CYLI pour le ravitaillement en carburant. 

Après l’atterrissage de l’aéronef à CYLI, le disjoncteur de 10 A de la pompe de carburant électrique de secours s’est déclenché alors que l’aéronef circulait au sol vers la zone de ravitaillement en carburant, et la pression carburant a chuté et est devenue très faible avant que le moteur ne soit coupé. Pendant l’escale, le pilote a réglé la pression carburant de l’aéronef à environ 52 lb/po². Après le ravitaillement en carburant, un gargouillement provenant de l’aéronef s’est fait entendre.

En juin 2025, l’aéronef a commencé à être utilisé avec un système électronique d’injection de carburant et d’allumage Fly EFII System32, conçu pour les aéronefs sans certificat de type. Ce système comprenait deux unités de commande électroniques (ECU), un contrôleur de poste de pilotage, divers capteurs, deux pompes à carburant électriques et un régulateur. Le système permettait aussi l’utilisation d’un collecteur de carburant conçu et fourni par le client. Les deux ECU et les deux pompes à carburant assurent une redondance en cas de défaillance pendant le volLa pompe de carburant n^o 1 est considérée comme la pompe principale, tandis que la pompe de carburant n^o 2 sert de pompe de secours en cas de défaillance de la pompe n^o 1.. Le système Fly EFII System32 avait été intégré à l’écran de vol Garmin G3X de l’aéronef à l’étude et fournissait divers paramètres moteurs à l’écran. Le système n'est pas doté d'une pompe carburant mécanique.

La pression carburant doit être réglée à une pression statique de 35 lb/po² lorsque le moteur est à l’arrêt et qu’une pompe fonctionne. Si la pression de la pompe de carburant principale chute pour passer en dessous d’une valeur préétablie, le circuit de la pompe de carburant de secours automatique détecte cette chute et met en route la pompe de carburant de secoursLe fabricant recommande que le point de déclenchement de la pompe de carburant de secours soit réglé à 10 lb/po² en dessous de la pression statique du système. Par exemple, si la pression statique est réglée à 35 lb/po², le point de déclenchement doit être réglé à 25 lb/po², car il s’agit d’un point raisonnable pour indiquer que la pompe de carburant n^o 1 connaît un problème de pression.. Un contrôleur de poste de pilotage fournit des renseignements sur le système et indique quand la pompe de carburant de secours se met en route.

Le système EFII System32 renvoie le carburant inutilisé du moteur dans les réservoirs de carburant ou dans le collecteur optionnel par un régulateur de pression. Les réservoirs de carburant et le collecteur doivent être équipés d’une prise d’airTransports Canada, Circulaire d’information (CI) 549-001 : Systèmes de carburant des aéronefs de construction amateur, édition 01 (10 octobre 2023), section 4.1 : Réservoirs de carburant.. Selon le fabricant, si l’aéronef est équipé d’un collecteur, celui-ci doit avoir une capacité minimale de 5 gallons américains afin que la chaleur absorbée par le carburant pendant qu’il circule dans le compartiment moteur puisse se dissiper dans le carburant plus froid du collecteur. Des collecteurs plus petits augmentent le risque de surchauffe du carburant, ce qui peut entraîner un bouchon de vapeur. Le fabricant fait remarquer qu’en raison de la chute de pression qui se produit dans le régulateur de pression carburant, des bulles de vapeur se forment dans la conduite de retour du collecteur. Ainsi, une ventilation insuffisante du collecteur peut piéger l’air dans le réservoir et empêcher ce dernier de se remplir complètement de carburantFly EFII    , EFII System32 Installation Instructions For Lycoming 4 and 6 cylinder engines, révision 6/19, Fuel System, p. 5.. 

L’aéronef à l’étude était muni d'un collecteur d’une capacité d'environ 3 gallons américains. L’aéronef était également muni d’une vanne d’arrêt installée sur la conduite de mise à l’air libre du collecteur. Cette vanne ne figurait pas sur les dessins de conception du fabricant et n’était pas visible par le pilote. La vanne a été retrouvée en position fermée après l'accident. 

L’examen sur place de l’épave a révélé que le disjoncteur de la pompe de carburant de secours s’était déclenché et que le disjoncteur de la pompe de carburant principale était enclenché. Le sélecteur de mode pour la pompe de carburant était retrouvé en position 1 / Auto. Les enquêteurs ont récupéré une pompe de carburant de rechange et plusieurs outils à main de l’aéronef. 

L’enquête a permis de déterminer que la pompe de carburant principale avait perdu de la pression, ce qui avait déclenché la pompe de secours lors de nombreux décollages avant le vol à l’étude. L’aéronef avait effectué les vols prévus après chacun de ces décollages en utilisant uniquement la pompe de carburant de secours. De toute apparence, la pompe de secours a également été déclenchée pendant le vol à l’étude. Une mise à l’air libre insuffisante et un collecteur de mauvaise taille ont probablement entraîné l’aspiration d’air par les pompes de carburant, ce qui aurait fini par causer un bouchon de vapeur et provoquer alors des pertes de pression. Cette hypothèse est corroborée par le bruit de gargouillement entendu après le ravitaillement, qui indique que de l’air emprisonné dans le collecteur s’échappait probablement par les conduites de carburant de réservoir d’aile puisque l’évent du collecteur était fermé par une vanne.

Les pompes de carburant ont été envoyées au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) pour examen. Des essais ont révélé que la pompe de secours consommait près de 10 A lorsque la pression du système était réglée à 50 lb/po², ce qui est nettement supérieur à la consommation de courant d’une pompe fonctionnant normalement. Il est probable que le fonctionnement continu de la pompe de secours, alors qu’elle aspirait une combinaison d’air et de carburant chauffé, a provoqué des dommages internes causant cette consommation excessive de courant. Il est probable que cette situation a provoqué le déclenchement du disjoncteur de la pompe de secours pendant le vol à l’étude, entraînant ainsi une panne d’alimentation en carburant puis la perte de puissance du moteur.

L’aéronef à l’étude n'avait pas de manuel de vol, et la réglementation n’en exigeait pas. Par conséquent, le pilote ne disposait d’aucune procédure d’urgence à suivre en cas de perte de puissance du moteur. 

Le Manuel de pilotage de Transports Canada indique que de nombreux accidents mortels se sont produits quand un demi-tour a été tenté pour retourner à l’aérodrome à la suite une panne moteur après le décollage. Le manuel stipule ce qui suit : 

Un demi-tour vers la piste ou l’aérodrome peut être couronné de succès dans certaines conditions. L’expérience et la prise en considération réfléchie des facteurs suivants sont essentielles pour réussir alors un demi-tour :

1. l’altitude ;
2. la finesse du vol plané de l’aéronef ;
3. la longueur de la piste ;
4. la force du vent ou la vitesse sol ;
5. l’expérience du pilote ;
6. l’expérience du pilote sur le type d’avion dont il s’agitTransports Canada, TP 1102F, Manuel de pilotage, 4^e édition (révisé en août 2004), Exercice 22 : Atterrissage forcé, p. 150..

Des organismes internationaux, dont la Federal Aviation Administration (FAA) des États-UnisFederal Aviation Administration, FAASTeam (FAA Safety Team), FAA-P-8470-44, Impossible Turn (2017). et l’Australian Transport Safety Bureau (ATSB)Australian Transport Safety Bureau, ATSB Transport Safety Report AR-2010-055, Avoidable Accidents No. 3 : Managing partial power loss after takeoff in single-engine aircraft (2013)., fournissent également des orientations similaires sur les procédures à suivre en cas de panne moteur après le décollage.

Selon les données du BST, depuis 2012, 34 accidents se sont produits au Canada quand un demi-tour vers la piste a été tenté à la suite d’une perte de puissance au décollage. Ces accidents ont entraîné la destruction de 13 aéronefs et des blessures graves ou mortelles à 12 personnes.

Les conditions météorologiques n’ont pas été considérées comme un facteur dans l’événement à l’étude. 

Le BST a produit les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :

• LP085/2025 – NVM Data Recovery – Display and Fuel System [Récupération des données de la mémoire non volatile – Affichage et circuit de carburant]
• LP014/2026 – Fuel System Review [Examen du circuit de carburant]

Il est rappelé aux propriétaires d’aéronefs de construction amateur que certaines modifications de conception peuvent nécessiter une inspection par un représentant de Transports Canada et peuvent rendre l’autorité de vol de l’aéronef non valide. Qui plus est, le fait de modifier un aéronef sans suivre de données acceptables peut compromettre la sécurité de l’aéronef.

Il est rappelé aux pilotes qu’il est dangereux d’utiliser un aéronef présentant des défauts nuisant à sa navigabilité et qu’il peut en résulter des blessures graves ou mortelles ainsi que des dommages à l’aéronef et aux biens.

Les pilotes sont également avertis des risques associés à l’exécution d’un demi-tour vers l’aérodrome de départ à la suite d’une panne moteur au décollage. Lorsque l’aéronef se trouve à basse altitude, atterrir dans un champ ou une autre zone située droit devant est habituellement plus sûr que de forcer un demi-tour vers la piste.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 27 mai 2026. Le rapport a été officiellement publié le 7 juillet 2026.