Recommandation sur la sécurité du transport aérien A99-01
Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A99-01
Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord : Durée de la parole dans le poste de pilotage
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Introduction
Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.
Une des lacunes constatées lors de l'enquête a été la capacité d'enregistrement limitée de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR). Le CVR n'a pu qu'enregistré pendant 30 minutes; il n'a donc pas enregistré le moment où l'incendie s'est déclaré.
Le 9 mars 1999, le Bureau a publié des recommandations provisoires sur la sécurité aérienne dans le cadre de son enquête (A98H0003) sur cet événement.
Recommandation A99-01 (le 9 mars 1999)
L'absence d'enregistrement phonique ou sonore peut gêner les enquêtes de sécurité et retarder ou empêcher la découverte de lacunes de sécurité. Comme il s'avère nécessaire de disposer de plus longues périodes d'enregistrement sonore pour connaître les événements à l'origine des accidents d'aviation et puisqu'il y a sur le marché des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures, le Bureau croit que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les organismes de réglementation partout dans le monde. Le Bureau reconnaît, toutefois, qu'il serait raisonnable d'accorder plusieurs années aux constructeurs et aux exploitants pour la mise en œuvre de ce changement. En conséquence, le Bureau a recommandé, pour les aéronefs de construction récente, que :
dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.
Recommandation A99-01 du BST
Réponse de Transports Canada (le 7 juin 1999)
Dans la réponse qu'il a fait parvenir au BST le 7 juin 1999, Transports Canada indique qu'il appuie tout à fait cette recommandation et note sa similitude à une modification de l'annexe 6 de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) qu'a proposée le Groupe d'experts des enregistreurs de bord de l'OACI à la Commission de navigation aérienne. Transports Canada a indiqué qu'un Avis de proposition de modification (APM) visant cette recommandation sera soumis au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne.
Évaluation du Bureau (le 17 mars 2000)
Transports Canada entend amorcer son processus visant la promulgation de dispositions réglementaires visant la recommandation du Bureau. Une fois ces dispositions réglementaires entièrement en vigueur, elles permettront de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité sur laquelle se fonde la recommandation du BST.
C'est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Suivi exercé par le BST (le 17 mars 2000)
Le personnel du BST surveillera les activités de Transports Canada en ce qui touche les risques décrits dans la recommandation A99-01.
Le présent dossier est classé actif.
Réponse de Transports Canada (le 4 mars 2004)
Transports Canada laisse savoir que, grâce à l'APM, la section 625.33, II - Enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (CVR), (3), du Règlement de l'aviation civile a été modifiée de façon à ce qu'un CVR installé à bord d'un aéronef construit après le 31 décembre 2002 doit enregistrer au moins les deux dernières heures d'exploitation de l'aéronef.
Réévaluation du Bureau (le 9 juin 2004)
La modification à la réglementation réduira considérablement ou éliminera la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A99-01.
En conséquence, le Bureau estime qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.
Suivi exercé par le BST
Aucune autre mesure n'est requise.
Le présent dossier est classé fermé.