Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R17W0267

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 10 juin 2020.

Table des matières

Mort accidentelle d’une employée

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada Système de télécommande de locomotive
Train facultatif de manœuvre Y1XS-01
Melville (Saskatchewan)

Voir le rapport final

L'événement

Le , vers 18 h, heure normale du Centre, alors que la nuit était tombée, une contremaître et un aide de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le Canadien National, ou CN) effectuaient des opérations d’aiguillage à la gare de triage Melville du CN à Melville (Saskatchewan). La contremaître conduisait le train facultatif de manœuvre Y1XS-01 au moyen d’un système de télécommande de locomotive lorsqu’elle a été coincée entre le train de manœuvre et le wagon de tête d’un mouvement non contrôlé pendant qu’elle serrait un frein à main. La contremaître a été mortellement blessée. Il n’y a eu aucun déraillement, et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.

Le mouvement était constitué de 3 wagons-trémies découverts chargés de ballast. La contremaître avait lancé ces wagons sur une pente ascendante vers une voie de raccordement, mais à une vitesse trop lente pour que les wagons arrivent à destination. Les wagons ont perdu leur élan et ont commencé à redescendre la pente de manière incontrôlée. La contremaître a couru vers le wagon de tête, y est montée et a appliqué un frein à main, mais l’efficacité du frein à main était compromise. Par conséquent, le mouvement incontrôlé n’a pas été immobilisé ou ralenti, ce qui a laissé peu de possibilités et de temps à la contremaître pour se mettre à l’abri.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-06-10

Nouvelle recommandation du BST visant à réduire la fréquence des mouvements non contrôlés dans les gares de triage
Lire le communiqué de presse

Document d'information

Avis aux médias


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Glen Pilon

Glen Pilon s’est joint au BST en 2008 à titre d'enquêteur/coordinateur technique à l'Administration centrale du BST à Gatineau, au Québec. Au cours de sa carrière au BST, il a agi à titre d'enquêteur désigné dans le cadre de 4 enquêtes ferroviaires et à titre d'expert en opérations ferroviaires dans le cadre de nombreuses autres. Avant de se joindre au BST, M. Pilon a travaillé au Chemin de fer Ottawa Valley Railway (OVR) de 1996 à 2008 comme mécanicien de locomotive et gestionnaire de sécurité. Il a aussi travaillé au Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) de 1987 à 1996 comme aiguilleur et chef de train.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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