Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-14

 Recommandation A16-14
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Surveillance de l'aviation commerciale au Canada : politiques, procédures et formation

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l’Est, l’hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l’aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l’aéroport d’Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l’hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l’aéroport d’Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l’aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l’hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d’une zone broussailleuse et marécageuse. L’aéronef a été détruit par la force de l’impact et l’incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l’hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n’a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l’endroit où l’hélicoptère s’était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n’y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d’enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-14 du BST (juin 2016)

L’enquête sur l’accident d’Ornge, comme d’autres auparavant, a fait ressortir la nécessité pour Transports Canada (TC) d’adapter son approche de la surveillance réglementaire en fonction de la compétence de l’exploitant. La documentation fournie aux inspecteurs de TC a considérablement évolué durant la période de l’enquête, et TC continue de donner de la formation nouvelle à ses inspecteurs, comme le décrit la section Mesures de sécurité prises du rapport d’enquête sur l’événement en question.

Cependant, des enquêtes récentes ont mis en évidence le fait que, dans le cas d’exploitants qui ne peuvent ou ne veulent pas corriger les manquements à la sécurité relevés, TC a du mal à adapter son approche pour s’assurer que ces manquements sont bien cernés et qu’ils sont corrigés en temps opportun.

TC préconise une approche à la planification de la surveillance fondée sur les risques qui prévoyait une surveillance plus fréquente de certains exploitants perçus comme étant à risque plus élevé. Toutefois, dans le cas de l’événement A13W0120, cette surveillance était axée sur les processus de sorte que des conditions dangereuses sont passées inaperçues. Dans d’autres événements, des conditions dangereuses ont persisté pendant longtemps parce que TC se fiait trop au processus de plan de mesures correctives (PMC) auquel les exploitants ne pouvaient participer, faute d’outils appropriés.

Par conséquent, pour s’assurer que les entreprises utilisent efficacement leur système de gestion de la sécurité (SGS) et qu’elles continuent de mener leurs activités conformément à la réglementation, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l’objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d’application, correspondent à la capacité de l’exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-06 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2016)

Transports Canada convient qu’il doit constamment améliorer ses politiques et ses procédures de surveillance ainsi que sa formation. De fait, indépendamment de cet accident ou de cette recommandation, TC s’est engagé dans son Plan national de surveillance de 2016-2017 à procéder à une évaluation de son programme de surveillance.

Compte tenu de cet engagement, en juillet 2016, TC a lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile. L’objet de ce projet est d’analyser les chances d’amélioration qui se dégagent de la rétroaction des inspecteurs, d’analyser les leçons apprises et de tirer profit des renseignements commerciaux pour actualiser le programme de surveillance. Ce projet vise à assurer que le programme de surveillance vérifie avec efficacité le respect de la réglementation à intervalles appropriés et qu’il permet de prendre des mesures d’application de la loi, le cas échéant. Ce projet devrait être terminé en décembre 2017, mais le Ministère n’hésitera pas à adopter des améliorations plus tôt, s’il l’estime justifié.

La recommandation A16-14 du Bureau contribuera à ces travaux d’évaluation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (décembre 2016)

TC a répondu qu’il avait lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile qui devrait être terminé en décembre 2017. Le Bureau trouve encourageant que TC se soit engagé à évaluer son programme de surveillance et à saisir l’occasion d’apporter d’autres améliorations afin de veiller à l’efficacité de son programme de surveillance.

Lors d’une récente présentation au Bureau, TC a fait une mise à jour détaillée des diverses initiatives d’amélioration du programme mises en œuvre depuis 2015-2016. Le Bureau se réjouit des mesures concrètes que TC a prises, notamment : la création d’un Bureau national de surveillance, la mise sur pied d’un Comité consultatif sur la surveillance, la création d’une équipe chargée de l’élaboration de politiques et de procédures de surveillance, du renforcement de la planification de la surveillance, de la prise de décision fondée sur les risques, la prise de mesures d’application de la loi en temps opportun, et la prise de mesures temporaires qui permettront d’augmenter le nombre d’inspections dans les domaines à risque plus élevé pendant que se poursuit l’évaluation et la mise à jour du programme.

Le Bureau reconnaît également les efforts déployés par TC en vue d’atteindre un juste équilibre entre les activités de surveillance planifiées et les activités menées par suite d’événements ainsi que le recours aux divers outils de surveillance disponibles. Bien que TC ait apporté de nombreuses améliorations, il est encore trop tôt pour évaluer si ces mesures règleront adéquatement la lacune de sécurité à l’origine de la recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (juin 2018)

TC est d’accord avec cette recommandation.

En juillet 2016, TC a lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile. Le but était d’analyser les chances d’amélioration qui se dégagent des communications des résultats des inspecteurs et des leçons apprises pour actualiser le programme de surveillance. 

Les objectifs sont :

  • d’assurer que le programme de surveillance vérifie dans la pratique le respect des exigences sur les systèmes de gestion de la sécurité;  
  • de confirmer que les vérifications sont faites à intervalles appropriés; 
  • de vérifier que des mesures d’application de la loi sont prises lorsque nécessaire. 

Depuis le lancement du projet, TC a tenu la présidente et les membres du BST informés de ses progrès.
Tandis que l’évaluation du programme de surveillance se poursuit, TC a déjà pris des mesures. Il a :

  • Mis en place d’outils allégés et plus efficients pour vérifier de fait la conformité et le risque et d’en arriver à un meilleur équilibre entre la surveillance des systèmes et des processus (p. ex. inspection sans préavis sur l’aire de trafic des aéroports afin de déterminer les méthodes employées par un exploitant aérien pour se conformer aux exigences de la réglementation [certification des équipages de conduite, exigences sur les instruments et l’équipement, procédure de masse et centrage et de régulation des vols, évaluation globale des opérations]. Les inspections sur l’aire de trafic peuvent être réalisées au point de départ, en route ou à destination.) 
  • Ajouté aux outils d’inspection des vérifications du système de gestion de la sécurité (autres que les évaluations), ce qui permettra de contrôler plus régulièrement les SGS des entreprises pour s’assurer qu’ils fonctionnent.
  • Fait une utilisation poussée des données, en examinant les niveaux de rendement et les méthodes d’échantillonnage, pour fixer les intervalles de surveillance.

Le plan de surveillance de TC pour 2018-2019 porte sur les exploitants privés (604), les opérations de travail aérien (702), les héliports (305), les unités de formation au pilotage et la communauté d’aviation générale, en plus de secteurs à plus fort impact, comme les entreprises de transport aérien (705), les services aériens de navette (704) et leurs organismes de maintenance agréés.

En avril 2018, TC a également mis en place de nouveaux guides destinés aux inspecteurs pour les tâches faisant suite à la surveillance, y compris la documentation des constatations et les procédures d’application de la réglementation. Le but de ces mises à jour est de renforcer l’approche de TC en matière de documentation des non-conformités relevées et d’expliciter les problèmes qui ressortent des inspections. Ceci aidera les entreprises (à qui les constatations sont communiquées) à créer et appliquer des plans de mesures correctives plus efficaces. Ces nouveaux guides permettront de réagir plus rapidement et plus efficacement aux pratiques d’exploitation non sécuritaires. Si les titulaires de certificats ne mettent pas au point de plans de mesures correctives, TC va suspendre les documents d’aviation canadiens pertinents.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2018)

Dans sa réponse, Transports Canada mentionne que son projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile est en cours. Tandis que l’évaluation du programme de surveillance se poursuit, TC a : mis en place des outils allégés et plus efficients afin de vérifier de fait la conformité et le risque; ajouté des vérifications du système de gestion de la sécurité (SGS); fait une utilisation poussée des données pour fixer les intervalles de surveillance appropriés; mis en place de nouveaux guides destinés aux inspecteurs pour les tâches faisant suite à la surveillance.

Bien que le Bureau voie ces efforts d’un bon œil, il note que la réponse de TC ne mentionne pas les opérations de taxi aérien (703) dans son plan de surveillance pour 2018-2019 et ne décrit pas clairement les améliorations qu’il entend apporter, le cas échéant, à ses politiques et ses procédures de surveillance et à la formation des inspecteurs. Les mesures prises par TC jusqu’à maintenant pourraient réduire le risque pour les voyageurs, mais ce risque ne sera pas considérablement réduit ou éliminé tant que ses politiques et ses procédures de surveillance et sa formation n’auront pas été améliorées.

Par conséquent, la réponse à la recommandation A16-14 est jugée en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (octobre 2019)

Depuis 2016, TC a apporté un certain nombre de changements au programme de surveillance pour améliorer la surveillance de l’industrie aéronautique. Parmi les autres mesures, TC a aussi mis en place des directives, des outils et de la formation pour améliorer la qualité des constatations, orienter la prise de décisions et améliorer la méthode de planification fondée sur les risques pour assurer une surveillance efficace.

Il est essentiel de produire des résultats clairs, détaillés et exacts pour appuyer au besoin les mesures d’application de la loi. Les constatations sont des outils de communication essentiels qui permettent aux entreprises de comprendre les non-conformités relevées et d’y remédier. Par ailleurs, des constatations solides et bien étayées sont le fondement sur lequel toutes les autres mesures d’application de la loi doivent reposer dans le cas où un exploitant s’avère incapable ou refuse de corriger les problèmes décelés.

L’IP SUR-029 a été élaborée de manière à fournir aux inspecteurs des outils et directives leur permettant de :

  • déterminer avec certitude la présence d’une non-conformité;
  • déterminer les éléments de preuve requis pour appuyer le constat de non-conformité;
  • décrire clairement la nature de la non-conformité;
  • déterminer si la constatation porte sur le système ou le processus.

Tous ces éléments doivent être en place pour qu’une mesure d’application de la loi efficace soit prise. En plus de la publication IP SUR-029, une formation de mise à jour sur la surveillance a été élaborée et offerte tout au long de 2018, et comprenait notamment des instructions liées à la publication IP SUR-029.

Par ailleurs, le Conseil consultatif de la surveillance (CCS) a été créé pour que le processus décisionnel soit efficace lorsqu’il s’agit de dossiers de surveillance complexesNote de bas de page 1. L’établissement du CCS avait pour but de réunir les décideurs et les experts en la matière pour examiner les préoccupations et déterminer les mesures à prendre pour ce type de dossiers.

Le CCS présente de nombreux avantages, notamment les suivants :

  • contourner les processus hiérarchiques pour permettre la prise de mesures rapide;
  • appuyer la prise de décisions uniformes à l’échelle nationale;
  • faciliter l’échange de renseignements entre les groupes opérationnels.

L’exercice 2020-2021 correspond à la troisième année de transition au cours de laquelle TC apporte des améliorations à son programme de surveillance. La méthode de planification repose sur les concepts fondamentaux suivants : bénéficier d’une marge de manœuvre opérationnelle, utiliser la collecte de renseignements locale, tirer parti du jugement professionnel des inspecteurs et prendre des décisions fondées sur les risques et les données.

L’IP SUR-028Note de bas de page 2 a été mis à jour en octobre 2018 pour l’exercice 2019-2020 et est en cours de modification en vue de la planification de 2020-2021. Le document présente les améliorations au processus de planification fondée sur les risques qui ont été apportées dans l’optique d’une amélioration continue.

Les modifications à la méthode de planification de la surveillance pour 2020-2021 comprennent les suivantesNote de bas de page 3 :

  1. l’instauration d’un « plan national de surveillance conceptuel » élaboré par l’administration centrale, et peaufiné par les régions en fonction de la collecte de renseignements locale;
  2. un outil d’analyse de données amélioré aidant à la planification des activités de surveillance; cet outil utilise les données fournies par le Système d’information national des compagnies aériennes (SINCA), le Système de compte rendu quotidien des événements de l’Aviation civile (SCRQEAC), ainsi que les données qualitatives fournies par les régions pour répartir les entreprises en groupes de pairs en fonction de leur niveau de risques;
  3. l’instauration d’un outil d’évaluation qualitative pour valider la répartition des entreprises au moyen de l’analyse quantitative provenant des perspectives de l’inspecteur principal.
  4. l’utilisation continue des inspections de processus comme principal outil de surveillance pour les activités de surveillance planifiées; la surveillance des systèmes sera effectuée de façon réactive, au besoin.

Le plan de surveillance de TC pour l’exercice 2019-2020 porte sur les secteurs suivants : les entreprises de transport aérien (705), les services aériens de navette (704) et leurs organismes de maintenance agréés, ainsi que les exploitants privés (604), les opérations de travail aérien (702), les taxis aériens (703), les héliports (305), les unités de formation au pilotage et la communauté d’aviation générale.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (mars 2020)

Le BST est encouragé par les efforts que TC déploie pour améliorer la surveillance de l’industrie aéronautique. Plus particulièrement, TC a indiqué dans sa réponse avoir mis en place des directives, des outils et de la formation pour améliorer :

  • la qualité des constatations dégagées au cours des activités de surveillance;
  • les décisions prises en ce qui concerne la surveillance de l’aviation commerciale; et
  • la méthode de planification fondée sur les risques.

Les directives et outils nécessaires se trouvent dans les documents suivants :

  • Instruction visant le personnel (IP) SUR-027 — Conseil consultatif de la surveillance (CCS), publiée en octobre 2017;
  • IP SUR-029 — Consignation des constatations de cas de non-conformité décelés au cours d’activités de surveillance, publiée en avril 2018;
  • IP SUR-001 — Procédures de surveillance, mise à jour en janvier 2019;
  • IP SUR-028 — Instructions pour la planification de la surveillance — Exercice 2019-2020, mise à jour en janvier 2019.

Le fait que TC mise sur l’amélioration de la qualité des constatations facilitera la réalisation des activités de surveillance et la prise de décisions après la surveillance; des décisions qui pourraient comprendre des mesures d’application de la loi, au niveau régional ou national. La réponse de TC a également mis en lumière les avantages de recourir au CCS puisque celui-ci peut contribuer au processus de prise de décisions après la surveillance.

TC a fourni un aperçu général des améliorations qu’il a apportées récemment à sa méthodologie de planification de la surveillance. Plus précisément, TC fait référence à la marge de manœuvre opérationnelle, à la collecte de renseignements locale et à l’utilisation du jugement professionnel de l’inspecteur, lesquels seront utilisés de concert avec l’outil d’analyse de données amélioré et un outil d’évaluation qualitative. Puisque ces changements sont tout récents, il n’est pas possible d’évaluer pleinement les répercussions qu’ils pourraient avoir sur le programme de surveillance de TC.

En outre, TC s’appuie maintenant sur des inspections de processus comme principal outil de surveillance pour les activités de surveillance planifiées. En revanche, la surveillance des systèmes est effectuée de façon réactive, quand cela est justifié. Il y a des avantages au fait de miser davantage sur la conformité réglementaire, laquelle peut être plus facilement évaluée par des inspections de processus. Toutefois, la simple évaluation de la conformité réglementaire d’une partie d’une organisation ne garantit pas que les exploitants d’aviation commerciale sont en mesure de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants sont en mesure de gérer efficacement les risques liés à la sécurité, qu’ils disposent ou non d’un système de gestion de la sécurité. Par conséquent, en s’appuyant davantage sur l’inspection des processus, TC accorde une importance moins grande à la surveillance, et cet aspect devra être évalué au fil du temps.

Les mesures que TC prendra et celles qu’il a prises jusqu’à maintenant vont probablement réduire les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A16-14. Toutefois, à la lumière de l’information fournie par TC, il n’est pas possible de juger pour le moment si ces mesures permettront de réduire cette lacune de manière considérable ou de l’éliminer. Une conclusion ne pourra être dégagée que lorsque les changements apportés par TC auront été pleinement mis en œuvre.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera à surveiller les progrès réalisés par TC en ce qui concerne la mise en œuvre des mesures pour réduire les risques associés à la lacune de sécurité dont il est question dans la recommandation A16-14, et il réévaluera cette lacune chaque année ou au besoin.

Le présent dossier est actif.

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