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Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-14

 Recommandation A16-14
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Surveillance de l'aviation commerciale au Canada : politiques, procédures et formation

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l’Est, l’hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l’aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l’aéroport d’Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l’hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l’aéroport d’Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l’aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l’hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d’une zone broussailleuse et marécageuse. L’aéronef a été détruit par la force de l’impact et l’incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l’hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n’a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l’endroit où l’hélicoptère s’était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n’y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d’enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-14 du BST (juin 2016)

L’enquête sur l’accident d’Ornge, comme d’autres auparavant, a fait ressortir la nécessité pour Transports Canada (TC) d’adapter son approche de la surveillance réglementaire en fonction de la compétence de l’exploitant. La documentation fournie aux inspecteurs de TC a considérablement évolué durant la période de l’enquête, et TC continue de donner de la formation nouvelle à ses inspecteurs, comme le décrit la section Mesures de sécurité prises du rapport d’enquête sur l’événement en question.

Cependant, des enquêtes récentes ont mis en évidence le fait que, dans le cas d’exploitants qui ne peuvent ou ne veulent pas corriger les manquements à la sécurité relevés, TC a du mal à adapter son approche pour s’assurer que ces manquements sont bien cernés et qu’ils sont corrigés en temps opportun.

TC préconise une approche à la planification de la surveillance fondée sur les risques qui prévoyait une surveillance plus fréquente de certains exploitants perçus comme étant à risque plus élevé. Toutefois, dans le cas de l’événement A13W0120, cette surveillance était axée sur les processus de sorte que des conditions dangereuses sont passées inaperçues. Dans d’autres événements, des conditions dangereuses ont persisté pendant longtemps parce que TC se fiait trop au processus de plan de mesures correctives (PMC) auquel les exploitants ne pouvaient participer, faute d’outils appropriés.

Par conséquent, pour s’assurer que les entreprises utilisent efficacement leur système de gestion de la sécurité (SGS) et qu’elles continuent de mener leurs activités conformément à la réglementation, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l’objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d’application, correspondent à la capacité de l’exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-06 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2016)

Transports Canada convient qu’il doit constamment améliorer ses politiques et ses procédures de surveillance ainsi que sa formation. De fait, indépendamment de cet accident ou de cette recommandation, TC s’est engagé dans son Plan national de surveillance de 2016-2017 à procéder à une évaluation de son programme de surveillance.

Compte tenu de cet engagement, en juillet 2016, TC a lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile. L’objet de ce projet est d’analyser les chances d’amélioration qui se dégagent de la rétroaction des inspecteurs, d’analyser les leçons apprises et de tirer profit des renseignements commerciaux pour actualiser le programme de surveillance. Ce projet vise à assurer que le programme de surveillance vérifie avec efficacité le respect de la réglementation à intervalles appropriés et qu’il permet de prendre des mesures d’application de la loi, le cas échéant. Ce projet devrait être terminé en décembre 2017, mais le Ministère n’hésitera pas à adopter des améliorations plus tôt, s’il l’estime justifié.

La recommandation A16-14 du Bureau contribuera à ces travaux d’évaluation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (décembre 2016)

TC a répondu qu’il avait lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile qui devrait être terminé en décembre 2017. Le Bureau trouve encourageant que TC se soit engagé à évaluer son programme de surveillance et à saisir l’occasion d’apporter d’autres améliorations afin de veiller à l’efficacité de son programme de surveillance.

Lors d’une récente présentation au Bureau, TC a fait une mise à jour détaillée des diverses initiatives d’amélioration du programme mises en œuvre depuis 2015-2016. Le Bureau se réjouit des mesures concrètes que TC a prises, notamment : la création d’un Bureau national de surveillance, la mise sur pied d’un Comité consultatif sur la surveillance, la création d’une équipe chargée de l’élaboration de politiques et de procédures de surveillance, du renforcement de la planification de la surveillance, de la prise de décision fondée sur les risques, la prise de mesures d’application de la loi en temps opportun, et la prise de mesures temporaires qui permettront d’augmenter le nombre d’inspections dans les domaines à risque plus élevé pendant que se poursuit l’évaluation et la mise à jour du programme.

Le Bureau reconnaît également les efforts déployés par TC en vue d’atteindre un juste équilibre entre les activités de surveillance planifiées et les activités menées par suite d’événements ainsi que le recours aux divers outils de surveillance disponibles. Bien que TC ait apporté de nombreuses améliorations, il est encore trop tôt pour évaluer si ces mesures règleront adéquatement la lacune de sécurité à l’origine de la recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (juin 2018)

TC est d’accord avec cette recommandation.

En juillet 2016, TC a lancé un projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile. Le but était d’analyser les chances d’amélioration qui se dégagent des communications des résultats des inspecteurs et des leçons apprises pour actualiser le programme de surveillance. 

Les objectifs sont :

Depuis le lancement du projet, TC a tenu la présidente et les membres du BST informés de ses progrès.
Tandis que l’évaluation du programme de surveillance se poursuit, TC a déjà pris des mesures. Il a :

Le plan de surveillance de TC pour 2018-2019 porte sur les exploitants privés (604), les opérations de travail aérien (702), les héliports (305), les unités de formation au pilotage et la communauté d’aviation générale, en plus de secteurs à plus fort impact, comme les entreprises de transport aérien (705), les services aériens de navette (704) et leurs organismes de maintenance agréés.

En avril 2018, TC a également mis en place de nouveaux guides destinés aux inspecteurs pour les tâches faisant suite à la surveillance, y compris la documentation des constatations et les procédures d’application de la réglementation. Le but de ces mises à jour est de renforcer l’approche de TC en matière de documentation des non-conformités relevées et d’expliciter les problèmes qui ressortent des inspections. Ceci aidera les entreprises (à qui les constatations sont communiquées) à créer et appliquer des plans de mesures correctives plus efficaces. Ces nouveaux guides permettront de réagir plus rapidement et plus efficacement aux pratiques d’exploitation non sécuritaires. Si les titulaires de certificats ne mettent pas au point de plans de mesures correctives, TC va suspendre les documents d’aviation canadiens pertinents.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2018)

Dans sa réponse, Transports Canada mentionne que son projet de mise à jour et d’évaluation du Programme de surveillance de l’aviation civile est en cours. Tandis que l’évaluation du programme de surveillance se poursuit, TC a : mis en place des outils allégés et plus efficients afin de vérifier de fait la conformité et le risque; ajouté des vérifications du système de gestion de la sécurité (SGS); fait une utilisation poussée des données pour fixer les intervalles de surveillance appropriés; mis en place de nouveaux guides destinés aux inspecteurs pour les tâches faisant suite à la surveillance.

Bien que le Bureau voie ces efforts d’un bon œil, il note que la réponse de TC ne mentionne pas les opérations de taxi aérien (703) dans son plan de surveillance pour 2018-2019 et ne décrit pas clairement les améliorations qu’il entend apporter, le cas échéant, à ses politiques et ses procédures de surveillance et à la formation des inspecteurs. Les mesures prises par TC jusqu’à maintenant pourraient réduire le risque pour les voyageurs, mais ce risque ne sera pas considérablement réduit ou éliminé tant que ses politiques et ses procédures de surveillance et sa formation n’auront pas été améliorées.

Par conséquent, la réponse à la recommandation A16-14 est jugée en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (octobre 2019)

Depuis 2016, TC a apporté un certain nombre de changements au programme de surveillance pour améliorer la surveillance de l’industrie aéronautique. Parmi les autres mesures, TC a aussi mis en place des directives, des outils et de la formation pour améliorer la qualité des constatations, orienter la prise de décisions et améliorer la méthode de planification fondée sur les risques pour assurer une surveillance efficace.

Il est essentiel de produire des résultats clairs, détaillés et exacts pour appuyer au besoin les mesures d’application de la loi. Les constatations sont des outils de communication essentiels qui permettent aux entreprises de comprendre les non-conformités relevées et d’y remédier. Par ailleurs, des constatations solides et bien étayées sont le fondement sur lequel toutes les autres mesures d’application de la loi doivent reposer dans le cas où un exploitant s’avère incapable ou refuse de corriger les problèmes décelés.

L’IP SUR-029 a été élaborée de manière à fournir aux inspecteurs des outils et directives leur permettant de :

Tous ces éléments doivent être en place pour qu’une mesure d’application de la loi efficace soit prise. En plus de la publication IP SUR-029, une formation de mise à jour sur la surveillance a été élaborée et offerte tout au long de 2018, et comprenait notamment des instructions liées à la publication IP SUR-029.

Par ailleurs, le Conseil consultatif de la surveillance (CCS) a été créé pour que le processus décisionnel soit efficace lorsqu’il s’agit de dossiers de surveillance complexesNote de bas de page 1. L’établissement du CCS avait pour but de réunir les décideurs et les experts en la matière pour examiner les préoccupations et déterminer les mesures à prendre pour ce type de dossiers.

Le CCS présente de nombreux avantages, notamment les suivants :

L’exercice 2020-2021 correspond à la troisième année de transition au cours de laquelle TC apporte des améliorations à son programme de surveillance. La méthode de planification repose sur les concepts fondamentaux suivants : bénéficier d’une marge de manœuvre opérationnelle, utiliser la collecte de renseignements locale, tirer parti du jugement professionnel des inspecteurs et prendre des décisions fondées sur les risques et les données.

L’IP SUR-028Note de bas de page 2 a été mis à jour en octobre 2018 pour l’exercice 2019-2020 et est en cours de modification en vue de la planification de 2020-2021. Le document présente les améliorations au processus de planification fondée sur les risques qui ont été apportées dans l’optique d’une amélioration continue.

Les modifications à la méthode de planification de la surveillance pour 2020-2021 comprennent les suivantesNote de bas de page 3 :

  1. l’instauration d’un « plan national de surveillance conceptuel » élaboré par l’administration centrale, et peaufiné par les régions en fonction de la collecte de renseignements locale;
  2. un outil d’analyse de données amélioré aidant à la planification des activités de surveillance; cet outil utilise les données fournies par le Système d’information national des compagnies aériennes (SINCA), le Système de compte rendu quotidien des événements de l’Aviation civile (SCRQEAC), ainsi que les données qualitatives fournies par les régions pour répartir les entreprises en groupes de pairs en fonction de leur niveau de risques;
  3. l’instauration d’un outil d’évaluation qualitative pour valider la répartition des entreprises au moyen de l’analyse quantitative provenant des perspectives de l’inspecteur principal.
  4. l’utilisation continue des inspections de processus comme principal outil de surveillance pour les activités de surveillance planifiées; la surveillance des systèmes sera effectuée de façon réactive, au besoin.

Le plan de surveillance de TC pour l’exercice 2019-2020 porte sur les secteurs suivants : les entreprises de transport aérien (705), les services aériens de navette (704) et leurs organismes de maintenance agréés, ainsi que les exploitants privés (604), les opérations de travail aérien (702), les taxis aériens (703), les héliports (305), les unités de formation au pilotage et la communauté d’aviation générale.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (mars 2020)

Le BST est encouragé par les efforts que TC déploie pour améliorer la surveillance de l’industrie aéronautique. Plus particulièrement, TC a indiqué dans sa réponse avoir mis en place des directives, des outils et de la formation pour améliorer :

Les directives et outils nécessaires se trouvent dans les documents suivants :

Le fait que TC mise sur l’amélioration de la qualité des constatations facilitera la réalisation des activités de surveillance et la prise de décisions après la surveillance; des décisions qui pourraient comprendre des mesures d’application de la loi, au niveau régional ou national. La réponse de TC a également mis en lumière les avantages de recourir au CCS puisque celui-ci peut contribuer au processus de prise de décisions après la surveillance.

TC a fourni un aperçu général des améliorations qu’il a apportées récemment à sa méthodologie de planification de la surveillance. Plus précisément, TC fait référence à la marge de manœuvre opérationnelle, à la collecte de renseignements locale et à l’utilisation du jugement professionnel de l’inspecteur, lesquels seront utilisés de concert avec l’outil d’analyse de données amélioré et un outil d’évaluation qualitative. Puisque ces changements sont tout récents, il n’est pas possible d’évaluer pleinement les répercussions qu’ils pourraient avoir sur le programme de surveillance de TC.

En outre, TC s’appuie maintenant sur des inspections de processus comme principal outil de surveillance pour les activités de surveillance planifiées. En revanche, la surveillance des systèmes est effectuée de façon réactive, quand cela est justifié. Il y a des avantages au fait de miser davantage sur la conformité réglementaire, laquelle peut être plus facilement évaluée par des inspections de processus. Toutefois, la simple évaluation de la conformité réglementaire d’une partie d’une organisation ne garantit pas que les exploitants d’aviation commerciale sont en mesure de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants sont en mesure de gérer efficacement les risques liés à la sécurité, qu’ils disposent ou non d’un système de gestion de la sécurité. Par conséquent, en s’appuyant davantage sur l’inspection des processus, TC accorde une importance moins grande à la surveillance, et cet aspect devra être évalué au fil du temps.

Les mesures que TC prendra et celles qu’il a prises jusqu’à maintenant vont probablement réduire les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A16-14. Toutefois, à la lumière de l’information fournie par TC, il n’est pas possible de juger pour le moment si ces mesures permettront de réduire cette lacune de manière considérable ou de l’éliminer. Une conclusion ne pourra être dégagée que lorsque les changements apportés par TC auront été pleinement mis en œuvre.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une attention en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2020)

TC est d’accord avec cette recommandation.

À la suite de ses engagements initiaux liés à la recommandation A16-14 du BST, TC a terminé le projet d'évaluation et de mise à jour du programme de surveillance en 2018. Depuis, le programme d'aviation civile a poursuivi son cycle normal d'amélioration continue, comme en témoigne la publication de multiples révisions des instructions au personnel (SI) définissant le programme de surveillance, notamment :

Le programme de formation lancé pour expliquer au corps d’inspecteurs les changements résultant du projet d'évaluation et de mise à jour du programme de surveillance s'est achevé au printemps 2020. La grande majorité des inspecteurs de la sécurité de l'aviation civile, des chefs d'équipes techniques et des directeurs associés des opérations ont participé à la formation de deux jours basée sur des scénarios qui a été offerte en petits groupes partout au Canada pour faciliter une discussion ouverte sur les multiples aspects de leurs tâches liées à la surveillance, notamment la collecte de données pour la planification fondée sur les risques, les activités avant, pendant et après la visite sur place, les activités de mise en application, la rédaction et la documentation des constatations en matière de conformité, de contrôle qualité et d'amélioration continue ainsi que des concepts de latitude opérationnelle. La formation périodique sur la surveillance doit être incluse dans la liste des formations obligatoires lors de la prochaine révision de la directive DAC-ADM-05 : Formation requise pour les employés de l'aviation civile chargés de créer, d’exécuter ou d’appuyer les activités de surveillance.Note de bas de page 7

L'exercice de planification pour les exercices 2019-2020 et 2020-2021 a été réalisé sur la base des renseignements locaux recueillis auprès des inspecteurs travaillant directement avec les entreprises et des indicateurs de risque fondés sur les données disponibles dans les bases de données centrales. Cette méthodologie a permis à TC de produire un plan de surveillance fondé sur les risques qui reflète les préoccupations des inspecteurs ainsi que l'interprétation des données sur les risques dont dispose TC dans son ensemble.

La récente pandémie de COVID-19 a donné l’occasion de tirer parti de l’outil d’inspection ciblée qui a été mis en place à la suite du projet d'évaluation et de mise à jour du programme de surveillance. Étant un outil souple et agile, la méthodologie d’inspection ciblée a permis à TC d'évaluer les répercussions de la pandémie sur les titulaires de certificats canadiens et de cerner les risques émergents pour la sécurité dans un contexte en évolution. Plus précisément, les objectifs de l’inspection ciblée COVID-19 étaient les suivants :

En l'espace de 3 à 4 semaines en tout et pour tout, l'inspection a été conçue, planifiéeet exécutée, et les résultats en ont été analysés.Note de bas de page 8 La grande majorité des 2166 titulaires de certificats d'exploitation contactés présentaient un niveau de risque très faible à faible. Ces résultats sont cohérents dans toutes les régions, les inspecteurs ne formulant que 3 recommandations d’augmentation de la surveillance et 9 recommandations de déclenchement d’une activité de surveillance réactive en raison d'un risque plus élevé.

La pandémie de COVID 19 entraîne également de nouvelles améliorations du programme de surveillance en raison des restrictions imposées sur les déplacements et des exigences en matière de distance physique. La télésurveillance et de nouveaux outils de surveillance visant directement les vérifications de conformité réglementaire sont envisagés et testés pour limiter la présence sur place tout en maintenant un niveau de surveillance adéquat.

Il est important de souligner qu'il ne s'agit pas d'un départ pour l'approche systémique de la surveillance. La vision est de limiter la présence sur place pour effectuer les vérifications de conformité nécessaires. L'examen de la documentation, l'échantillonnage de la documentation, les entretiens et les travaux d'analyse nécessaires pour appuyer la surveillance au niveau du système se poursuivront dans un environnement distant (virtuel).

TC continue de compter sur le développement de son système d'assurance de la qualité pour permettre d’apporter de nouvelles amélioration à son système de surveillance. À la suite de la conclusion du projet d'évaluation et de mise à jour de son programme de surveillance et de plusieurs autres initiatives de transformation, TC est résolu à investir les ressources nécessaires afin de garantir que le programme de surveillance demeure efficace pour atténuer les risques associés à l'aviation civile.

En ce qui concerne l'élément d'application du programme de surveillance, TC est récemment passé à un modèle d’application multimodal. L'aviation civile travaille activement avec le Centre d'expertise en matière d'application de la loi nouvellement créé pour élaborer des procédures et des orientations afin d'assurer un processus d'application efficace.

Enfin, TC a lancé le projet de rationalisation des applications de surveillance de l'Aviation civile visant à réduire le nombre de bases de données et de systèmes liés à la surveillance tout en améliorant les flux de travail, l'interconnectivité, l'analyse et la capacité de production de rapports. Ce projet à long terme (estimé à 5 ans et plus) devrait améliorer considérablement la capacité de planification axée sur les risques et d’analyse des risques de l’Aviation civile, une fois pleinement mis en œuvre.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (mars 2021)

Le Bureau se réjouit que Transports Canada (TC) soit d’accord avec cette recommandation et prenne des mesures pour améliorer son programme de surveillance. En particulier, le Bureau prend note du fait que TC a entrepris les activités suivantes :

Il est probable que les mesures que TC a déjà prises et prévoit prendre réduiront les risques associés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A16-14. Cependant, compte tenu des cas passés où des défauts de conformité n'ont pas été détectées ou ont pu persister, le Bureau n'est pas en mesure d'évaluer la validité des évaluations des risques effectuées à l'aide du nouvel outil d’inspection ciblée. De plus, TC n'a pas fourni de cadre clair indiquant comment il entend s'assurer que la fréquence et le point de mire des activités de surveillance sont proportionnelles à la capacité des exploitants de gérer efficacement les risques, ni comment le passage à un modèle d’application multimodal améliorera l’efficacité de l’application dans l'aviation commerciale.

Bien que le Bureau reconnaisse ces mesures positives, sur la foi des renseignements fournis, il n'est pas possible de déterminer pour l’instant si ces mesures permettront de réduire ou d'éliminer considérablement la lacune en matière de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A16-14 dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera à surveiller les progrès réalisés par TC en ce qui concerne la mise en œuvre des mesures pour réduire les risques associés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A16-14, et il réévaluera cette lacune chaque année ou au besoin.

Le présent dossier est actif.