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Recommandation A07-07 du BST

Bagages à main

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada recommande que le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.

Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A05H0002
Date à laquelle la recommandation a été émise 12 décembre 2007
Date de la dernière réponse Décembre 2023
Date de la dernière évaluation Février 2024
Évaluation de la réponse à la recommandation Attention en partie satisfaisante
État du dossier Actif

Résumé de l’événement

Le 2 août 2005, l’aéronef Airbus A340-313 d’Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d’Air France, une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d’équipage. Avant de partir, l’équipage obtient les prévisions météo à l’arrivée qui font état d’un risque d’orages. En approche finale, l’équipage est avisé que l’équipage d’un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique du vol 358 d’Air France montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l’approche ILS (système d’atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l’avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L’avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l’arrondi, l’avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. L’avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste de 9000 pieds. L’avion ne peut s’arrêter sur la piste et sort en bout de piste à une vitesse sol d’environ 80 nœuds. L’avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l’Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d’équipage réussissent à évacuer l’appareil avant que le feu n’atteigne les voies d’évacuation. Deux membres d’équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l’accident et de l’évacuation.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d’enquête A05H0002 a été publié le 12 décembre 2007.

Justification de la recommandation

Lors de l’évacuation d’urgence de l’appareil, de nombreux passagers ont récupéré leurs bagages à main, malgré le fait que le personnel de cabine a crié continuellement des instructions spécifiques avisant de laisser les bagages. Compte tenu de l’exigence d’évacuer rapidement, surtout lorsqu’il y a un incendie à bord d’un avion, cette action présentait un risque de sécurité important. Les bagages peuvent empêcher d’assurer l’évacuation rapide et en bon ordre de l’avion, endommager un toboggan d’évacuation et augmenter le risque de blessures.

Des recherches sur d’autres accidents dans le cadre desquels il y a eu évacuation d’urgence ont démontré que le fait que des passagers insistent pour récupérer leurs bagages à main lors d’une évacuation d’urgence n’est pas unique à cet accident, mais est plutôt répandu. Des recherches ont également démontré que, lorsque les personnes ont très peur, elles ont de la difficulté à comprendre et suivre les instructions données. En outre, on a découvert que, dans certains aéronefs, les cartes d’évacuation d’urgence à l’intention des passagers ne donnent pas d’instruction de laisser les bagages à main dans l’appareil lors d’une évacuation. Sans instructions ou lignes directrices préalables sur les dangers d’essayer d’emporter les bagages à main lors d’une évacuation, les passagers seront plus portés à les emporter avec eux, ce qui augmente le risque de blessures. Le Bureau croit que toute mesure susceptible de mieux conscientiser les passagers aux dangers qu’ils courent en essayant d’emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation d’urgence pourrait permettre d’atténuer les risques. Il est évident que le fait d’informer les passagers, lors des exposés de sécurité en situation d’urgence, qu’il est interdit d’évacuer l’appareil avec leurs bagages à main en situation d’urgence, pourrait venir compléter les mesures actuelles visant à améliorer l’efficacité des évacuations d’urgence. En conséquence, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.

Recommandation A07-07 du BST

Réponses et évaluations antérieures

Février 2008 : réponse de Transports Canada

Dans sa réponse, Transports Canada indique qu’il accepte la recommandation 07-07 et proposera une modification au Règlement de l’aviation canadien (RAC) afin d’exiger que les exposés de sécurité donnés aux passagers comprennent des instructions les enjoignant de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation. La proposition de modification sera soumise au processus normal de consultations sur la réglementation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Août 2008 : évaluation par le BST de la réponse (intention satisfaisante)

Transports Canada est d’accord avec cette recommandation et prévoit proposer une modification à la réglementation actuelle conforme au texte de la recommandation. La mesure proposée n’aura aucun effet à court terme puisque toute modification au Règlement de l’aviation canadien constitue un long processus. Cependant, cette mesure prévue, si elle est mise en œuvre, répondra pleinement à l’intention de cette recommandation. À court terme, une liaison directe entre l’organisme de réglementation et les exploitants de lignes aériennes afin de recommander des améliorations aux pratiques d’exposés de sécurité lors d’évacuations d’urgence permettrait aussi d’atteindre l’objectif de la recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07 dénote une intention satisfaisante.

Octobre 2008 : réponse de Transports Canada

Le 10 octobre 2008, le BST a reçu une réponse à une lettre signée par le directeur des enquêtes aéronautiques en date du 3 octobre 2008 suggérant que Transports Canada (TC) trouve une mesure à court terme afin d’atténuer les risques identifiés dans la recommandation A07-07. Dans sa réponse, TC s’est engagé à rédiger une Circulaire d’information qui s’appliquerait aux exploitants de l’aviation générale et aux exploitants commerciaux afin de régler les préoccupations relevées dans la recommandation A07-07.

Novembre 2008 : évaluation par le BST de la réponse (intention satisfaisante)

L’intention de Transports Canada (TC) de publier une Circulaire d’information qui réglerait les préoccupations relevées dans la recommandation A07-07 viendra compléter son plan de proposer un changement réglementaire par le processus normal de consultations sur la réglementation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne. Cette mesure à court terme devrait permettre de conscientiser davantage les exploitants de lignes aériennes sur les risques associés au fait de ne pas inclure des directives claires de laisser les bagages à main lors d’une évacuation dans le cadre de leurs exposés de sécurité respectifs.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de TC dénote toujours une intention satisfaisante.

Février 2010 : réponse de Transports Canada

Dans sa réponse, Transports Canada cite sa Circulaire d’information no 700-012 publiée le 16 mars 2009 comme outil pour régler les préoccupations soulevées dans la recommandation A07-07 du BST.

Juillet 2010 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

La publication de la CI 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers va permettre de mieux sensibiliser les intéressés à la lacune signalée dans la recommandation A07-07. La réponse ne dit rien de plus au BST quant à l’évolution du projet d’élaboration de dispositions réglementaires dont le ministère faisait état dans sa réponse en date du 21 février 2008.

Malgré le manque de renseignements concernant l’évolution du projet annoncé par Transports Canada (TC) portant sur la prise de mesures réglementaires, le Bureau estime que TC a toujours pleinement l’intention de poursuivre ce plan d’action. La mesure prise permettra de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d’éliminer, la lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote maintenant une attention en partie satisfaisante.

Janvier 2011 : réponse de Transports Canada

La plus récente mise à jour de Transports Canada (TC) a pris la forme de réponses à deux questions que lui avait posées le BST en juillet 2010 à titre de suivi à sa mise à jour de février 2010. Essentiellement, le BST s’est informé du statut des initiatives de TC reliées à la recommandation A07‑07 soumise au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) et il a demandé quelles seraient, le cas échéant, les solutions de remplacement des modifications réglementaires que pourrait envisager TC, à part la publication de la CI 700‑012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers.

TC a mis à jour le statut de ses initiatives reliées à la recommandation A07‑07 soumise au CCRAC en mentionnant que ses modifications réglementaires proposées font partie du plan de travail, mais n’ont pas encore été effectuées. De plus, TC mentionne qu’il n’envisage aucune solution de remplacement des modifications réglementaires, à part la CI 700‑012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers.

Mars 2011 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

La réponse de Transports Canada (TC) ne fournit aucun nouveau renseignement sur l’évolution de ses initiatives reliées à la recommandation A07‑07 soumise au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne.

Si l’on considère les mesures prises par TC jusqu’à maintenant, ainsi que l’absence de précision sur d’éventuelles mesures futures, il faut conclure que le tout permettra de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d’éliminer, la lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une attention en partie satisfaisante.

Mai 2011 : réponse de Transports Canada

Aucun changement depuis la mise à jour de janvier 2011.

Septembre 2011 : réponse de Transports Canada

Aucun changement.

Mars 2012 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

Transports Canada (TC) n’a fourni aucun nouveau renseignement sur l’évolution de ses initiatives liées à la recommandation A07‑07 soumises au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) depuis sa réponse du 21 janvier 2011. De façon plus particulière, en réponse à la question du Bureau soumise à TC le 21 juillet 2010 :

Transports Canada peut-il faire le point sur les initiatives soumises au CCRAC mentionnées précédemment visant à proposer une modification au Règlement de l’aviation canadien (RAC) afin d’exiger que les exposés de sécurité faits aux passagers comprennent des instructions les enjoignant de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation?

TC a fourni la réponse suivante :

Les modifications proposées à la réglementation font partie du plan de travail, mais n’ont pas encore été abordées.

Il est décevant de constater que la dernière mise à jour ne comprend aucune précision sur le plan d’action de TC au sujet des initiatives liées à la recommandation A07-07. De plus, une recherche sur la page Web portant sur les Avis de proposition de modification de TC n’a permis de trouver aucune activité liée aux exposés de sécurité faits aux passagers en vue de corriger la lacune décrite dans la recommandation A07-07.

La publication par TC de la Circulaire d’information 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers demeure la seule mesure concrète prise pour corriger la lacune cernée dans la recommandation A07-07. L’absence continue de détails sur le plan d’action de TC visant à mettre en œuvre une exigence réglementaire pour l’amélioration des exposés de sécurité faits aux passagers conformément à la recommandation A07-07 nous empêche de faire une évaluation pertinente. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n’éliminera pas la lacune de sécurité.

Le Bureau estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante.

Décembre 2012 : réponse de Transports Canada

La Circulaire d’information (CI) 700-012, intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, a été publiée le 16 mars 2009 afin d’informer les exploitants aériens de leurs responsabilités à l’égard des consignes sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers. Transports Canada évaluera l’efficacité de la CI en examinant les mesures prises par les exploitants visés par l’article 705 du Règlement de l’aviation canadien lorsqu’ils mettent la CI en application, puis déterminera s’il est nécessaire de prendre d’autres mesures en fonction de la réévaluation de cette recommandation par TCAC.

Mars 2013 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

Il convient de rappeler que la réponse de Transports Canada (TC) ne fait aucune mention de son projet de réglementation comme il l’a indiqué dans sa première réponse datée du 21 février 2008. En outre, à un moment aussi avancé qu’en 2011, TC a déclaré que « [l]es modifications proposées à la réglementation font partie du plan de travail, mais n’ont pas encore été abordées ». Malheureusement, les détails du plan de travail n’ont toujours pas été fournis et la page Web portant sur les Avis de proposition de modification de TC ne contient aucune activité liée aux exposés de sécurité faits aux passagers en vue de corriger la lacune décrite dans la recommandation A07-07.

TC fait état d’un plan visant à mesurer l’efficacité de la Circulaire d’information 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers publiée en 2009. Le plan consiste à examiner les mesures prises par les exploitants visés par l’article 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) lorsqu’ils mettent la CI en application. En supposant que tous les exploitants visés par l’article 705 respectent les parties du RAC liées aux exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, nous pouvons présumer que l’examen ne permettrait de déterminer que le nombre d’exploitants visés par l’article 705 qui utilisent la CI comme guide pour se conformer au RAC. Cette information serait considérée comme transitoire, car aucun article du RAC n’exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main durant une évacuation. En conséquence, si un exploitant avait déjà inclus cette directive de son plein gré, il pourrait tout aussi bien décider de la retirer de son exposé de sécurité à l’intention des passagers tout en demeurant conforme aux articles applicables du RAC.

L’absence continue de détails sur le plan d’action de TC visant à mettre en œuvre une exigence réglementaire pour l’amélioration des exposés de sécurité faits aux passagers conformément à la recommandation A07-07 nous empêche de procéder à une évaluation pertinente. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n’éliminera pas la lacune de sécurité.

Le Bureau estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante.

Novembre 2013 : réponse de Transports Canada

Transports Canada (TC) a consulté récemment les principaux transporteurs aériens canadiens pour déterminer dans quelle mesure l’on communique aux passagers, dans les exposés de voix vive ou enregistrés, des instructions visant à laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence.

TC s’est dit encouragé par les résultats de cette consultation et maintient que la version courante de la Circulaire d’information (CI) 700-012 : Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, fournit des instructions suffisantes.

TC ne projette aucune autre réglementation ni aucun document d’information à l’heure actuelle, et aucune autre mise à jour ne sera fournie.

Avril 2014 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

La plus récente réponse de Transports Canada (TC) indique que l’organisme est persuadé que la CI 700-012 : Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers a l’effet souhaité. TC ne déclare pas de façon catégorique que tous les principaux transporteurs aériens ont mis en œuvre la CI 700-012 pour fournir aux passagers l’instruction de laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence. Sa réponse indique plutôt que suffisamment de transporteurs fournissent ces renseignements de sécurité à leurs passagers.

TC semble satisfait de ces résultats et de la volonté continue de la part des exploitants de fournir ces renseignements de sécurité dans leurs exposés de sécurité. Par conséquent, l’organisme ne projette aucune mesure réglementaire qui obligerait les exploitants à fournir ces renseignements aux passagers, comme l’indique la recommandation A07-07. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n’éliminera pas la lacune de sécurité.

Le Bureau estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante.

Décembre 2021 : réponse de Transports Canada

Transport Canada (TC) est d’accord avec la recommandation.

Au moment de la publication de la recommandation en 2007, TC a publié la Circulaire d’information (CI) 700-012 – Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagersNote de bas de page 1, pour rappeler aux exploitants aériens leurs responsabilités à l’égard des exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers et pour recommander que les exposés en préparation au décollage, à l’atterrissage et à un atterrissage d’urgence comprennent des instructions claires prescrivant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.

Lors de sa dernière mise à jour en 2013, le ministère avait consulté les principaux transporteurs aériens canadiens pour déterminer dans quelle mesure l’on communique aux passagers, dans les exposés de voix vive ou enregistrés, des instructions visant à laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence. TC s’est dit encouragé par les résultats de cette consultation et maintient que la version courante de la CI 700-012 fournit des instructions suffisantes. Par conséquent, TC ne prévoyait aucune autre réglementation ni aucun document d’information à ce moment-là.

En 2014, les mesures pour mettre en œuvre cette recommandation avaient été jugées par le Bureau comme dénotant une « attention en partie satisfaisante » et le dossier a été classé comme étant « en veilleuse » après que TC a indiqué que les améliorations à la sécurité avaient réduit le risque à un niveau acceptable et que le ministère n’avait pas l’intention de prendre d’autres mesures relativement à cet enjeu.

Depuis ce temps, en 2018, TC a publié l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) no 2018-04 – Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuationNote de bas de page 2, qui recommande aux exploitants aériens assujettis aux sous-parties 604, 703, 704 et 705 du Règlement de l’aviation canadien, de se doter d’une stratégie pour atténuer les risques qui entrent en jeu lorsque des passagers emportent leur bagage à main durant une évacuation en utilisant leur système de gestion de la sécurité pour déterminer, évaluer et atténuer proactivement les risques liés aux évacuations d’urgence à cause de la hausse du nombre de bagages à main qui se trouvent dans les cabines des aéronefs.

Dans l’ASAC no 2018-04, TC s’est engagé à mener des activités de surveillance particulières pour évaluer l’efficacité de la réaction des exploitants aériens face à ce document et à commencer à recueillir des preuves de mesures d’atténuation efficaces de ce danger environ neuf mois après la publication de l’ASAC.

À cette fin, une campagne d’inspections ciblées a été effectuée de janvier 2019 à janvier 2020. La campagne était axée sur l’ASAC no 2018-04 et sur la réaction des exploitants aériens (703, 704 et 705) face au document à partir duquel les renseignements ont été recueillis auprès de 129 entreprises. Les changements de priorités attribuables à la pandémie de COVID-19 ont retardé l’analyse des données nationales et la production d’un rapport final. Toute mesure ultérieure dépend des résultats et des recommandations du rapport, qui devrait être achevé avant la fin de l’exercice.

Mars 2022 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

Dans sa plus récente réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation.

En 2018, TC a publié l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) no 2018-04, Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuation, qui recommande aux exploitants aériens de se doter d’une stratégie pour atténuer les risques qui entrent en jeu lorsque des passagers emportent leur bagage à main durant une évacuation. TC a demandé que les exploitants aériens assujettis aux sous-parties 604 et 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) utilisent leur système de gestion de la sécurité (SGS) pour déterminer, évaluer et atténuer proactivement les risques liés aux évacuations d’urgence à cause de la hausse du nombre de bagages à main qui se trouvent dans les cabines des aéronefs. De plus, TC a soulevé la préoccupation auprès des exploitants aériens assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC et qui ne sont pas encore tenus d’avoir un SGS et les a encouragé à aborder les dangers et les risques liés aux passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuation. L’ASAC no 2018-04 a aussi servi à aviser les exploitants aériens que, neuf mois après la publication de cette ASAC, TC prévoit des activités de surveillance particulières pour évaluer l’efficacité de la réaction des exploitants aériens face à ce document et qu’il commencera à recueillir des preuves de l’efficacité des mesures d’atténuation de ce danger pour la sécurité.

Le Bureau est encouragé par ces mesures supplémentaires; toutefois, il est important de noter que les exploitants aériens canadiens assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC ne sont pas encore tenus d’avoir un SGS. Ainsi, les exploitants qui ne disposent pas d’un SGS pourraient ne pas avoir les outils nécessaires pour pouvoir déceler et atténuer les risques qui entrent en jeu lorsque des passagers récupèrent leur bagage à main durant une évacuation. De plus, comme cela est souligné dans l’ASAC, de récentes évacuations incitent à croire que les mesures prises par les exploitants en réponse à la recommandation de TC visant à atténuer ce danger pour la sécurité n’ont guère été efficaces. TC a confirmé que des inspections ciblées d’exploitants aériens assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du RAC ont été effectués en 2020 afin d’évaluer l’efficacité de leur réaction face à l’ASAC; cependant, on attend toujours l’analyse des résultats, et TC prévoit qu’elle ne sera terminée qu’à la fin de l’exercice 2021-2022.

Tant qu’il n’y aura pas d’exigence réglementaire particulière exigeant que les exposés de sécurité à l’intention des passagers comprennent des directives claires sur le fait qu’il faut laisser tous les bagages à main derrière soi durant une évacuation, les mesures prises à ce jour par TC diminueront les risques, mais ne réduiront pas considérablement ou n’élimineront pas les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-07.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A07-07 dénote une attention en partie satisfaisante.

Janvier 2023 : réponse de Transports Canada

Transports Canada (TC) est d’accord avec cette recommandationNote de bas de page 3.

Au moment de la publication de la recommandation en 2007, TC a publié la Circulaire d’information (CI) 700-012 – Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagersNote de bas de page 4, pour rappeler aux exploitants aériens leurs responsabilités à l’égard des exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers et pour recommander que les exposés en préparation au décollage, à l’atterrissage et à un atterrissage d’urgence comprennent des instructions claires prescrivant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.

En 2013, le ministère avait consulté les principaux transporteurs aériens canadiens pour déterminer dans quelle mesure l’on communique aux passagers, dans les exposés de voix vive ou enregistrés, des instructions visant à laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence. TC a été encouragé par les résultats de cette consultation et a maintenu que la version courante de la CI 700-012 fournissait des instructions suffisantes. Par conséquent, TC ne prévoyait aucune autre réglementation ni aucun document d’information à ce moment-là.

En 2014, les mesures pour mettre en œuvre cette recommandation avaient été jugées par le Bureau comme dénotant une « attention en partie satisfaisante » et le dossier avait été classé comme étant « en veilleuse », puisque TC avait indiqué que les améliorations à la sécurité avaient réduit le risque à un niveau acceptable et que le ministère n’avait pas l’intention de prendre d’autres mesures relativement à cet enjeu.

Depuis lors, Transports Canada a pris d’autres mesures pour réduire davantage les risques associés à cet enjeu. En 2018, TC a publié l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) no 2018-04 – Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuationNote de bas de page 5, qui recommande que les exploitants aériens assujettis aux sous-parties 604, 703, 704 et 705 [du Règlement de l’aviation canadien] se dotent d’une stratégie pour atténuer les risques associés aux passagers qui emportent leur bagage à main durant une évacuation en utilisant leur système de gestion de la sécurité pour déterminer, évaluer et atténuer proactivement les risques pour l’efficacité des évacuations d’urgence découlant de la hausse du nombre de bagages à main qui se trouvent dans les cabines des aéronefs.

Dans l’ASAC no 2018-04, TC s’est engagé à mener des activités de surveillance particulières pour évaluer l’efficacité de la réaction des exploitants aériens à ce document de même qu’à commencer à chercher des preuves de mesures d’atténuation efficaces de ce danger environ neuf mois après la publication de l’ASAC.

Dans notre dernière mise à jour de décembre 2021 (no 18077688 dans le SGDDI), nous avons signalé qu’une campagne d’inspection ciblée avait été menée de janvier 2019 à janvier 2020. La campagne était axée sur l’ASAC no 2018-04 et sur les réactions des exploitants (703, 704 et 705) au document, et les renseignements ont été recueillis auprès de 129 entreprises. En raison de priorités concurrentes, l’achèvement du rapport final sur la campagne d’inspection ciblée a de nouveau été reporté; il est maintenant prévu qu’un projet de rapport sera achevé d’ici avril 2023.

Mars 2023 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

Dans sa réponse la plus récente, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation.

Tel que l’indiquait la mise à jour précédente de décembre 2021, TC a confirmé qu’une campagne d’inspection ciblée a été menée de janvier 2019 à janvier 2020. La campagne était axée sur les réactions des exploitants visés par le Règlement de l’aviation canadien (sous-parties 703, 704 et 705) à l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) 2018-04, Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuation, et les renseignements ont été recueillis auprès de 129 entreprises. Une analyse des données nationales et la production d’un rapport final étaient prévues à la fin de l’exercice 2021-2022. Toutefois, selon TC, en raison de priorités concurrentes, l’achèvement du rapport final sur la campagne d’inspection ciblée est de nouveau reporté; un projet de rapport est maintenant prévu d’ici avril 2023.

Le Bureau est encouragé par les mesures que prévoit TC pour évaluer l’efficacité des réactions des exploitants aériens à cette ASAC dans le but de déterminer des mesures d’atténuation efficaces face à ce danger pour la sécurité. Toutefois, le Bureau reste préoccupé par les retards continus dans la mise en œuvre de cette initiative. De plus, en l’absence d’une exigence réglementaire obligeant à inclure dans les exposés de sécurité à l’intention des passagers des instructions claires de laisser tous les bagages à main derrière soi durant une évacuation, les mesures prises à ce jour par TC permettront de diminuer, mais pas de réduire considérablement ou d’éliminer, les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-07.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A07-07 dénote une attention en partie satisfaisante.

Réponse et évaluation les plus récentes

Décembre 2023 : réponse de Transports Canada

Transports Canada (TC) est d’accord avec cette recommandation.

Au moment de la publication de la recommandation en 2007, TC a publié la Circulaire d’information (CI) 700-012 – Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagersNote de bas de page 6, pour rappeler aux exploitants aériens leurs responsabilités à l’égard des exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers et pour recommander que les exposés en préparation au décollage, à l’atterrissage et à un atterrissage d’urgence comprennent des instructions claires prescrivant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d’une évacuation.

En 2013, le ministère avait consulté les principaux transporteurs aériens canadiens pour déterminer dans quelle mesure l’on communique aux passagers, dans les exposés de voix vive ou enregistrés, des instructions visant à laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence. TC a été encouragé par les résultats de cette consultation et a maintenu que la version courante de la CI 700-012 fournissait des instructions suffisantes. Par conséquent, TC ne prévoyait aucune autre réglementation ni aucun document d’information à ce moment-là.

En 2014, les mesures pour mettre en œuvre cette recommandation avaient été jugées par le Bureau comme dénotant une « attention en partie satisfaisante » et le dossier avait été classé comme étant « en veilleuse », puisque TC avait indiqué que les améliorations à la sécurité avaient réduit le risque à un niveau acceptable, et que le Ministère n’avait pas l’intention de prendre d’autres mesures relativement à cet enjeu.

Depuis lors, Transports Canada a pris d’autres mesures pour réduire davantage les risques associés à cet enjeu. En 2018, TC a publié l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) no 2018-04 – Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuationNote de bas de page 7, qui recommande que les exploitants aériens assujettis aux sous-parties 604, 703, 704 et 705 [du Règlement de l’aviation canadien] se dotent d’une stratégie pour atténuer les risques associés aux passagers qui emportent leur bagage à main durant une évacuation en utilisant leur système de gestion de la sécurité pour déterminer, évaluer et atténuer proactivement les risques pour l’efficacité des évacuations d’urgence découlant de la hausse du nombre de bagages à main qui se trouvent dans les cabines des aéronefs.

Dans l’ASAC no 2018-04, TC s’est engagé à mener des activités de surveillance particulières pour évaluer l’efficacité de la réponse des exploitants aériens à ce document de même qu’à commencer à chercher des preuves de mesures d’atténuation efficaces de ce danger environ neuf mois après la publication de l’ASAC.

Dans notre dernière mise à jour de janvier 2023, nous avons signalé qu’une campagne d’inspection ciblée avait été menée de janvier 2019 à janvier 2020. La campagne était axée sur l’ASAC no 2018-04 et sur la réponse des exploitants (703, 704 et 705) au document, et les renseignements ont été recueillis auprès de 129 entreprises. À la suite de l’achèvement du rapport d’inspection ciblée, TC a reconnu la nécessité de recueillir des renseignements à jour. Compte tenu de l’ampleur des retombées, TC s’est concentré sur les transporteurs nationaux et a limité la portée à la recommandation du BST concernant les exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers. La preuve de la mise en œuvre est confirmée par des inspections en vol. D’autres renseignements seront intégrés au rapport d’inspection ciblée plus vaste, qui comprendra des recommandations sur les prochaines étapes. Ainsi, d’ici la fin de 2023, TC achèvera l’inspection en vol et compilera de nouvelles données. Nous prévoyons achever le rapport d’inspection ciblée à l’hiver 2024; les prochaines étapes seront déterminées en fonction des résultats.

Février 2024 : évaluation par le BST de la réponse (attention en partie satisfaisante)

Dans sa réponse la plus récente, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation.

Depuis la publication de la recommandation en décembre 2007, TC a publié la circulaire d’information 700-012 : Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers ainsi que l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) no 2018-04 :  Passagers qui récupèrent leur bagage à main durant une évacuation. TC a également mené une campagne d’inspection ciblée axée sur l’ASAC 2018-04 et sur les réponses des exploitants aériens à ce document. À la suite de l’achèvement du rapport d’inspection ciblée, TC a reconnu la nécessité de recueillir des renseignements à jour. Il se concentre maintenant sur les transporteurs nationaux et sur une portée réduite liée à cette recommandation. Bien que TC affirme que les inspections en vol confirment la preuve de la mise en œuvre des exposés sur les mesures de sécurité, TC recueillera d’autres données pour compléter un rapport d’inspection ciblée plus vaste, prévu à l’hiver 2024.

Le Bureau est encouragé par les mesures que prévoit TC pour évaluer l’efficacité des réponses des exploitants aériens à cette ASAC dans le but de déterminer des mesures d’atténuation efficaces face à ce danger pour la sécurité. Toutefois, le Bureau reste préoccupé par les retards continus dans la mise en œuvre de cette initiative. De plus, en l’absence d’une exigence réglementaire obligeant à inclure dans les exposés de sécurité à l’intention des passagers des instructions claires de laisser tous les bagages à main derrière soi durant une évacuation, les mesures prises à ce jour par TC permettront de diminuer, mais pas de réduire considérablement ou d’éliminer, les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-07.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A07-07 dénote une attention en partie satisfaisante.

État du dossier

Le BST continuera de surveiller le progrès des mesures de TC visant à atténuer les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A07-07, et réévaluera la lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.