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Compte rendu - Sommet sur la sécurité des transports du BST

Sommaire

Favoriser la circulation de l’information sur la sécurité

La sécurité de l’exploitation, quel que soit le mode de transport, s’obtient lorsque l’on identifie, évalue et atténue continuellement les risques. Pour ce faire, il est essentiel que l’information se propage librement dans toute l’organisation, mais aussi qu’elle soit étayée par une culture de sécurité favorable et des processus efficaces de gestion de la sécurité.

Le présent rapport a pour objet de rendre compte en détail du Sommet sur la sécurité des transports organisé par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) qui s’est déroulé à Ottawa les 21 et 22 avril 2016. Plus de 70 hauts dirigeants en transport et leaders d’organisations syndicales, d’associations sectorielles et d’organismes de réglementation ont participé à ce sommet. Alliant présentations, forums et séances en atelier facilitées, le sommet a servi de tribune pour entendre parler d’expériences et de pratiques exemplaires et échanger des idées sur la manière de favoriser la circulation de l’information pour améliorer la sécurité, et en débattre.

Ce rapport présente :

Introduction et contexte

Le présent rapport a pour objet de rendre compte en détail du Sommet sur la sécurité des transports organisé par le BST qui s'est déroulé à Ottawa les 21 et 22 avril 2016. Nous expliquons, en introduction, l'objet du sommet, notamment le choix des sujets explorés et la structure de cette rencontre.

Nous poursuivons avec un résumé des messages clés issus de toutes les formes d'intervention (présentations, forums et séances en atelier) et présentons des liens d'accès aux documents utilisés par les différents intervenants.

Nous terminons en annexe avec les résultats des 4 séances en atelier, au cours desquelles les participants ont exprimé leurs idées sur les sujets du sommet.

Thème du sommet sur la sécurité : La circulation de l'information

La circulation de l'information est le thème qui a été retenu pour ce Sommet sur la sécurité des transports du BST. En effet, comme l'exprime Kathy Fox, présidente du BST, dans son mot d'ouverture :

Au cours des dernières années, les enquêtes du BST ont fait ressortir de nombreux exemples de risques toujours actuels dans le réseau des transports. Dans certains cas, un problème n'était pas reconnu, soit parce que les données n'étaient pas disponibles, soit parce qu'elles n'étaient pas exploitées. Dans d'autres cas, les problèmes étaient connus, mais aucune mesure n'avait été prise en raison de processus de gestion de la sécurité déficients ou inexistants.

La circulation efficace de l'information, qui permet de repérer les risques de façon proactive et de les atténuer, dépend de processus de gestion de la sécurité qui collectent des données et les transforment en résultats ayant toutes les caractéristiques d'une information pertinente. L'information pertinente répond aux questions du destinataire, est diffusée à point nommé et est publiée dans un format convivialNote de bas de page 1.

Tout aussi essentielle est une culture de sécurité qui encourage activement les personnes à alimenter en données les structures de gestion de la sécurité et à exploiter au maximum l'information qui en ressort. La circulation de l'information est maximisée au sein des cultures de sécurité génératives, caractérisées par un niveau de confiance élevé, une orientation vers une mission commune, des règles du jeu équitables et une hiérarchie légèreNote de bas de page 2.

Étant donné l'importance d'une circulation efficace de l'information pour la culture de sécurité comme pour la gestion de la sécurité, les participants ont exploré l'un et l'autre de ces sujets au cours des 2 journées du sommet.

Structure du sommet sur la sécurité

Plus de 70 hauts dirigeants en transport et leaders d'organisations syndicales, d'associations sectorielles et d'organismes de réglementation ont participé à ce sommet. Le but était de fournir aux participants un forum pour échanger des idées sur la façon de favoriser la circulation de l'information pour améliorer la sécurité et débattre de ces idées. À cette fin, le sommet comptait différents formats d'intervention, comme suit :

Le tableau ci-dessous donne un aperçu des séances qui se sont déroulées pendant le sommet.

Pour la tenue des séances en atelier, les participants ont été divisés en 8 groupes. Aux 3 premières séances, les groupes étaient multimodaux, tandis qu'à la quatrième, les groupes ont été constitués par mode de transport. Des facilitateurs du BST ont géré ces séances. Les idées ont été inscrites sur des tableaux de conférence et prises en note simultanément par une personne chargée de le faire. Les facilitateurs avaient pour consigne de capter autant d'idées que possible telles que formulées par les participants. L'information présentée dans les annexes du présent rapport comprend les notes rassemblées pendant ces séances avec un minimum de révision.

Tableau du structure du sommet sur la sécurité

Discours d'ouverture

Circulation de l'information : Ron Westrum, Université Eastern Michigan

Présentation 

Énoncé à l'appui des questions de la sécurité : Examen des faits établis et des risques systémiques Faye Ackermans, Membre du Bureau, BST

Premier forum

Accéder à une relation de coopération fondée sur la confiance au sein des organisations

Première séance en atelier

Comment pouvons-nous orienter nos organisations vers une culture juste?

Discours d'ouverture

Étude de cas en soins de santé : Jack Davis, Président du conseil, CEO.Mobile Inc.

Deuxième séance en atelier

Garder la confiance dans votre système tout en encourageant le flux d'information : que feriez-vous?

Deuxième forum

Utilisation d'indicateurs précurseurs ou de sources de données/processus de traitement de données pour une approche préventive et prédictive 

Troisième séance en atelier

Comment déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent?

Présentations
Quatrième séance en atelier

Comment maximiser l'utilisation des enregistrements de la voix/vidéo tout en équilibrant les droits et les obligations?

Première journée : Circulation de l'information et culture de sécurité

Discours d'ouverture : Circulation de l'information

Ron Westrum, professeur à l'université Eastern Michigan, a fait une présentation sur le thème de l'amélioration de la circulation de l'information au sein des organisations. Il a décrit cette circulation comme étant un processus consistant à transmettre l'information détenue des personnes dans l'organisation qui ont cette information à celles qui en ont besoin, ainsi qu'à en faire efficacement usage.

M. Westrum a cité des exemples pour illustrer 3 problèmes courants relatifs à la circulation de l'information au sein des organisations :

Il est possible de surmonter ces obstacles en encourageant le développement de « l'imagination nécessaire pour se représenter comment et pourquoi les choses pourraient mal tourner, puis fouiller profondément pour débusquer toute lacune potentielle. »

Reliant l'imagination nécessaire et la circulation de l'information à la culture organisationnelle, M. Westrum a souligné que la circulation de l'information sera maximisée par une culture générative au sein de laquelle les personnes estiment qu'elles font partie de la même entreprise. Pour signaler les signaux faibles, les employés doivent avoir les mêmes visées que la direction; ils doivent estimer qu'ils ont (ou peuvent obtenir) les connaissances d'experts nécessaires pour déterminer s'il y a un problème; ils doivent sentir qu'ils peuvent parler franchement.

Pour développer une culture de ce type, il faut mettre la mission de l'organisation au premier plan et créer un « terrain de jeu équitable » avec un minimum de hiérarchie.

En conclusion, M. Westrum a déclaré que la mise en place d'un milieu de travail axé sur la collaboration requiert un niveau élevé de confiance et de respect à l'échelle de l'organisation.

Présentation : Faits établis par le Bureau de la sécurité des transports (BST) relatifs à la circulation de l'information

Faye Ackermans, membre du BST, a présenté un sommaire des faits établis par le BST provenant de rapports récents qui illustrent les enjeux que le Bureau a décelés en circulation de l'information, en culture de sécurité et en gestion de la sécurité.

Comme l'indique le tableau ci-dessous, 134 rapports issus des 4 modes de transport ont été examinés, dont 22 signalent des faits établis liés à la circulation de l'information (CI). Ces rapports totalisaient 21 faits établis quant aux causes et 29 faits établis quant aux risques.

Tableau 2. Rapports examinés
Mode Période Rapports examinés
(ayant des faits établis CI)
Faits établis quant aux causes Faits établis quant aux risques
Pipeline 2013-2014 3 (2) 3 4
Rail 2011-2014 58 (6) 6 5
Maritime 2012-2014 35 (7) 4 9
Aérien 2013-2014 38 (7) 8 11

Ces faits établis étaient liés à 2 grands types de problèmes concernant la circulation de l'information : soit que l'information ne circulait pas dans l'organisation, soit qu'elle circulait, mais les risques n'étaient pas atténués. De ces 2 grands types ont découlé 7 thèmes clés, comme indiqué ci-après.

L'information ne circule pas :

Dans les cas où l'information ne circulait pas, les raisons s'apparentaient à 4 thèmes principaux :

L'information circule, mais sans atténuation des risques :

Dans les cas où les risques n'étaient pas atténués malgré la circulation de l'information, les raisons s'apparentaient à 3 thèmes principaux :

Des affiches ont présenté, pendant toute la durée du sommet, des exemples d'enquêtes illustrant la façon dont ces problèmes ont contribué à créer des conditions dangereuses non prises en compte.

Forum : Accéder à une relation de coopération fondée sur la confiance au sein des organisations

Ce forum a donné l'occasion aux participants d'apprendre, par voie directe, comment 3 organisations ont œuvré pour accéder à une relation de coopération fondée sur la confiance en gestion de la sécurité. Les intervenants représentaient VIA Rail, NAV CANADA et BC Ferries.

Première séance en atelier : Comment pouvons-nous orienter nos organisations vers une culture juste?

L'objet de cette séance était d'identifier les moyens d'élaborer une culture juste en exploitant les opportunités et en surmontant les obstacles. On a demandé aux participants de faire un remue-méninges sur ces 2 aspects, puis d'axer leur attention sur la manière dont les pratiques exemplaires les plus importantes pouvaient être mises en œuvre et les défis relevés.

Le résultat intégral de cette séance en atelier est présenté à l'annexe A. Les thèmes principaux sont résumés ci-après.

Messages et thèmes clés issus de la première séance : confiance et respect

Pendant cette séance, les discussions ont massivement renvoyé aux thèmes d'engagement, de collaboration, de confiance et de respect décrits dans le discours d'ouverture et par tous les membres du forum.

Pour ce qui est des pratiques exemplaires, la communication et la collaboration sont ressorties comme critères essentiels d'accès à une culture juste. En particulier, les participants ont mis en valeur l'engagement de la haute direction, manifestée par des mesures, des résultats quantifiables et des ressources consacrées à l'apprentissage organisationnel. Ils ont également mis l'accent sur l'importance de faire participer les personnes aux processus de sécurité, et ce, à tous les niveaux de l'organisation.

Pour ce qui est des obstacles à l'adoption d'une culture juste, la discussion a mis en évidence le défi qu'est de vaincre une culture existante fondée sur le blâme et la crainte en gagnant activement la confiance par l'intermédiaire de la collaboration. Les participants ont insisté sur l'importance d'une évaluation franche et honnête de la culture actuelle alliée à un effort constant d'engagement, de collaboration et de communication pour vaincre la méfiance et la crainte.

Discours d'ouverture : Étude de cas en soins de santé — Première partie

Jack Davis, président du conseil, CEO.Mobile Inc., anciennement président et chef de la direction de l'agence des soins de santé de la région de Calgary, a présenté une analyse détaillée d'un cas d'erreur de médication ayant causé le décès de 2 patients. La présentation s'est déroulée en 2 parties. Dans la première partie, M. Davis a exposé les événements qui ont eu lieu dans l'étude de cas. Ensuite, les participants ont pris part à la deuxième séance en atelier.

Deuxième séance en atelier : Garder la confiance dans votre système tout en encourageant le flux d'information

L'objet de cette séance était d'encourager une discussion ouverte et franche sur les limites des sanctions disciplinaires pour modifier les comportements et sur la façon de maintenir l'équité et la transparence dans les processus de sécurité. On a demandé aux participants comment ils réagiraient face à ces événements de façon à équilibrer 2 priorités concurrentes : réagir aux événements tout en encourageant la circulation de l'information afin d'éviter que ce genre d'événement se reproduise.

Le résultat intégral de cette séance en atelier est présenté à l'annexe B. Les thèmes principaux sont résumés ci-après.

Observations sur les messages et thèmes clés issus de la deuxième séance

Deux observations ressortent clairement à l'examen du résultat de cette séance en atelier :

Cumulées, ces observations démontrent à l'évidence que tous les groupes adoptaient les valeurs et les convictions nécessaires à l'établissement d'une culture juste. En particulier, elles révèlent, au sein de tous les groupes, la conviction que les erreurs sont les symptômes de problèmes inhérents à un système, du moins lorsqu'il s'agit de traiter une étude de cas concernant une organisation externe, constituée de professionnels qualifiés, auxquels on accorde en général une très grande confiance. De plus, elles communiquent clairement la conviction qu'en s'efforçant de remédier à ces problèmes systémiques, on permet à ces professionnels de confiance de travailler de manière sûre et efficace.

Il est particulièrement intéressant de rapprocher ces observations de celles issues de la première séance, où la communication et la collaboration ont été considérées comme la clé de voûte de la confiance. En somme, il est évident qu'à un niveau philosophique, les valeurs et les convictions qui sous-tendent une culture juste sont largement répandues. En pratique, toutefois, il a été reconnu que le plus grand défi à relever pour mettre en place une culture juste était la nécessité de gagner la confiance et le respect au sein d'organisations traditionnellement fondées sur une culture de blâme.

C'était précisément l'objet de la deuxième partie du discours d'ouverture, qui traitait de l'approche que l'agence des soins de santé de la région de Calgary a adoptée pour ce faire après l'événement en question.

Discours d'ouverture : Étude de cas en soins de santé — Deuxième partie

Dans la deuxième partie de son discours, M. Davis a exposé les mesures prises pour cerner les problèmes qui ont conduit à l'erreur de médication, et y remédier, tout en rassurant les intervenants que les mesures nécessaires étaient en cours.

En fin de compte, les mesures décrites par M. Davis correspondaient à celles trouvées par les 8 groupes en atelier du sommet sur la sécurité. Les personnes impliquées dans l'événement ont été suspendues avec salaire pendant la durée des enquêtes. Elles ont bénéficié de consultations et de soutien psychologique, puis ont repris le travail sans sanction disciplinaire. Simultanément, on a poussé la collaboration et la coopération avec le personnel à un haut niveau pour trouver les moyens d'éviter la répétition des erreurs et ouvertement communiqué les leçons tirées de l'expérience à tous les intervenants.

Toutefois, M. Davis a également décrit des difficultés non négligeables dans la mise en œuvre de ces mesures. Faisant écho aux thèmes clés évoqués plus tôt dans la journée, il a constaté que venir à bout d'une culture du blâme exigeait des efforts considérables. Il a déclaré : « Le problème venait de notre culture », puis a décrit la culture en vigueur comme hiérarchique, axée sur la responsabilité personnelle, dépourvue de sens systémique, organisée pour l'échec et privilégiant une réaction de blâme et d'humiliation face à l'erreur humaine. Il a souligné que le système devait changer, car un système déraisonnablement punitif épuise l'énergie et sape le moral. Or, les personnes qui manquent d'énergie et de motivation sont incapables de se sentir concernées et ne peuvent donc pas participer et collaborer efficacement à l'amélioration du système.

Vaincre cette culture du blâme a imposé beaucoup d'efforts. Parmi les initiatives utiles, citons :

En conclusion, M. Davis a résumé les répercussions sur le système des efforts fournis pour modifier la culture. Les personnes ont gagné en assurance et se sont impliquées davantage, ce qui a accru la volonté de participer activement à l'amélioration du système de soins de santé. Une évaluation ouverte et franche de la culture existante a facilité les efforts concertés pour gagner la confiance et le respect, ce qui s'est traduit par une culture de sécurité plus efficace favorisant la circulation de l'information. Cette conclusion faisait écho aux résultats de la première séance en atelier.

Deuxième journée : Circulation de l'information et gestion de la sécurité

Forum : Utilisation d'indicateurs précurseurs pour une approche préventive et prédictive de la sécurité

Ce forum a présenté aux participants des exemples concrets sur les types de données et processus proactifs et prédictifs utilisés par les organisations pour déceler les problèmes de sécurité.

Troisième séance en atelier : Comment déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent?

Pendant cette séance en atelier, on a demandé aux participants de faire un remue-méninges sur la question suivante : « Pour aider les gens à mieux identifier et atténuer les risques sans avoir d'incidents ou d'accidents, nous devons... » Ensuite, ils ont dû relever les principaux thèmes dans les idées identifiées.

Le résultat intégral de cette séance en atelier est présenté à l'annexe C.

Observations sur les messages et thèmes clés issus de la troisième séance

Pour élaborer un résumé des idées issues de cette séance dans le contexte du sommet sur la sécurité, plusieurs de celles énoncées à l'annexe C ont été organisées dans le tableau ci-après. Elles sont réparties en catégories correspondant aux problèmes relatifs à la circulation de l'information détectés dans les événements examinés par le BST. Il ne s'agit pas d'une liste exhaustive, mais seulement de certaines des idées ou solutions possibles qui ont été trouvées.

Tableau 3. Résumé des idées issues de cette séance en atelier
Problème Raison Idées/Solutions

L'information ne circule pas

Risques acceptés comme faisant partie du travail
  • Récompenser l'utilisation de protocoles de suspension des travaux
  • Examiner périodiquement l'environnement pour détecter de nouveaux risques pour la sécurité
  • Communiquer les risques les plus critiques pour la sécurité
  • Encourager le malaise chronique — imagination nécessaire
  • Analyser la sécurité des travaux pour des tâches spécifiques
  • Tenir des séances d'information sur la sécurité au travail avant l'exécution des tâches
Pratiques imprudentes tolérées dans une culture de sécurité déficiente
  • Établir une culture générative nécessaire pour collecter et exploiter les données
  • Prendre des mesures pour remédier aux pratiques dangereuses
  • Communiquer, collaborer et célébrer les succès
Processus de signalement d'incidents ou d'enquête déficients, ne permettent pas de cerner les risques ni de profiter d'occasions de les atténuer
  • Processus pertinents d'évaluation des risques
  • Vérifications indépendantes des processus de sécurité
  • Analyse comparative des processus de sécurité par rapport à ceux de la concurrence
Processus de gestion de la sécurité inexistants ou n'existant que sur papier
  • Déclencheurs explicites de la nécessité d'une évaluation des risques
  • Formation des personnes aux processus de gestion de la sécurité, y compris à l'évaluation des risques —  compétences qui s'estompent avec le temps et doivent être renforcées
  • Retour d'information aux personnes signalant des enjeux de sécurité pour les encourager à continuer
L'information circule, mais sans atténuation des risques Processus de sécurité déficients ne facilitant pas l'atténuation des risques
  • Processus d'évaluation des risques avec déclencheurs explicites
  • Système de suivi de bout en bout, de l'évaluation des risques à la mise en œuvre des mesures d'atténuation
  • Exploration de données — analyse efficace des données
Information ne parvenant pas aux personnes concernées
  • Communication, collaboration, réunions régulières sur la sécurité
  • Prendre en compte les obstacles à l'utilisation des données
Paramètres de conception non perçus comme potentiellement problématiques
  • Processus d'évaluation des risques avec déclencheurs explicites

Présentation : Élargissement de l'utilisation des enregistreurs vidéo et de la parole à bord

Kirby Jang, directeur des enquêtes, Rail/Pipeline, Bureau de la sécurité des transports du Canada, a fait une présentation sur l'utilisation des enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives. Il a parlé de plusieurs enquêtes qui ont été entravées par l'absence d'enregistreurs vidéo et de la parole à bord et a souligné les recommandations et la Liste de surveillance antérieures du Bureau préconisant l'installation obligatoire de ces technologies. Il a ensuite fait le point sur l'étude de sécurité conjointe du BST et de Transports Canada sur l'utilisation d'enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives.

Présentation : Utilisation des enregistreurs de la voix et des vidéos : Équilibre entre les droits et les obligations

Jean Laporte, administrateur en chef des opérations, Bureau de la sécurité des transports du Canada, a présenté le cadre réglementaire en vigueur qui régit l'utilisation d'enregistreurs vidéo et de la parole et les protections assurées aux enregistrements aux termes de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (la Loi). Il a constaté que, certes, le monde avait changé depuis l'entrée en vigueur de la Loi, mais que les droits et obligations de plusieurs intervenants devaient être pris en compte dans toute discussion future sur la façon dont des données de cette nature pourraient être utilisées pour améliorer la sécurité.

Il a ensuite énoncé plusieurs questions qui devraient être prises en compte, notamment :

Recommandant une approche réfléchie des modifications du cadre réglementaire, M. Laporte a conclu sa présentation par ces mots : « Nous avons tous besoin de réfléchir afin de nous préparer et d'être prêts, car il n'y a pas de réponses faciles à toutes ces questions. Une fois que nous ouvrons la porte, il sera très difficile de la refermer. Nous devons donc faire les choses de la bonne manière la première fois. »

Quatrième séance en atelier : Comment maximiser l'utilisation des enregistrements de la voix/vidéo tout en équilibrant les droits et les obligations?

Le résultat intégral de cette séance en atelier est présenté à l'annexe D. Les thèmes principaux sont résumés ci-après.

Observations sur les messages et thèmes clés issus de la quatrième séance

Les participants ont trouvé une grande variété d'utilisations possibles des données voix/vidéo, notamment pour les enquêtes sur les incidents, la formation et la surveillance pendant l'exploitation normale. Ils n'ont pas unanimement reconnu la valeur des données voix/vidéo pour améliorer la sécurité; certains participants doutaient de leur valeur pour améliorer la sécurité ou de la volonté des entreprises à investir dans ces technologies si l'utilisation des données était limitée.

Les obstacles à l'utilisation des données voix/vidéo renvoyaient aux thèmes clés entendus dans d'autres séances en atelier, incluant la confiance et la nécessité d'une compréhension commune des avantages des données, et de leurs limites.

Annexes

Annexe A : Résultat de la première séance

Comment pouvons-nous orienter nos organisations vers une culture juste? Obstacles et opportunités.

L'objet de cette séance était d'identifier les moyens d'élaborer une culture juste en exploitant les opportunités et en surmontant les obstacles. La séance a suivi le discours de M. Westrum et le forum sur la culture de sécurité. Pendant cette dernière, 3 intervenants ont fait part de l'expérience acquise lorsqu'ils ont œuvré à la transition de leur organisation vers une culture justeNote de bas de page 3.

Objectif

Identifier les moyens de capitaliser sur les opportunités et surmonter les obstacles dans la migration vers une culture juste.

Processus

Première étape : Remue-méninges sur les pratiques exemplaires

On a demandé aux participants d'identifier les pratiques exemplaires pour orienter les organisations vers une culture juste. Les 8 groupes ont produit les idées suivantes :

Deuxième étape : Remue-méninges sur les obstacles

Ensuite, on a demandé aux participants d'identifier les obstacles empêchant d'orienter les organisations vers une culture juste. Les 8 groupes ont produit les idées suivantes :

Troisième étape : Identifier comment capitaliser sur les pratiques exemplaires

Troisièmement, on a demandé aux groupes de choisir une ou plusieurs des pratiques exemplaires les plus prometteuses parmi celles relevées à la première étape, et de chercher des moyens de les mettre en œuvre. Les 8 groupes ont sélectionné les pratiques exemplaires et produit les idées suivantes :

Tableau 4. Pratiques exemplaires et moyens possibles de les mettre en œuvre
Pratique exemplaire Moyen de mise en œuvre
Politique de signalement volontaire sans sanction disciplinaire signée par le président et chef de la direction
  • Suffisamment explicite
  • La vendre
  • Garder les pieds sur terre
  • S'exprimer en tant que haut dirigeant
  • Passer de la parole aux actes
  • S'y conformer
  • S'assurer que les employés la lisent
  • La politique devient la culture
Haute direction ayant les pieds sur terre
  • La planifier
  • La préparer
  • En faire un IRC (indicateur de rendement clé)
  • Processus de signalement officiel : signalement bidirectionnel
Processus NAV CANADA
  • Fixer ce qui relève ou non de la sanction disciplinaire
  • Processus collaboratif
  • Communiquer le processus
La direction doit y croire pour apporter son soutien
  • Éducation
  • Responsabilisation
  • Leadership approprié (ne pas l'imposer, ouvrir la voie)
  • Donner le ton (ne pas se contenter de publier la politique, mais la mettre à l'ordre du jour, en parler)
  • Le leadership doit être visible (la meilleure source d'information est le coin-repas; aller dans leur territoire)
  • Statistiques et résultats
  • Disposer des paramètres pertinents
  • Fixer les priorités pour éviter un trop-plein d'initiatives
Leadership à chaque niveau
  • Exécuter le processus de gestion de la sécurité
  • Disposer des ressources nécessaires
  • Communication, dialogue autour des événements
Promesse de sécurité et définition de l'intention de l'organisation
  • Disposer des ressources nécessaires
  • Appui, participation des employés
  • Résultats visibles (communiqués en tout temps) de la politique de sécurité mise en œuvre
Engagement/communication du sommet — vivre la culture à partir du plus haut niveau de l'organisation
  • Communication dès le début avec les employés
  • Montrer l'engagement par des mesures
  • Éliminer les comportements contraires à la culture juste
  • Cibler les avantages de la culture juste
Donner des exemples convaincants
  • Diriger par l'exemple
Incidents critiques
  • Tirer les leçons des erreurs
  • Ressources pour identifier les causes fondamentales et comprendre ce qui les a provoquées, mais aussi comment assurer la prévention
  • Parler ne suffit pas; il faut prouver et s'engager avec des ressources; prendre des mesures
Autosurveillance
  • Sécurité — sentiment de soutien : échec individuel par opposition à organisation
  • Signalement — culture — première ligne; responsabilité de la gestion des enjeux de première ligne — tout signaler
  • Signalement par tout un chacun
Leadership (signalement des quasi-accidents)
  • Tout le monde est passionné — donner le ton
Non précisément identifiée
  • S'assurer que les groupes d'employés et les groupes de dirigeants sont engagés dans des discussions
  • Programme de récompenses : reconnaissance et renforcement positif
  • Définir des règles critiques, des processus et les communiquer
  • Explorer en détail et à fond tout ce qui s'est passé lors de chaque incident; suivre les dossiers du personnel; communication claire de la culture de sécurité; formation exhaustive — responsabilisation des personnes parce qu'elles ont été formées
  • Soutien de la direction aux employés pour prendre des décisions sécuritaires
  • Instiller le sens du professionnalisme
Non précisément identifiée
  • Consensus et appui
  • Définition de la culture juste acceptée par tous les intervenants
  • La définition doit faire consensus
  • Propos de table : désaccord sur l'emploi des expressions « culture juste » ou « culture d'équité »
  • Comprendre où l'on se situe, du sommet à la base
La vision est importante
  • L'engagement et le parcours sont importants
  • Trouver ce qu'ils peuvent en retirer?
  • Besoin de participer au processus de décision
  • Ça ne peut pas être pire
  • Transparence (totale)
Reconnaissance collective
  • La définition agréée de la culture juste est la meilleure pratique/solution
  • Évaluation (consensus nécessaire)
  • Analyse de la situation
  • L'engagement est un processus
  • La confiance est le résultat

Quatrième étape : Identifier les moyens de surmonter les obstacles les plus importants

Enfin, on a demandé aux groupes d'identifier un ou plusieurs des obstacles les plus importants et de chercher des moyens de les surmonter. Les 8 groupes ont sélectionné les obstacles et trouvé les moyens suivants :

Tableau 5. Obstacles importants et moyens possibles de les surmonter
Obstacle Moyen de le surmonter
Résistance au changement
  • Répéter le message
  • Expliquer pourquoi
  • Soutenir le changement
  • Engagement constant de la direction
  • Sentiment d'urgence
  • Nous ne planifions pas
Culture du blâme
  • Éduquer
  • Regarder la réalité en face
  • Reconnaître son existence
  • Apprendre à faire confiance
  • Créer un environnement propice à la confiance
  • Humilité
  • Dialogue ouvert; participer
Hiérarchie
  • Aucun trouvé
Confiance (la gagner)
  • Objectifs clairs
  • Empathie
  • Engagement
  • Transparence/ouverture
  • Tenir parole
  • Procéder aux changements nécessaires (difficile à faire; c'est une question de point de vue)
Processus judiciaire / systèmes juridiques
  • Exécuter les processus de gestion de la sécurité, les documenter et les présenter à l'organisme de réglementation
  • Retenir les experts en sécurité dans la pièce/au sein du processus aussi longtemps que possible; maintenir les autres à distance aussi longtemps que possible
  • Dialogue
  • Tenir compte du but plus vaste du système de gestion de la sécurité
  • Pencher pour le non punitif
Crainte du changement/déni/résistance
  • Mettre en valeur les avantages de la culture juste
  • Communication fréquente et ouverte
  • Engagement à affecter des ressources suffisantes : fiscales, humaines et temporelles
  • Éducation
  • Chercher des chefs de file parmi les employés et les dirigeants pour faire passer le message (c.-à-d. des champions issus des 2 côtés)
  • Mesurer les résultats
  • Célébrer le succès
Manque de confiance
  • Ateliers sur la sécurité — communication
  • Nécessité de convaincre le personnel que vous appliquez ce que vous prêchez, que vous êtes convaincu, et continuer de leur prouver que vous appliquez ce que vous prêchez
  • Participation à tous les niveaux (direction et employés dans la même salle)
  • Éducation
Culture de la crainte
  • Écoute (dépasser le non)
  • Comprendre les tenants
  • Créer un espace de sécurité
  • Suivi des incidents et communication de ce suivi à tout le monde
Silos
  • Les gens doivent participer, partager la vue d'ensemble; plan de communication
  • Construire des ponts — faire le travail de quelqu'un d'autre
  • Suivi nécessaire
  • Échanges d'employés; les intégrer à leurs objectifs
  • S'assurer que tout un chacun comprenne comment son travail s'intègre à l'organisation; où chacun s'intègre à l'organisation
Résistance au changement
  • Impliquer les employés — sentiment de faire partie du changement
  • Sentir le soutien intégral à tous les niveaux
  • De la base au sommet (et inversement)
  • La pratique surpasse le processus s'il est sensé de procéder ainsi
  • Appropriation et autonomisation sur toute la ligne
  • Reconnaître le succès quand il est présent — pas de trou noir
Non précisément identifiée
  • Responsabiliser les personnes
  • Comprendre le point de vue de chacun et suivre une formation à ce sujet (quelle durée est nécessaire pour que la voie soit prête? Il ne faut pas chercher à comprendre autre chose; pas de pression ou d'incitation à prendre des raccourcis dangereux)
  • Les bonnes personnes à la bonne place — réorganiser?
  • Les faire participer à la solution, au lieu d'imposer cette dernière
  • Formation
  • Communiquer et être cohérent dans les messages
Se mettre d'accord sur la définition
  • Nécessité de consulter
Imagination nécessaire
  • Facile à faire après coup
  • Rétrospectivement 20/20 — mais comment prévenir l'événement?
Manque d'harmonisation
  • Dépend de la taille; facile si orientation
  • Très difficile pour certains
  • Auto-exclusion — les personnes partent à la dérive si elles ne sont pas en harmonie
Manque de confiance
  • Volonté présente — pas la confiance
  • Confiance présente pour certains

Annexe B : Résultats de la deuxième séance

Garder la confiance dans votre système tout en encourageant le flux d'information : que feriez-vous?

L'objet de cette séance était d'encourager une discussion ouverte et franche sur les limites des sanctions disciplinaires pour modifier les comportements et sur la façon de maintenir l'équité et la transparence dans les processus de sécurité. Elle faisait suite à la première partie d'un discours d'ouverture de Jack Davis au cours duquel il a présenté une étude de cas en soins de santé impliquant une erreur de médicationNote de bas de page 4.

Objectif

Encourager une discussion ouverte et franche sur les limites de la discipline pour faire changer les comportements et sur la façon de maintenir l'équité et la transparence dans les processus de sécurité.

Processus

Première et deuxième étapes : Mesures à prendre et degré de consensus au sein du groupe

Après que les participants eurent reçu l'information sur ce qui s'était passé dans l'étude de cas, on leur a demandé de discuter des mesures qu'ils prendraient, dans l'immédiat et plus tard, pour résoudre la situation. On les a invités à garder à l'esprit 2 exigences concurrentes — donner l'impression d'agir tout en encourageant la circulation de l'information de sécurité.

Après qu'ils eurent trouvé les mesures à prendre, on a demandé aux groupes d'établir le degré de consensus sur ces mesures, c'est-à-dire de déterminer les mesures où il y avait consensus complet ou presque, certaines différences d'opinions ou un désaccord.

Les mesures trouvées par les 8 groupes sont décrites dans le tableau ci-dessous. Elles sont classées selon le degré le consensus au sein du groupe précisé.

Tableau 6. Mesures devant être prises immédiatement et plus tard, montrant le degré de consensus
Mesures immédiates Plus tard
On a précisé un consensus presque complet au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :
  • Procédure de contrevérification
  • Embaucher une firme de communication de crise
  • Le PDG doit être perçu comme s'occupant de la situation
  • Gagner du temps
  • Empathie
  • Organiser la communication
  • S'assurer que le risque est mis en lumière ou contrôlé
  • Lancer une enquête interne
  • Rallier les troupes — si le moral est bas
  • Exposer des faits, pas des opinions
  • Joindre les proches parents
  • Obtenir des faits probants
  • Transmettre des condoléances
  • Communiquer l'intention du processus sur lequel il faut enquêter
  • Mettre un frein aux dommages, déterminer la portée, s'occuper du risque immédiat dans le système (compte tenu des faits connus)
  • Procéder à une gestion du stress à la suite d'un incident critique pour le personnel, les employés, et les familles touchés
  • Déclencher le plan d'intervention d'urgence
  • Surveiller les communications et les spéculations des autres
  • Déclencher le plan d'intervention d'urgence, notamment
    • Mobiliser l'équipe d'intervention d'urgence
    • Stabiliser l'établissement d'une manière mesurée
    • Cesser la dialyse, si c'est possible
    • Communiquer avec le conseil d'administration, le groupe Assurances, les Relations publiques et le conseiller juridique
    • Aviser les assureurs
  • Fournir un soutien aux personnes mêlées à l'événement, aux proches, séparer, isoler
  • Mettre le plan en branle :
  • Retirer des personnes du service (vous ne voulez pas qu'elles exercent une mauvaise influence sur d'autres) et mener une enquête
  • Vérifier les stocks (dans le cas des soins de santé) : y a-t-il des médicaments similaires? Déterminer le champ d'application du type de médicament; démarche réalisée à la grandeur de la compagnie
  • Procéder à un verrouillage et à un étiquetage d'interdiction
  • Leur demander ce qui est arrivé, pour comprendre leur version des événements
  • Tenir une réunion du personnel pour s'assurer que les employés comprennent ce qui est arrivé et savent suivre les politiques; contrevérifier les procédures
  • Préparer un communiqué
  • Apporter un soutien à la gestion du stress à la suite d'un incident critique
    • Prendre soin des employés
    • S'ils veulent retourner à la maison — les laisser partir; ou faire preuve d'empathie s'ils ne veulent pas se présenter
  • Activer le centre de coordination
  • Suspendre l'activité à l'origine de l'accident jusqu'à ce qu'elle fasse l'objet d'un examen
  • Retirer les personnes au nom de la sécurité, non pour les punir — mais pour protéger l'hôpital
  • Déplacer/transférer des patients
  • Rapporter aux autorités compétentes
  • Tenir une conférence de presse
  • Combler le vide
  • Concevoir des messages
  • Joindre les familles
  • Faire appel au soutien de tiers pour isoler l'équipe de l'unité des soins intensifs qui était au travail — l'équipe ne veut pas être perçue comme se protégeant
  • Lancer des enquêtes le plus tôt possible en recourant aux services d'un expert reconnu dans le domaine
  • Communiquer avec les autres parties touchées : vendeurs, fournisseurs de services (p. ex. : Baxter)
  • Communiquer avec le syndicat; protéger les employés
  • Informer les services de police

On a précisé un consensus relatif au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Se rendre sur le site (dans la mesure du possible)
  • Envisager une analyse des risques : pause-sécurité (pas réellement l'objet d'un désaccord, mais il a été souligné que ce n'est pas toutes les organisations qui peuvent se permettre une pause-sécurité complète)
  • Peu importe ce qui est arrivé, il faut s'attaquer au problème, ne serait-ce que retirer la personne concernée
  • Présenter des excuses et dire que vous examinez le problème de près
  • Agir pour distinguer ce médicament de tous les autres afin de le faire connaître au personnel
  • Arrêter la dialyse

On a précisé qu'il y avait peu de consensus au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Appeler le fabricant et lui demander de communiquer avec tous les clients où il a livré le médicament

On n'a précisé aucun consensus au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Faire étiqueter clairement les emballages de médicaments
  • Supprimer toute possibilité de faire la même erreur
  • Établir une marche à suivre
  • Appeler le fabricant pour savoir pourquoi l'emballage était ainsi fait
  • Enquêter sur ce qui s'est passé
  • Déterminer si la charge de travail ou la fatigue a pu être un facteur
  • Comment faire en sorte que cela ne se produise plus
  • Supprimer le risque immédiat
  • Canaliser en un seul endroit les informations pour éviter les messages contradictoires
  • Prendre soin des personnes — PAE — soutien aux employés (mise en congé/substitution des employés concernés) + relations avec la famille
  • Élaborer un plan de communication interne et externe
  • Ne pas intervenir prématurément, éviter de jeter un blâme
  • Joindre les parties concernées (organismes de réglementation, coroners)
  • Établir un poste de commandement en cas d'incident
  • Communiquer immédiatement avec les autres hôpitaux
  • Faire appel aux Services juridiques (réclamations, assurances)
  • Arrêter l'activité jusqu'à se sentir à l'aise (ou être apte à maîtriser la situation)
  • Se demander si c'était le bon produit dans la bonne boîte
  • Fournir un soutien aux personnes (à l'interne) qui font enquête
  • Gérer les médias sociaux et traditionnels
  • Communiquer avec les employés et les organismes de réglementation
  • Faire preuve de transparence, dire la vérité, gérer les spéculations
  • Assumer une responsabilité personnelle
  • Communiquer à l'interne les réalités des retombées d'un accident
  • Employés au cœur de l'événement : test de dépistage des drogues, suspension avec solde, retour au point d'attache ou au siège social
  • Faire une déclaration aux médias
    • Donner des faits
    • Indiquer qu'une enquête aura lieu
  • Communication interne
    • Un leader responsable doit occuper le devant de la scène
    • Donner aux employés la directive écrite de ne pas faire de déclarations ni de parler aux médias au sujet du problème — le ou la porte-parole devrait représenter l'organisation
  • Exprimer de l'empathie pour ce qui est arrivé
  • Leader à visible
  • Ne pas jeter ni accepter le blâme
  • Rassurer le public en indiquant que vous maîtrisez la situation
  • Appeler les autorités compétentes
    • Autorités locales
    • Diverses administrations
  • Retirer les employés du service jusqu'à ce que vous puissiez établir la cause
  • Circonscrire la situation
  • Tester/examiner les autres sacs
  • Isoler tous les aspects relatifs au problème
  • Adopter une attitude non conflictuelle
  • Faire participer le syndicat dès le début de l'enquête
  • Suspendre les employés impliqués dans des incidents hors du travail; également, prendre les mesures nécessaires
  • Arrêter les procédures
  • Vérifier le protocole ou le plan interne
  • Obtenir des services-conseils pour les employés et la famille de la victime (maintenant et à long terme)
  • Établir qui sera responsable de l'enquête
  • Nommer ou déterminer la personne qui sera le porte-parole auprès des médias
  • Mettre en œuvre l'enquête initiale et des mesures à court terme
  • « Geler » le site
  • Demander un avis juridique
  • Examiner le stock de médicaments
  • Réorienter la dialyse vers d'autres patients
  • Embaucher des employés de réserve pour remplacer le personnel suspendu
  • Cesser tous les traitements
  • Comprendre ce qui s'est passé
  • Évaluer les dommages
  • Communiquer après la fin de l'enquête
  • Montrer de la sympathie
  • Déclarations sur l'enquête, parties prenantes, médias sociaux, Internet et l'externe d'abord avant les commentaires de l'extérieur pour se garder à jour
  • Avoir une vue d'ensemble
  • La direction accepte la responsabilité
  • Confinement, gestion des risques afin de poursuivre le traitement d'autres personnes
  • Qu'il y ait crime ou non, qui faut-il isoler et jusqu'à quel point
  • Bloquer les registres d'information et de formation, tous les détails, travailler avec les autorités
  • Tenir une conférence vidéo interne en face à face
  • Le conseil d'administration de l'hôpital s'implique et mène le bal
  • Le cas Tylénol : déclarer tout ce qui était su, déclarer tout ce qui était inconnu

On a précisé un consensus presque complet au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Enquêter sur les raisons
  • Communiquer sans cesse, dresser un plan de communications clair prévoyant les échéanciers, les étapes du processus
  • Communiquer les résultats de l'enquête
  • Faire enquête pour découvrir les causes fondamentales :
    • Reconstituer ce qui s'est passé, revoir les procédures pour éviter les incidents similaires à l'avenir
  • Mettre en œuvre des mesures correctives et les expliquer au ministre et au public
  • Communiquer
  • Mener une enquête auprès de toutes les agences impliquées pour comprendre parfaitement ce qui s'est passé
  • Faire le point régulièrement auprès des médias
  • Prendre des mesures non punitives
  • Fournir un rapport d'étape provenant du PDG, de l'organisation de santé, de l'organisme de réglementation
  • Le syndicat protégera ses membres
  • Élaborer un plan d'ouverture de l'unité de dialyse en vue du retour des patients
  • Rassurer le public au sujet de la sécurité de l'hôpital
    • Tenir une conférence de presse
    • Exposer les faits avec intégrité
  • Ne pas camoufler l'affaire
  • Ne pas tomber dans le piège d'attribuer une faute ou un blâme
  • Ne pas se livrer à des spéculations
  • Se contenter d'écouter, de parler, de communiquer; parler au personnel, obtenir de l'information

On a précisé un consensus relatif au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Prendre en compte les aspects suivants : analyse des risques concernant l'activité particulière : c.-à-d. processus de l'unité des soins intensifs, trajectoire de vol, itinéraire de l'aéronef ou du navire (p. ex., arrêter/continuer/modifier?)
  • Une fois mis au courant, communiquer avec des collègues et organisations du secteur au sujet d'un problème potentiel

On a précisé qu'il y avait peu de consensus au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Envisager des sanctions disciplinaires après enquête (la Table était réellement réticente à ce sujet. On a dû les encourager à en parler.)
  • Planifier de faire périodiquement le point auprès des médias

On n'a précisé aucun consensus au sein du groupe à l'égard des mesures suivantes :

  • Demeurer transparent — même s'il y a des résistances d'ordre juridique — communiquer les résultats
  • Établir un calendrier de mise à jour des points de presse
  • Devenir prédictif
  • Demander comment on doit s'organiser
  • Avertissements manqués
  • Voir s'il y a des problèmes non résolus
  • Voir les problèmes potentiels
  • Tenter d'établir les causes fondamentales (trouver les trous dans le gruyère)
  • Ouvrir une enquête
  • Effectuer un examen des procédures
  • Accorder une attention aux facteurs contributifs
  • Revoir les procédures tout au long de la chaîne d'approvisionnement
  • Encourager les autres personnes à faire part d'autres incidents
  • Mettre l'information en circulation
  • Poursuivre les communications avec vos intervenants
  • Avoir un plan de communications clair (qui doit dire quoi)
  • Patience de la direction requise
  • Énoncer l'évidence : la sécurité est la grande priorité
  • L'authenticité est primordiale
  • Faire le suivi auprès d'autres établissements de soins de santé pour partager des données : une telle situation s'est-elle déjà produite? Pourrait-elle se produire à nouveau?
  • Comment encouragez-vous la coopération?
    • Respecter le processus
    • Tenter de déterminer ce qui s'est passé
  • Faire preuve de transparence, dire la vérité, gérer les spéculations
  • Assumer une responsabilité personnelle
  • Gérer les attentes du public
  • Envisager des mesures correctives à long terme et mettre en œuvre certains correctifs
  • Obtenir des services-conseils autant pour soi que pour les employés et les familles
  • Joindre les familles
  • Procéder à une évaluation des risques
  • Tenir une enquête interne, mais possibilité de choisir un consultant externe pour en examiner les constatations
  • Informer le public/tenir une conférence de presse
    • Besoin de préciser au public : s'agit-il d'un problème isolé ou d'un problème systémique?
  • Communiquer avec les Services juridiques
  • Fournir un rapport à l'organisme directeur
  • Si les circonstances le justifient : démissionner après la crise
  • Un leader assume la responsabilité du système de sécurité
  • Informer l'entreprise pharmaceutique du risque de confondre des médicaments
  • Procéder à une évaluation des risques : ce problème va-t-il au-delà du court terme?
  • Ouvrir et tenir une enquête
  • Se servir des résultats de l'enquête pour déterminer le statut à long terme de l'employé
  • Élaborer un plan d'action pour éviter les incidents futurs
  • Faire passer les employés juste avant les détails précis (le choix du moment est essentiel)
  • Retour au travail des employés après l'enquête : quels employés — administration pharmaceutique
  • Suivre le processus de retour au travail des employés : une fois leur rôle déterminé; quand ils sont prêts
  • Commencer par une enquête policière et enchaîner
  • Renforcer la culture juste
  • Mettre à disposition un service-conseil juridique complet
  • Coopération syndicale
  • Outils
  • Leçons apprises, changements apportés au plan de gestion de crise
  • Mettre en œuvre des protocoles additionnels/resserrer les protocoles, trouver les disparités
  • Formation (s'assurer qu'ils savent ce qu'ils font), formation supplémentaire si quelque chose a changé
  • Analyser la charge de travail des techniciens, la durée de leur quart de travail
  • Partager les leçons apprises avec une autre autorité
  • Faire une recherche : la situation s'est-elle déjà produite?
  • Services-conseils fournis aux employés, pour votre propre personnel et les membres des familles
  • Distinguer les boîtes
  • Rassurer le personnel et les personnes à savoir que nous nous efforçons d'aller à la source du problème et que nous prenons les mesures appropriées
  • Peut-être y a-t-il eu un quasi-accident? S'assurer que tout le monde proche du cas, travaillant dans la même unité, obtient la formation nécessaire
  • Amener les personnes à s'exprimer, les encourager à parler

Annexe C : Résultats de la troisième séance

Comment déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent?

Cette séance avait pour but d'identifier les pratiques exemplaires en matière de gestion proactive de la sécurité. La séance a suivi le forum le matin du deuxième jour, qui comportait des présentations sur l'utilisation de données et de processus préventifs relatifs à sécuritéNote de bas de page 5.

Objectif

Identifier les pratiques exemplaires dans la gestion proactive de la sécurité.

Processus

Première étape : Remue-méninges sur les pratiques exemplaires en matière de gestion proactive de la sécurité

À la première étape, on a demandé aux participants d'identifier les pratiques exemplaires en matière de gestion proactive de la sécurité en complétant l'énoncé suivant : « Pour aider les gens à mieux identifier et atténuer les risques sans avoir d'incidents ou d'accidents, nous devons... ».

Les 8 groupes ont produit les idées suivantes :

Deuxième étape : Reconnaître les thèmes principaux

À partir des idées générées à la première étape, on a demandé aux participants d'identifier un ou plusieurs thèmes clés et d'en résumer le contenu. Les principaux thèmes trouvés par les 8 groupes sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 7. Principaux thèmes qui sont ressortis de la discussion sur la gestion proactive de la sécurité
Thème Idées au cœur de ce thème
  • Responsabilité partagée (le travail de chacun)
  • Culture (voir quelque chose, dire quelque chose, développer des réflexes, éduquer)
  • Système, y compris le processus (réunions); assurance qualité (analyse, vérification, amélioration continue)
  • Équilibre entre la circulation des technologies, les personnes et le processus
  • Optimiser les technologies pour qu'elles soient le moteur de l'information sur le processus et les personnes. Quand avez-vous un équilibre; comment le maintenez-vous? Chacun aide à gérer le mélange.
  • Enregistrements voix et vidéo
  • Utilisation intelligente des...
  • Éducation et formation
  • Sensibilisation aux risques et implication
  • Surveillance des nombreuses sources d'information
  • Déclencher l'analyse du risque (petit ou grand) et mettre en place des mesures préventives : peuvent être axées sur la tâche ou s'appliquer à la grandeur de l'organisation
  • Solide système de gestion de la sécurité
  • Données et information
  • Transparence et communication
  • Rendre l'information visible
  • Établir cet objectif, le rendre visible, tangible et réel
  • Privilégier les personnes à tous les niveaux
 
  • Personnes
  • Processus
  • Technologies
  • Les habiliter à penser au « Quoi faire si, et pourquoi »? Trouver des solutions, une partie du système.
  • Structure du SGS : développer de meilleurs résultats
  • Améliorer constamment le système
  • Engagement des employés
  • Comités de santé et de sécurité
  • Données
  • Signalements solides
  • Exploration
  • Partage
  • Engagement
  • De la part de tout le monde dans la compagnie : quelque chose a besoin de changer; la culture
  • Gagner la confiance
  • Vigilance
 
  • Éducation/formation sur les principes avancés de sécurité
  • De la part des comités de santé et de sécurité
  • Investir dans votre personnel

Annexe D : Résultats de la quatrième séance

Partage des données : Comment maximiser l'utilisation des enregistrements de la voix/vidéo pour améliorer la sécurité tout en équilibrant les droits et obligations?

L'objet de cette séance était de discuter de l'utilisation des données voix/vidéo pour améliorer la sécurité et surmonter les obstacles à leur utilisation d'une manière respectueuse des droits et obligations. Cette séance suivait un rapport sur l'évolution de l'étude pilote sur les enregistreurs vidéo et de la parole à bord des locomotives (LVVR) et une présentation par l'administrateur en chef des opérations du BST décrivant les considérations juridiques et autres relatives à l'expansion de l'utilisation des données voix/vidéoNote de bas de page 6.

Objectif

Identifier les moyens de capitaliser sur les opportunités et surmonter les obstacles liés à l'utilisation des enregistrements voix/vidéo à des fins de sécurité.

Processus

Première et deuxième étapes : Dresser une liste des utilisations probables

À la première étape, on a demandé aux participants d'identifier l'application anticipée des données voix/vidéo à des fins de sécurité en répondant à la question suivante : « Comment utiliseriez-vous des données voix/vidéo, si elles étaient disponibles, pour améliorer la sécurité? »

On a aussi demandé aux groupes de déterminer la proportion de leurs participants qui pourraient envisager de se servir de données voix/vidéo à cette fin.

Les résultats des 8 groupes pour ces 2 étapes sont produits ci-dessous. Toutes les idées sont présentées, et classées selon le degré de consensus au sein du groupe précisé.

On a précisé un consensus presque complet au sein du groupe à l'égard des idées suivantes :

On a précisé un consensus relatif au sein du groupe à l'égard des idées suivantes :

On n'a précisé aucun consensus au sein du groupe à l'égard des idées suivantes :

Troisième étape : Remue-méninges sur les obstacles

À la troisième étape, on a demandé aux participants de dresser une liste d'obstacles à l'utilisation d'enregistrements voix et vidéo à des fins de sécurité. Les résultats pour les 8 groupes sont présentés ci-dessous :

Quatrième étape : Identifier des moyens de surmonter les obstacles

À cette dernière étape, on a demandé aux participants de sélectionner au moins un des obstacles les plus pressants reconnus à la troisième étape et d'identifier des moyens possibles de les surmonter.

Tableau 8. Surmonter les obstacles à l'utilisation d'enregistrements voix/vidéo pour améliorer la sécurité
Obstacle Moyen de le surmonter
Méfiance des employés
  • Consultation; élaborer un protocole d'accord; la méfiance n'est pas admissible
  • Besoin d'un protecteur
  • Politique de la compagnie
  • Vérification de ce qui se fait dans d'autres pays
Absence d'intérêt
  • Montrer les avantages
  • Suivi dans le cadre du SMS (contrôleur, opérateur)
  • Réforme de la réglementation (consultation et suivi)
  • Montrer ce qui se fait dans d'autres pays
Manque de ressources
  • Programme incitatif
  • Données sur les raisons de son utilité
Non spécifié
  • Réviser la loi
  • Penser à d'autres secteurs où il pourrait y avoir incompatibilité ou impact
  • Meilleure compréhension des paramètres/limitations sur le plan juridique
  • Qu'est-ce que nous tentons de résoudre et comment la loi nous amène-t-elle à cette démarche?
  • Découvrir ce que les services de police ont fait à ce jour
Non-alignement des intervenants
  • Pour le gouvernement : aller de l'avant avec de nouveaux règlements pour chacun des modes afin de tenir compte des différences modales
  • Établir des protocoles clairs et des matrices de juste décision dans le cadre du SGS
Confidentialité
  • Discussion complète sur les attentes
Sécurité
  • Montrer l'avantage de la sécurité après l'accident ou le processus proactif d'une utilisation de ces données
  • S'inspirer de l'expérience sur les avantages pour la sécurité dans d'autres secteurs de l'utilisation de ces données (p. ex., le camionnage, l'aviation, le secteur bancaire)
Approche « un pour tous »
  • Avoir différentes significations et différents règlements pour divers types d'activité (705, 703, etc.)
Méfiance
  • Si la culture (sécurité) est appropriée (c.-à-d. qu'elle a montré que vous n'adaptez pas une approche punitive), les employés seront moins enclins à dédaigner une utilisation appropriée des enregistrements
  • Le processus a besoin d'être fondé sur des preuves et appuyé par des méthodologies d'évaluation des risques
  • S'assurer que tous les intervenants sont consultés de façon équitable
  • Implantation graduelle
Non spécifié
  • Données
  • Analyse comparative
  • Autres modes, idées
  • Reconnaissance sociale
  • La sécurité publique a préséance sur la confidentialité
  • Crée un environnement sécuritaire et sans distractions
  • Protocoles préexistants à protéger
  • Mettre en œuvre pour protéger l'intégrité des données
  • Politique sur la manière d'utiliser le matériel
  • Partager les leçons apprises.
  • Impliquer les employés dans le protocole d'élaboration des politiques et les intéresser aux leçons apprises
  • Lois rédigées de manière à s'attaquer clairement aux obstacles
  • Suivre la non-conformité/la conformité de base
État d'esprit; disposition des équipages/équipes à l'acceptation; adhésion
  • Modifications juridiques; il faut mettre en place un cadre; obtenir une meilleure protection de leur utilisation
  • Éducation : résoudre les questions de préoccupation relatives à l'utilisation ou de peur de l'inconnu; gestion du changement; possibilité de stratégies différentes pour différents groupes d'âge
  • Cohérence dans l'application
  • Limiter et clairement prescrire les circonstances dans lesquelles l'accès aux données n'est pas possible
  • Protection « béton »
L'enjeu des droits de la personne chez les employés
  • S'asseoir avec les employés et définir des paramètres consensuels
  • Installer le terrain de jeu : faire participer les employés
  • Obtenir de l'aide du BST
  • Normaliser le fait que les enregistreurs existent
  • Nécessité de vendre l'idée que les enregistreurs sont importants
  • Modifier la loi
  • Accepter l'impossibilité de faire face à tous les défis
  • Approche progressive
Les lois
  • Lent processus réglementaire

Autres observations faites au cours de cette séance

Les points ci-après soulevés au cours de cette séance en atelier se trouvaient à l'extérieur du champ d'application du processus utilisé pour guider les discussions :