Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de l’implosion mortelle du submersible Titan en juin 2023 plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les cinq faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi quatre faits établis quant aux risques et deux autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- Les propriétés réelles du cylindre en fibres de carbone du Titan n’ont jamais été validées afin de garantir leur conformité avec les valeurs théoriques utilisées dans le procédé de conception, et la construction ainsi que les essais du Titan n’ont pas suivi les pratiques normales en ingénierie.Par conséquent, OceanGate ne savait pas pendant combien de temps la coque épaisse demeurerait sécuritaire après avoir été utilisée à plusieurs reprises pour des plongées à la profondeur à laquelle se trouve le Titanic.
- OceanGate avait développé le système de surveillance des contraintes de manière à obtenir des données pour l’analyse après les plongées afin de relever les problèmes potentiels de la coque épaisse qui pourraient entraîner une défaillance pendant une plongée ultérieure. Cependant, l’analyse des données relatives aux contraintes par OceanGate était incohérente et n’a pas conduit à la mise hors service de la coque épaisse avant sa défaillance.
- On comptait sur le système de surveillance des émissions acoustiques pour fournir un avertissement offrant un délai d’anticipation suffisant pour que le submersible puisse remonter à la surface en cas de défaillance imminente de la coque. Cependant, ce système n’avait pas été soumis à des essais pour démontrer qu’il fournirait systématiquement un avertissement offrant un délai d’anticipation suffisant, et il n’a pas fonctionné comme prévu lors de l’événement à l’étude.
- La résistance à la compression réduite du cylindre en fibres de carbone du Titan, ainsi que les défauts qui ont pu apparaître lors de la fabrication, de l’exploitation, de l’entreposage et du transport du Titan, ont probablement conduit à une défaillance progressive du cylindre, avec une accumulation des dommages à chaque cycle de plongée, jusqu’à son implosion, dans laquelle les cinq personnes à bord ont subi des blessures mortelles.
- La gestion des risques à OceanGate a été compromise par la structure et la composition de la compagnie, de même que par l’influence des dynamiques de pouvoir, de facteurs sociaux et psychologiques.C’est pourquoi OceanGate n’a pas cerné ni atténué les principaux risques associés à l’intégrité structurelle du Titan.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si la surveillance des submersibles, par exemple par l’intermédiaire de la classification ou de l’immatriculation auprès d’un État du pavillon, repose en grande partie sur l’initiative des propriétaires et des exploitants, les submersibles peuvent être exploités sans surveillance, ce qui augmente les risques de non-conformité à la réglementation et aux directives nationales et internationales sur la sécurité qui garantissent un niveau minimum de sécurité.
- Compte tenu de l’approche du Canada en matière de surveillance réglementaire des navires, le Titan était exploité sans aucune vérification indépendante visant à relever les lacunes de sécurité, ce qui entraînait un risque accru pour les personnes impliquées dans les opérations du Titan.
- Si les exploitants de submersibles ne disposent pas de plans d’intervention d’urgence détaillés pour gérer tous les scénarios d’urgence possibles, y compris des ressources de sauvetage rapidement disponibles et éprouvées, la vie des personnes participant aux opérations du submersible sera en danger.
- Lorsque des groupes travaillent à bord d’un navire qui ne dispose pas des lignes directrices exhaustives fournies par un document de liaison afin d’intégrer la gestion de la sécurité entre leurs opérations et celles du navire, il existe un risque que les opérations soient menées sans les mesures de protection nécessaires, ce qui pourrait compromettre la sécurité des personnes, des navires et de l’environnement.
Autres faits établis
Ces faits établis règlent une controverse, révèlent des circonstances atténuantes ou soulignent un élément notable de l’événement.
- Le protocole en cas de communications manquées d’OceanGate donnait du temps pour que les problèmes de communication soient réglés ou se résolvent d’eux-mêmes et n’exigeait pas de lancer immédiatement des procédures d’urgence.
- En raison d’un partage limité de renseignements entre TC et d’autres ministères, TC a manqué des occasions d’accéder à des renseignements qui pourraient être utiles pour évaluer les risques dans les opérations de navires commerciales et déterminer le niveau approprié de surveillance.