Résumé de l’enquête M23A0169 du BST : Implosion du submersible Titan et pertes de vie en juin 2023

Le 18 juin 2023, le submersible Titan, avec 5 personnes à bord, effectuait une plongée vers l’épave du Royal Mail Ship Titanic, située à 372 milles marins au sud-sud-est du cap Race (Terre-Neuve-et-Labrador). Le Titan appartenait à la compagnie OceanGateLe Titan appartenait à la compagnie OceanGate Inc., une société constituée selon les lois de l’État de Washington (États-Unis). Il était exploité par la filiale en propriété exclusive OceanGate Expeditions, Ltd, une entité des Bahamas., établie aux États-Unis. Le Titan était appuyé par un navire de marchandises canadien, le Polar Prince, qui servait à remorquer le Titan vers les sites de plongée et à l’en ramener, et servait de base aux opérations d’OceanGate. Pendant la descente du Titan, une équipe de soutien en surface d’OceanGate à bord du Polar Prince suivait la progression du Titan et maintenait les communications avec lui. Environ 1 heure et 45 minutes après que le Titan eut commencé sa descente, l’équipe de soutien en surface a perdu tout contact avec lui. Une opération de recherche et de sauvetage a été lancée plus tard dans la soirée. Le 22 juin, la U.S. Coast Guard a confirmé que l’épave du Titan avait été trouvée sur le fond de l’océan près du Titanic. Il n’y a eu aucun survivant.

La coque épaisse du Titan était constituée d’un cylindre en fibres de carbone fermé par un dôme en titane à chaque extrémité. L’utilisation de fibres de carbone pour construire la coque épaisse d’un submersible habité et conçu pour la plongée en eaux profondes est novatrice; les submersibles utilisés pour la plongée en eaux profondes sont généralement construits en acier ou en titane. De plus, la coque épaisse est habituellement de forme sphérique, et non cylindrique, car il s’agit de la forme la plus adaptée pour résister à la pression externe et permettre une répartition uniforme des contraintes. 

L’enquête a permis de déterminer que les propriétés réelles du cylindre en fibres de carbone du Titan n’ont jamais été validées afin de garantir leur conformité avec les valeurs théoriques utilisées dans le procédé de conception, et que la construction ainsi que les essais du Titan n’ont pas suivi les pratiques normales en ingénierie. Par conséquent, OceanGate ne savait pas pendant combien de temps la coque épaisse conserverait son intégrité structurelle après avoir été utilisée à plusieurs reprises pour des plongées à la profondeur à laquelle se trouve le Titanic.

Afin d’essayer d’atténuer ce problème, OceanGate avait mis au point 2 systèmes pour surveiller l’intégrité de la coque épaisse : un système de surveillance des contraintes et un système de surveillance des émissions acoustiques. Le système de surveillance des contraintes fournissait des données pour l’analyse après les plongées afin de relever les problèmes potentiels de la coque épaisse qui pourraient entraîner une défaillance pendant une plongée ultérieure. Cependant, l’analyse des données relatives aux contraintes par OceanGate manquait de constance et n’a pas conduit à la mise hors service de la coque épaisse avant sa défaillance. On comptait sur le système de surveillance des émissions acoustiques pour fournir un préavis suffisant pour que le submersible puisse remonter à la surface en cas de défaillance imminente de la coque. Toutefois, ce système n’avait pas été soumis à des essais pour démontrer qu’il fournirait systématiquement un préavis suffisant, et il n’a pas fonctionné comme prévu lors de l’événement à l’étude. 

Les analyses effectuées par le Laboratoire du BST ont permis de déterminer que la résistance à la compression réduite du cylindre en fibres de carbone du Titan, ainsi que les défauts qui ont pu apparaître lors de la fabrication, de l’exploitation, de l’entreposage et du transport du Titan, ont probablement conduit à une défaillance progressive du cylindre, en raison d’une accumulation de dommages à chaque cycle de plongée, jusqu’à son implosion.

L’enquête a permis de révéler que la gestion des risques à OceanGate était entravée par la structure et la composition de la compagnie, de même que par l’influence des dynamiques de pouvoir et de facteurs sociaux et psychologiques. C’est pourquoi OceanGate n’a pas cerné ni atténué les principaux risques associés à l’intégrité structurelle du Titan. En outre, les enquêteurs ont examiné des enjeux liés à la surveillance des opérations des submersibles, l’état de préparation aux situations d’urgence pour les submersibles et la gestion de la sécurité en ce qui concerne les groupes travaillant sur un navire. 

L’enquête a mis en évidence des lacunes de sécurité concernant la surveillance et les normes qui ont amené le Bureau à formuler 6 recommandations.

Approche du Canada en matière de surveillance réglementaire

Selon la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada (LMMC 2001), Transports Canada (TC) est responsable de la sécurité maritime, de la sécurité et de la protection de l’environnement en ce qui concerne les navires canadiens et étrangers exploités dans les eaux canadiennes. La surveillance réglementaire par TC assure une vérification indépendante de la sécurité de l’exploitation et de la conformité réglementaire de ces navires commerciaux au moyen d’inspections aux fins de certification obligatoire lorsque requise, soit de conformité à la réglementation.

La manière dont TC identifie les navires et en assure la surveillance varie selon qu’un navire est immatriculé au Canada ou à l’étranger et selon sa taille. Pour les navires commerciaux canadiens qui peuvent être exploités sans certificat et les navires étrangers en dessous des seuils internationaux de jauge brute (500 GT), la surveillance consiste en des « inspections fondées sur les risques » ou des visites de TC. TC peut inspecter ces navires sur la base de signalements soulevant des préoccupations ou sur la base de ses propres observations. Bien que TC savait que le Titan était exploité à partir de St. John’s et qu’il était appuyé par des navires canadiens, il ignorait que le Titan n’était immatriculé auprès d’aucun État du pavillon. Le Titan n’a été soumis à aucune surveillance de la part de TC.

Cette situation n’est pas unique. En fait, au Canada, il est relativement fréquent que des navires ne fassent pas l’objet de surveillance par TC. L’enquête a révélé que le manque de surveillance réglementaire visant à relever les lacunes de sécurité a entraîné un risque accru pour les personnes participant aux opérations du Titan. Depuis 2015, le BST a déterminé qu’un manque similaire de surveillance réglementaire constituait un facteur dans plusieurs événements mettant en cause des bateaux de pêche non certifiés et non immatriculésRapports d’enquête sur la sécurité du transport maritime M21A0315, M20A0160, M19A0090 et M16A0327 du BST. ainsi que des remorqueurs non certifiésRapports d’enquête sur la sécurité du transport maritime M21P0030, M20P0230, M17P0244 et M15P0037 du BST.. Étant donné que les navires non certifiés, comme le Titan, ne sont souvent soumis à aucune surveillance réglementaire au Canada, le Bureau recommande que

Le Bureau recommande également que 

Renseignements partagés entre Transport Canada et d’autres ministères

Compte tenu de la nature des opérations maritimes, les navires ainsi que les propriétaires et les exploitants de navires interagissent également avec des entités gouvernementales extérieures à TC, telles que l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), Pêches et Océans Canada (MPO), les autorités provinciales et les autorités portuaires. Plusieurs ministères du gouvernement canadien, dont le MPO, ont eu des échanges avec OceanGate de 2019 jusqu’au moment de l’événement

Plus TC dispose de renseignements sur les activités d’un navire, mieux il est en mesure d’évaluer les risques et de déterminer le niveau de surveillance approprié. Des enquêtes antérieuresRapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime M20A0160 du BST. ont mis en évidence des enjeux liés au partage de renseignements entre TC et les autres ministères. Cependant, TC n’a pas de processus pour obtenir et utiliser ces renseignements. Des progrès sont réalisés : en réponse à la recommandationRecommandation M22-01 du BST, Exigence d’immatriculation des navires auprès de Transports Canada avant l’émission d’un permis de pêche par Pêches et Océans Canada (mars 2025), à l’adresse https://www.tsb.gc.ca/fra/recommandations-recommendations/marine/2022/rec-m2201.html (dernière consultation le 20 mai 2026). du Bureau selon laquelle le ministère des Pêches et des Océans exige que tout navire canadien utilisé pour la pêche commerciale des ressources marines ait une immatriculation à jour et exacte auprès de TC, le MPO collabore plus étroitement avec TC et le nombre de navires immatriculés auprès de TC a augmenté.

L’enquête a permis d’établir que le partage de renseignements entre TC et d’autres ministères est limité, ce qui fait en sorte que TC manque des occasions d’accéder à des renseignements qui pourraient être utiles pour évaluer les risques dans les opérations de navires commerciales et déterminer le niveau approprié de surveillance. De tels renseignements provenant d’autres ministères peuvent permettre à TC d’agir et d’évaluer l’exploitation d’un navire à partir d’un port canadien et dans les eaux canadiennes. Par conséquent, le Bureau recommande que 

Surveillance des submersibles

Un exploitant de submersible peut en obtenir la surveillance en demandant sa classification auprès d’une société de classification ou en le faisant immatriculer auprès d’un État du pavillon qui assure la surveillance des submersibles. Certains pays, dont les Bahamas, les îles Caïmans et le Japon, exigent que les submersibles soient classifiés auprès d’une société de classification. D’autres pays disposent de cadres réglementaires qui couvrent l’exploitation des submersibles. Certains pays, comme le Canada, ont une réglementation limitée ou inexistante.

L’Organisation maritime internationale (OMI) a fourni des directives relatives à la conception, à la construction et à l’exploitation des submersibles transportant des passagers (circulaire MSC/Circ. 981)Organisation maritime internationale, MSC/Circ. 981 – Directives relatives à la conception, à la construction et à l’exploitation des engins submersibles à passagers (29 janvier 2001).. Toutefois, ces directives ne sont pas intégrées dans des conventions ou des codes internationaux. Par conséquent, elles sont uniquement contraignantes au niveau national, lorsqu’un État membre les a intégrées dans sa propre réglementation. En l’absence de norme internationale obligatoire pour les submersibles, la surveillance des opérations des submersibles dépend majoritairement des exigences individuelles des États du pavillon, et la sécurité repose en grande partie sur l’initiative volontaire des propriétaires et des exploitants, ce qui augmente le risque pour les personnes, les navires et l’environnement. TC représente le Canada en tant qu’État membre de l’OMI et peut préconiser des changements liés à la sécurité. Par conséquent, le Bureau recommande que

Au Canada, les submersibles sont inclus dans la définition d’un navire figurant dans la LMMC 2001 et sont donc soumis à la même surveillance réglementaire que les autres navires. Cependant, il n’existe pas de réglementation de portée générale ou spécifique au Canada régissant la construction ou l’exploitation de submersibles habités, bien qu’il existe un règlement concernant l’équipage.

En 2004, des préoccupations ont été soulevées concernant les opérations de submersibles à passagers dans la réserve forestière et faunique de Haliburton, à Haliburton (Ontario). En réponse, TC a créé une politique sur les submersibles à passagers canadiens qui est entrée en vigueur en 2005Transports Canada, Volet I – Politique : Engin submersible transportant des passagers, 2005.. L’objectif de cette politique était de mettre en œuvre les directives de l’OMI relatives aux submersibles transportant des passagers (MSC/Circ. 981). En avril 2026, TC a publié le Bulletin de la sécurité des navires (BSN) 03/2026 : Exigences relatives aux engins submersibles transportant des passagers utilisés dans les eaux canadiennes Le BSN définit une approche pour la surveillance des submersibles par le Ministère, en s’appuyant sur des instruments et des normes qui existaient à l’époque ou le Titan était exploité, et ajoute des exigences de signalement pour les opérations de plongée.

La mise en œuvre de la circulaire MSC/Circ. 981 par l’intermédiaire de la politique de TC sur les submersibles à passagers et la publication des exigences nouvelles et existantes dans le BSN 03/2026 représentent deux avancées dans la bonne direction. Cependant, les BSN et les politiques visent à orienter les pratiques sans être contraignants. Rien n’indique clairement que ces mesures réduiront les risques liés à l’exploitation d’un navire comme le Titan dans le futur. En l’absence de surveillance obligatoire d’opérations similaires, s’appliquant à tous les submersibles habités, le risque sous-jacent demeure. Par conséquent, le Bureau recommande que

Pratiques de gestion de la sécurité pour un ou plusieurs groupes travaillant sur un navire 

Certains types d’opérations peuvent entraîner la participation d’un ou plusieurs groupes à bord d’un navire. Dans les opérations où un ou plusieurs groupes travaillent à bord, des interactions sont à prévoir entre le système de gestion de la sécurité (SGS) du navire et les différents systèmes utilisés par d’autres groupes pour assurer la sécurité. La compagnie qui exploitait le Polar Prince, Horizon Maritime Services Ltd., avait un plan d’intervention d’urgence qui indiquait que les exigences particulières des clients en matière d’intervention d’urgence devaient abordées dans un document de liaison et dans un plan d’intervention d’urgence conjoint. En général, des documents de liaison sont établis pour clarifier la manière dont les opérations, notamment les interventions d’urgence, seront coordonnées et dont la sécurité sera gérée. Les documents de liaison sont courants dans certaines industries, comme l’industrie pétrolière et gazièreL’International Association of Oil & Gas Producers fournit des consignes sur les documents de liaison (https://www.iogp.org/bookstore/product/guide-to-preparing-hse-plans-and-bridging-documents-supplement-to-report-423/, dernière consultation le 12 mai 2026). L’industrie pétrolière et gazière canadienne suit généralement les consignes établies par l’International Association of Oil & Gas Producers. En Norvège et aux Pays-Bas, il existe des exigences relatives aux documents de liaison dans l’industrie pétrolière et gazière en milieu extracôtier.. Pour des opérations comme celles menées par le Polar Prince et OceanGate, il n’existait aucune exigence externe prévoyant l’élaboration d’un document de liaison. 

Lorsqu’un ou plusieurs groupes travaillent à bord d’un navire qui ne dispose pas des lignes directrices exhaustives fournies par un document de liaison afin d’intégrer la gestion de la sécurité entre leurs opérations et celles du navire, il existe un risque que les opérations soient menées sans les mesures de protection nécessaires. Par conséquent, le Bureau recommande que