Communications de sécurité liées à l’enquête M23A0169 du BST : Implosion du submersible Titan et pertes de vie en juin 2023

L’événement

Le 18 juin 2023, le submersible Titan, propriété de la compagnie OceanGate établie aux États-Unis, a implosé avec cinq personnes à bord pendant sa plongée vers l’épave du Titanic. Au moment de l’événement, l’opération était exécutée avec le soutien d’un navire de marchandises canadien exploité par la compagnie canadienne Horizon Maritime Services Ltd., le Polar Prince, qui remorquait le Titan de St John’s (Terre-Neuve-et-Labrador) jusqu’aux sites de plongée et qui offrait une base pour les opérations d’OceanGate en mer. Horizon Maritime Services Ltd. avait également offert ces services à OceanGate en 2021 et en 2022.

Communications de sécurité

Approche du Canada en matière de surveillance réglementaire

Selon la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada (LMMC 2001), Transports Canada (TC) est responsable de la sécurité maritime, de la sécurité et de la protection de l’environnement en ce qui concerne les navires canadiens et étrangers exploités dans les eaux canadiennes. La surveillance réglementaire par TC assure une vérification indépendante de la sécurité de l’exploitation et de la conformité réglementaire de ces navires commerciaux au moyen d’inspections aux fins de certification obligatoire lorsque requise, soit de conformité à la réglementation.

La manière dont TC identifie les navires et en assure la surveillance dépend du fait qu’un navire est immatriculé au Canada ou à l’étranger et de sa taille :

• Environ 25 % de la flotte canadienneCe pourcentage repose sur des renseignements tirés du Registre canadien d’immatriculation des bâtiments., y compris les navires d’une jauge brute de plus de 15 ou transportant plus de 12 passagers, doivent obtenir un certificat pour pouvoir naviguer. Pour obtenir le certificat requis, les navires doivent réussir une inspection effectuée par la Sécurité et sûreté maritimes de TC (SSMTC) ou par un organisme reconnu et agréé par TC. Les RA sont responsables de la conformité à la réglementation et de l’exploitation sécuritaire de leurs navires. La conformité à la réglementation implique notamment d’entreprendre des démarches pour faire inspecter les navires.
• Les autres navires, qui représentent 75 % de la flotte canadienne, ne sont pas tenus de détenir un certificat pour naviguer. Bien que les RA demeurent responsables de la conformité à la réglementation et de l’exploitation sécuritaire de leurs navires, TC n’effectue pas d’inspections obligatoires pour vérifier la conformité. La surveillance de ces navires inclut plutôt des « inspections fondées sur les risques », un terme largement utilisé sur le site Web de TC et dans la correspondance du ministère. Toutefois, il y a peu de renseignements portant sur quel niveau de risque ou quels types de navires ou d’activités donnent lieu à ces inspections.
• TC surveille l’entrée des navires étrangers naviguant dans les eaux canadiennes à l’aide des données provenant des systèmes de notification préalable à l’arrivée. TC utilise ensuite des données provenant de différentes sources pour identifier quels navires étrangers inspecter. Les navires étrangers arrivant au Canada sont sélectionnés pour une inspection à l’intérieur et à l’extérieur conformément aux directives internationales du contrôle des navires par l’État du port (CNEP).
• Les petits navires étrangers en dessous des seuils internationaux de jauge brute (500 GT), les navires transportés comme cargaison, et d’autres petits bâtiments ne sont pas assujettis au programme d’inspection du contrôle des navires par l’État du port. TC peut inspecter ces navires s’ils reçoivent des signalements soulevant des préoccupations ou sur base de ses propres observations.

Le Titan est entré au Canada à plusieurs reprises. Toutefois, il n’était pas visé par les systèmes de notification préalable à l’arrivée du contrôle des navires par l’État du port, en raison de sa taille et de son mode d’entrée au Canada (par la route, en tant que cargaison sur un autre navire, ou remorqué). Bien que TC savait que le Titan était exploité depuis St. John’s et qu’il était accompagné par des navires canadiens, il ignorait que le Titan n’était immatriculé auprès d’aucun État du pavillon. Des discussions ont eu lieu à TC concernant les opérations de Horizon Maritime Services Ltd, principalement pour déterminer si le Titan devait être considéré comme un navire et, par conséquent, si des mesures de la part de TC étaient nécessaires. Lorsque les représentants de TC ont déterminé que le navire de soutien était canadien et certifié, ils ont conclu qu’une surveillance réglementaire appropriée était en place pour le Titan et ses opérations. Ce n’était toutefois pas le cas, et l’approche fondée sur les risques adoptée par TC pour déterminer le niveau de surveillance requis a fait en sorte qu’aucune mesure n’a été prise et qu’aucune surveillance des opérations d’OceanGate n’a eu lieu.

Cette situation n’est pas unique : environ 75 % de la flotte commerciale du Canada relève du même modèle de surveillance axée sur les risques et n’est pas tenue de détenir un certificat de sécurité valide pour être exploitée. Par conséquent, de nombreux navires ne font l’objet que d’une surveillance limitée, voire d’aucune surveillance, de la part de TC.

L’enquête a révélé que l’approche du Canada en matière de surveillance réglementaire visant à relever les lacunes de sécurité a entraîné un risque accru pour les personnes impliquées dans les opérations du Titan. Depuis 2015, le BST a déterminé qu’un manque de surveillance réglementaire constituait un facteur dans plusieurs événements mettant en cause des bateaux de pêche non certifiés et non immatriculésRapports d’enquête sur la sécurité du transport maritime M21A0315, M20A0160, M19A0090 et M16A0327 du BST. ainsi que des remorqueurs non certifiésRapports d’enquête sur la sécurité du transport maritime M21P0030, M20P0230, M17P0244 et M15P0037 du BST.. 

Étant donné que les navires non certifiés, comme le Titan, ne sont souvent soumis à aucune surveillance réglementaire au Canada, le Bureau recommande que

Le Bureau recommande également que 

Renseignements partagés entre Transports Canada et d’autres ministères

Selon la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, TC est responsable de la sécurité maritime, de la sécurité et de la protection de l’environnement en ce qui concerne les navires canadiens et étrangers exploités dans les eaux canadiennes. Les inspections des navires canadiens qui doivent être certifiés et des navires étrangers d’une jauge brute de 500 ou plus sont planifiées suivant les directives de TC et du CEP, respectivement. En dehors de ces inspections programmées, la surveillance et l’application de la réglementation dépendent des signalements externes à TC ou de ses propres observations. En ce qui concerne tous les autres navires, l’identification et la supervision de ceux-ci dépendent des inspections fondées sur les risques, des signalements à TC ou des observations de TC. 

La nature des opérations maritimes, les navires ainsi que les propriétaires et les exploitants de navires interagissent également avec des entités gouvernementales en plus de TC, comme l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), Pêches et Océans Canada (MPO), les autorités provinciales et les autorités portuaires. Des enquêtesRapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime M20A0160 du BST. antérieures du BST ont relevé un manque d’échange de renseignements entre les ministères, et l’événement à l’étude ne fait pas exception.

Dans le cas du Titan, OceanGate a mené des opérations de plongée vers l’épave du Titanic (en eaux internationales), ainsi que dans les eaux canadiennes et dans la zone économique exclusive (ZEE) du Canada, de 2021 à 2023. Plusieurs ministères du gouvernement canadien, dont le MPO, ont eu des échanges avec OceanGate de 2019 jusqu’au moment de l’événementCes ministères étaient TC (Direction des politiques du transport maritime), Parcs Canada, le MPO, le COSM, Environnement et Changement climatique Canada, Ressources naturelles Canada, l’ASFC, le ministère de la Défense nationale et la Gendarmerie royale du Canada.. Ces ministères avaient des niveaux de connaissance variables des opérations d’OceanGate, et certains disposaient de renseignements qui auraient pu être utiles à TC pour évaluer les risques et déterminer le niveau approprié de surveillance. Par exemple, le MPO était au courant que certaines opérations du Titan se déroulaient dans les eaux canadiennes et ses employés avaient soulevé des questions de sécurité liées à la construction et aux opérations internes. L’ASFC avait autorisé OceanGate à utiliser son équipement, y compris le Titan, pour des expéditions de recherche scientifique au Canada. Toutefois, TC n’était pas au courant que le Titan était exploité dans les eaux canadiennes.

L’enquête a permis d’établir que le partage de renseignements entre TC et d’autres ministères est limité, ce qui fait en sorte que TCLa Direction des politiques du transport maritime de TC a eu des échanges avec OceanGate. Toutefois, la sécurité et de la sûreté maritimes n’incombent pas à la Direction des politiques du transport maritime. manque des occasions d’accéder à des renseignements qui pourraient être utiles pour évaluer les risques dans les opérations de navires commerciales et déterminer le niveau approprié de surveillance.

Par conséquent, le Bureau recommande que 

Surveillance des submersibles

Les opérations menées avec des submersibles peuvent être assujetties à une surveillance soit parce qu’elles sont classifiées auprès d’une société de classification reconnue, soit parce qu’elles sont immatriculées auprès d’un État du pavillon qui règlemente les submersibles. Certains pays, dont les Bahamas, les îles Caïmans et le Japon, exigent que les submersibles soient classifiés, tandis que d’autres disposent de cadres réglementaires qui couvrent leur exploitation. À l’inverse, certains pays, comme le Canada, ont des exigences limitées en matière de surveillance. Par exemple, le Canada exige uniquement que les exploitants d’un submersible à passagers et les membres de l’équipage technique soient titulaires d’une certification valide.

Les régimes de réglementation maritime sont généralement conçus pour les navires commerciaux de surface, en particulier ceux pour lesquels une certification ou un contrôle des navires par l’État du port est requis. Parce que les submersibles sont généralement de petits navires et sont souvent transportés comme cargaison ou équipement de navire, ou être remorqués, ils peuvent échapper à beaucoup de cadres réglementaires conventionnels.

Les normes internationales en matière de sécurité maritime sont définies par l’entremise de l’Organisation maritime internationale (OMI). L’OMI a publié des directives relatives à la conception, à la construction et à l’exploitation des submersibles transportant des passagers (circulaire MSC/Circ. 981)Organisation maritime internationale, MSC/Circ. 981 – Directives relatives à la conception, à la construction et à l’exploitation des engins submersibles à passagers (29 janvier 2001).. Ces directives contiennent des recommandations à propos des systèmes de gestion de la sécurité et des procédures d’intervention d’urgence. Toutefois, ces directives n’ont pas été intégrées dans des conventions ou des codes internationaux. Ainsi, elles ne sont contraignantes qu’au niveau national, lorsque les États membres les ont intégrées dans leur propre réglementation. 

Par conséquent, la surveillance des opérations des submersibles dépend majoritairement des exigences individuelles des États du pavillon, et la sécurité repose en grande partie sur l’initiative volontaire des propriétaires et des exploitants. Cette approche fragmentée peut faire augmenter le risque pour les personnes qui participent aux opérations avec des submersibles, de même que pour les navires et l’environnement marin. À titre de représentant du Canada à l’OMI, TC est en mesure de préconiser l’élaboration et l’adoption de normes internationales de sécurité plus robustes pour les submersibles.

Par conséquent, le Bureau recommande que

Au Canada, les submersibles sont inclus dans la définition d’un navire figurant dans la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada et sont donc soumis à la même surveillance réglementaire que les autres navires. Cependant, il n’existe pas de réglementation de portée générale ou spécifique au Canada régissant la construction ou l’exploitation de submersibles habités, bien qu’il existe un règlement concernant l’équipage.

En réponse à des préoccupations soulevées en 2004 concernant les opérations de submersibles à passagers dans la réserve forestière et faunique de Haliburton, à Haliburton (Ontario), TC a créé une politique interne sur les submersibles à passagers canadiensTransports Canada, Volet I – Politique : Engin submersible transportant des passagers, 2005. avec pour objectif de mettre en œuvre les directives de l’OMI relatives aux submersibles transportant des passagers (MSC/Circ. 981). Cette politique s’applique à tous les submersibles à passagers qui ne sont pas des embarcations de plaisance et qui effectuent uniquement des voyages intérieurs. Bien qu’elle ait été en vigueur pendant l’exploitation du Titan, la politique n’a pas été appliquée à ses opérations. L’enquête a permis d’établir que divers facteurs ont contribué à la non-application de la politique, notamment la connaissance limitée des opérations par TC ainsi que la connaissance limitée de cette politique interne parmi les représentants de TC.

En avril 2026, TC a publié le Bulletin de la sécurité des navires (BSN) 03/2026 : Exigences relatives aux engins submersibles transportant des passagers utilisés dans les eaux canadiennes Le BSN définit une approche pour la surveillance des submersibles par TC, en s’appuyant sur des instruments et des normes qui existaient à l’époque ou le Titan était exploité, et ajoute des exigences de signalement pour les opérations de plongée.

L’enquête a révélé qu’outre le Titan, d’autres submersibles habités ont été exploités dans les eaux canadiennes et dans la ZEE du Canada, avant et après l’implosion du Titan. En 2024, le BST a publié une lettre d’information sur la sécurité maritime (01/2024), informant TC que des submersibles étaient exploités au Canada et indiquant que seuls certains d’entre eux étaient immatriculés au Canada ou auprès d’autres États du pavillon. Compte tenu des lacunes dans la surveillance des opérations des submersibles par TC et des risques associés à ces opérations, il est nécessaire que des changements soient apportés pour améliorer la sécurité dans ce secteur.

La mise en œuvre de la circulaire MSC/Circ. 981 par l’intermédiaire de la politique de TC sur les submersibles à passagers et la publication des exigences nouvelles et existantes dans le BSN 03/2026 représentent deux avancées dans la bonne direction. Cependant, les BSN et les politiques visent à orienter les pratiques sans être contraignants. Rien n’indique clairement que ces mesures réduiront les risques liés à l’exploitation d’un bâtiment comme le Titan dans le futur. 

En l’absence de surveillance obligatoire de tous les submersibles habités, le risque sous-jacent demeure. Dans la présente enquête, le Bureau a constaté que la surveillance actuelle repose en grande partie sur l’initiative des propriétaires et des exploitants de demander à y être soumis, et qu’il manque de plans d’intervention d’urgence détaillés pour gérer tous les scénarios d’urgence possibles, y compris les ressources de sauvetage facilement disponibles et éprouvées, ce qui augmente le risque pour toutes les personnes participants aux opérations du submersible. Par conséquent, le Bureau recommande que

Pratiques de gestion de la sécurité pour un ou plusieurs groupes travaillant sur un navire 

Le Polar Prince était régulièrement affrété par différents groupes à des fins diverses, notamment des voyages éducatifs, la réalisation de documentaires et le soutien d’expéditions, comme celle menée par OceanGate. Lorsqu’il était affrété par OceanGate, le Polar Prince transportait des passagers et de l’équipement d’OceanGate et remorquait le Titan ainsi que son système de mise à l’eau et de récupération.

Dans les opérations auxquelles participent de multiples groupes, il y a souvent des interactions entre le système de gestion de la sécurité (SGS) du navire et les processus de gestion de la sécurité utilisés par les autres parties. Afin de garantir que les responsabilités sont clairement définies et que les activités de sécurité et d’intervention d’urgence sont coordonnées, les organismes dressent souvent des documents de liaison.

Un document de liaison a les objectifs suivants :

• définir les rôles et les responsabilités de toutes personnes participantes;
• veiller à ce que les procédures appropriées soient en place pour toutes les opérations;
• clarifier les procédures qui prévalent en cas de chevauchement des procédures;
• veiller à ce que toutes les opérations soient visées par une évaluation des risques le plus efficacement possible;
• veiller à ce que des ententes d’intervention d’urgence efficaces soient mises en place.

Le Polar Prince était exploité en vertu d’un SGS respectant le Code ISM, et Horizon Maritime Services Ltd, la compagnie qui exploitait le Polar Prince, avait également un plan d’intervention d’urgence précisant que les exigences particulières propres au client en matière d’intervention d’urgence devaient être abordées au moyen d’un document de liaison et d’un plan conjoint d’intervention d’urgence. Toutefois, pour les opérations comme celles réalisées par le Polar Prince et OceanGate, il n’existe aucune exigence externe visant l’élaboration d’un document de liaison. 

Un document de liaison est également essentiel pour clarifier l’autorité du capitaine en ce qui concerne la sécurité du navire et des personnes à bord. Lorsqu’un ou plusieurs groupes travaillent à bord d’un navire pour certains types d’opérations spécialisées, comme dans le cas de Horizon Maritime Service Ltd. et d’OceanGate, le capitaine peut être amené à concilier des instructions différentes et ambiguës, émanant de différents groupes. Voilà pourquoi l’autorité du capitaine doit être définie clairement dans le SGS et soutenue par la direction, en particulier dans le contexte des décisions relatives à l’exploitation du navire et aux facteurs liés à l’affrètement. 

Lorsque le Polar Prince était affrété par OceanGate, l’équipage du Polar Prince et le personnel d’OceanGate ont convenu que les opérations d’OceanGate seraient traitées séparément de celles du Polar Prince et ne seraient pas visées par le SGS du Polar Prince. La justification de cette séparation était que les opérations du submersible sortaient du domaine d’expertise de l’équipage du Polar Prince. Par conséquent, aucun des deux groupes n’a examiné les procédures de l’autre groupe, et aucun document de liaison n’a été établi. La distinction faite entre les opérations était problématique, car certaines opérations menées par OceanGate ou Horizon Maritime Services Ltd. faisaient intervenir l’autre groupe. Le SGS du Polar Prince était certifié conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), mais il n’existait aucune autre surveillance externe des procédures pour les opérations d’OceanGate et de Horizon Maritime Services Ltd.

L’accord selon lequel les opérations du Polar Prince devaient être traitées de façon distincte a placé le capitaine du Polar Prince dans une position conflictuelle. Cela s’expliquait par le fait que, d’une part, le capitaine devait traiter OceanGate et son personnel comme une entité complètement distincte, mais, d’autre part, il conservait la responsabilité d’assurer la sécurité de tous les membres d’équipage et des passagers associés au navire. De plus, le Titan ne pouvait pas être exploité indépendamment du Polar Prince. Pour la communication, le suivi et d’autres activités, le Titan dépendait donc entièrement du Polar Prince.

Lorsque des groupes travaillent à bord d’un navire canadien ou d’un navire assujetti à la Loi sur le cabotageGouvernement du Canada, Loi sur le cabotage (L.C. 1992, ch. 31)., et qu’ils ne disposent pas des lignes directrices exhaustives fournies par un document de liaison afin d’intégrer la gestion de la sécurité entre leurs opérations et celles du navire, il existe un risque que les opérations soient menées sans les mesures de protection nécessaires. Par conséquent, le Bureau recommande que