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Chronologie des événements liés à l'enquête sur le vol 111 de Swissair

2 septembre 1998 : À 21 h 18, heure avancée de l'Atlantique (HAA), le vol 111 de Swissair (SR 111), un avion MD-11 de McDonnell Douglas, quitte l'aéroport international John F. Kennedy, à New York, à destination de Genève (Suisse) avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à son bord. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion vole en croisière à 33 000 pieds, l'équipage décèle une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. À peu près trois minutes et demie plus tard, l'équipage note la présence de fumée et communique le signal international d'urgence « Pan Pan » au centre de contrôle régional de Moncton, puis il avise le contrôleur des Services de la circulation aérienne (ATS) de la présence de fumée dans le poste de pilotage. SR 111 est autorisé à se rendre directement à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse) alors qu'il se trouve à 56 milles marins au sud-ouest de l'aéroport de Halifax. Pendant que l'avion manoeuvre en vue de l'atterrissage, l'équipage avise les ATS qu'il doit se poser immédiatement et qu'il déclare une situation d'urgence. Vers 22 h 31 HAA, l'avion percute le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse). Les 215 passagers et 14 membres d'équipage perdent la vie dans l'accident.

Une zone d'exclusion est établie autour du lieu de l'accident du vol SR 111, et les opérations commencent immédiatement pour se poursuivre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Des résidents de l'endroit entreprennent tout de suite et volontairement de nombreuses opérations de sauvetage et de récupération. La zone des débris couvre une superficie d'environ 70 mètres sur 30 mètres, et elle est recouverte de pièces déchiquetées de l'avion.

6 septembre 1998 : L'enregistreur de données de vol (FDR) est récupéré et expédié au Laboratoire technique du BST, à Ottawa (Ontario).

11 septembre 1998 : L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) est récupéré et expédié au Laboratoire technique du BST, à Ottawa (Ontario).

15 septembre 1998 : L'équipe d'enquêteurs du BST détermine que le FDR et le CVR ont cessé d'enregistrer alors que l'avion se trouvait à une altitude d'environ 10 000 pieds, quelque six minutes avant que l'avion ne percute le plan d'eau.

2 octobre 1998 : Le BST annonce des opérations de levage de charges lourdes en vue de récupérer la plus grande partie des débris de l'épave qui repose en eaux profondes (environ 55 mètres) dans la zone des débris, avant que les tempêtes de l'hiver ne compliquent les opérations de récupération. À ce jour, plus de 3 000 personnes des Forces canadiennes, de la Garde côtière canadienne, de la Gendarmerie royale du Canada, de la marine des États-Unis, du Bureau de la sécurité des transports du Canada, du ministère des Pêches et des Océans, du bureau du médecin légiste en chef de la Nouvelle-Écosse et d'autres ministères provinciaux, du National Transportation Safety Board (NTSB), des bénévoles appartenant à des organisations de mesures d'urgence provinciales ainsi que de nombreux bénévoles de l'endroit ont participé aux opérations de récupération.

21 octobre 1998 : Le BST publie un point sur l'enquête qui indique qu'environ 27 % de l'avion, en termes de masse, a été récupéré. Les débris récupérés sont transportés sur la jetée de la Base des Forces canadiennes (BFC) Shearwater, où ils sont lavés et préparés pour les opérations de triage dans le hangar des opérations de Shearwater.

29 octobre 1998 : Le BST publie un point sur l'enquête qui indique que l'examen technique des débris de l'avion du vol SR 111 révèle la présence de dommages causés par la chaleur sur certains câbles et éléments de structure situés dans le plafond, près du poste de pilotage. Certains de ces câbles sont associés au réseau de divertissement de bord (RDB) de l'avion. À la suite d'échanges entre le BST, le NTSB des États-Unis et le Bureau fédéral d'enquêtes sur les accidents d'aviation de la Suisse, Swissair décide d'elle-même de mettre immédiatement hors service le RDB sur ses avions MD-11 et ses Boeing 747.

4 novembre 1998 : Une structure de reconstruction de 9 mètres de longueur est construite pour permettre aux enquêteurs de reconstituer systématiquement la partie avant de l'avion.

21 décembre 1998 : Le BST annonce que 85 % de l'avion, en termes de masse, a été récupéré, dont 60 % du fuselage avant. Le BST signifie son intention de communiquer aux organismes de réglementation, aux constructeurs, aux fabricants et aux exploitants de l'information sur les anomalies relevées à mesure qu'elles sont décelées.

22 décembre 1998 : Le BST publie l'avis de sécurité aérienne 980031-1 à l'intention du NTSB des États-Unis, avis qui fait état d'anomalies dans le câblage du poste de pilotage.

5 mars 1999 : À la BFC Shearwater, le travail se poursuit pour ce qui est de l'identification, de l'examen, de l'analyse, de la documentation et de l'appariement des débris d'épave de la partie avant de l'avion, ainsi que de l'examen, de l'identification, de l'analyse des dommages causés par la chaleur, de la documentation et de l'appariement des fils de l'avion. Environ 88 % de la structure de l'avion, en termes de masse, est maintenant récupérée.

9 mars 1999 : Le BST signale que l'enquête révèle que les dommages causés par la chaleur correspondent à un incendie situé dans le plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

9 mars 1999 : Le BST publie quatre recommandations en matière de sécurité aérienne en ce qui a trait à la capacité d'enregistrement et à l'alimentation électrique des CVR et des FDR. :

11 août 1999 : Le BST publie deux recommandations en matière de sécurité aérienne portant sur les risques associés à l'inflammabilité des matelas isolants recouverts de polyéthylène téréphtalate (PET) métallisé et aux critères d'essai qui ont permis la certification de ce matériau pour utilisation :

27 août 1999 : Les essais visant à évaluer l'importance des signes d'amorçage d'arc découverts sur 14 morceaux de fils commencent. Le BST travaille de concert avec un certain nombre de laboratoires techniques pour mettre au point une méthode visant à déterminer si les fils ont subi des amorçages d'arc à la suite d'un court-circuit dans un environnement normal ou si les amorçages d'arc sont le résultat d'un incendie ayant endommagé l'isolant des fils.

1er au 3 septembre 1999 : Des services commémoratifs sont tenus près de Peggy's Cove pour souligner le premier anniversaire de l'accident. Des visites du lieu de l'enquête sont organisées pour les familles. De nombreuses familles se rendent visiter la structure de reconstruction dans le hangar de la BFC Shearwater.

1er novembre 1999 : La zone d'exclusion du lieu de l'accident de SR 111 est levée.

15 décembre 1999 : Les opérations de récupération sont terminées. En termes de masse, 98 % de l'avion a été récupéré. Un million de débris d'épave additionnels provenant de la structure, des composants et du fret de l'avion ont été récupérés. On estime à deux millions le nombre total de débris d'épave récupérés.

2 mars 2000 : Le BST signale que, même si les lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite ne sont pas à l'origine de l'incendie à bord du vol SR 111, des lacunes de conception peuvent donner lieu à des amorçages d'arc électrique; les liseuses de carte se trouvent dans des endroits exigus près de matières combustibles, ou directement en contact avec celles-ci, ce qui peut amplifier les conséquences d'un amorçage d'arc potentiel. Le BST publie l'avis de sécurité aérienne A000008-1 à l'intention du NTSB des États-Unis.

4 décembre 2000 : Le BST publie cinq recommandations relatives aux mesures de lutte contre les incendies en vol :

29 décembre 2000 : Le BST publie la lettre d'information sur la sécurité aérienne A000061-1 relativement aux lampes de lecture de l'équipage de conduite; la lettre fait état d'autres modes de défaillance et des aéronefs auxquels ils s'appliquent.

14 août 2001 : Le BST publie l'avis de sécurité aérienne A010020-1 à l'intention de Transports Canada; l'avis suggère au Ministère de revoir les exigences de formation des contrôleurs, surtout en ce qui concerne les procédures d'urgence.

28 août 2001 : Le BST publie trois recommandations faisant état des préoccupations liées aux normes d'inflammabilité de certains matériaux, aux essais et à la certification du câblage d'aéronef et aux critères régissant les analyses de sécurité de système :

28 septembre 2001 : Le BST publie un avis de sécurité aérienne relatif aux instruments de secours (ou secondaires) de l'avion MD-11, indiquant que les exigences liées à l'instrumentation de secours, dont les communications et la navigation, à la formation de l'équipage de conduite et aux normes de conception soient revues.

3 août 2002 : Le BST fait parvenir le projet de rapport confidentiel aux personnes désignées pour examen et observations. Les personnes désignées sont sélectionnées par le Bureau. Ces personnes sont habituellement des exploitants, des représentants de l'équipage, des organismes de réglementation, des organismes, des entreprises, des constructeurs et des fabricants dont l'exécution, le comportement ou les produits peuvent faire l'objet d'observations dans le rapport final, ainsi que des personnes qui peuvent contribuer à l'intégralité et à la précision du rapport.

20 septembre 2002 : Les personnes désignées présentent au BST leurs observations sur le projet de rapport confidentiel. La préparation du rapport final commence.

27 mars 2003 : Le BST publie le rapport d'enquête final sur l'accident du vol 111 de Swissair. Neuf nouvelles recommandations figurent au rapport :

27 mars 2003 : L'enquête est officellement terminée.

Sigles et abréviations

ATS Services de la circulation aérienne
BFC Base des Forces canadiennes
BST Bureau de la sécurité des transports du Canada
CVR enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
FAA Federal Aviation Administration (É.-U.)
FDR enregistreur de données de vol
HAA heure avancée de l'Atlantique
NTSB National Transportation Safety Board (É.-U.)
PET polyéthylène téréphtalate
RDB réseau de divertissement de bord (système)
SR 111 vol 111 de Swissair