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Une sortie de piste dans le nord du Québec rappelle l’importance des systèmes de gestion de la sécurité et de la surveillance réglementaire
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A23Q0145) sur la sortie latérale de piste d’un aéronef en vol d’évacuation médicale exploité par Propair Inc., à l'aéroport de Wemindji (Québec).
Lors de l’atterrissage dans la nuit du 4 novembre 2023, l’hélice et le train principal gauche du Beech King Air A100 ont heurté un andain de neige, provoquant une sortie de piste. L’aéronef s’est immobilisé dans la neige à environ 45 pieds du bord de la surface d’atterrissage. Un membre du personnel de mission subi des blessures légères.
L’enquête a permis de révéler que la piste avait été déneigée de façon asymétrique, laissant ainsi deux andains de neige de chaque côté. Le conducteur du véhicule de déneigement, qui était entré en fonction quelques jours avant l’événement, n’avait pas reçu de formation sur le plan d’entretien hivernal, ni sur les procédures spécifiques à l'aéroport. Il ignorait donc que la piste devait être dégagée sur toute sa largeur.
Comme la réduction de la largeur de la piste n'avait pas été signalée, l'équipage a supposé qu’elle était suffisamment dégagée. L’atterrissage normal du vol précédent a renforcé cette hypothèse et l’équipage n’a pu prendre les mesures appropriées en réponse aux conditions réelles.
L’enquête a permis de révéler que plusieurs composantes du système de gestion de la sécurité de l’aéroport n’étaient pas conformes aux exigences depuis sa mise en place, ce qui aurait pu compromettre son efficacité et accroître les risques pour la sécurité opérationnelle et la sécurité aérienne.
En 2016, le BST a émis deux recommandations (A16-13 et A16-14) à Transports Canada concernant les systèmes de gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire. Près de 10 ans plus tard, ces recommandations deumeurent actives puisque les réponses de Transports Canada ne répondent toujours pas aux préoccupations du Bureau. De plus, ces deux enjeux figurent toujours sur la Liste de surveillance du BST.
Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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