Communiqué

Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A23P0040) sur l’accident mortel d’un hélicoptère Airbus AS 350 B3 exploité par Mustang Helicopters Inc. survenu à l’aéroport de Smithers (Colombie-Britannique). L’événement s’est produit lors de points fixes de maintenance visant à équilibrer l’arbre de transmission du rotor de queue de l’hélicoptère.

Le 6 mai 2023, l’hélicoptère faisait l’objet de travaux de maintenance visant à équilibrer l’arbre de transmission du rotor de queue, pour lesquels l’ensemble rotor devait tourner à un régime quasi maximal. Au cours du troisième point fixe de maintenance, l’hélicoptère a amorcé une rotation intempestive. Le pilote a réagi en plaçant la commande moteur à la position IDLE (ralenti), en coupant l’alimentation en carburant et en serrant le frein du rotor. L’hélicoptère s’est immobilisé après avoir effectué une rotation d’environ 540°. Deux membres du personnel de maintenance se tenaient debout au sol, près de la porte cargo gauche de l’hélicoptère, et surveillaient l’équipement d’équilibrage. Ils ont été heurtés par le rotor de queue; l’un d’entre eux a subi des blessures graves, tandis que l’autre a été mortellement blessé.

L’enquête a permis de révéler qu’après le premier point fixe de maintenance, le pilote a abrégé la liste de vérifications de l’exploitant afin d’accélérer les points fixes de maintenance. Ce faisant, des étapes importantes de la liste de vérifications n’ont pas été effectuées, ce qui a laissé de la pression dans le système hydraulique et le palonnier droit en position complètement vers l’avant, ce qui n’a pas été détecté avant le troisième point fixe de maintenance. Le pilote ne s’attendait pas à ce que l’hélicoptère effectue une rotation rapide et regardait vers le bas lorsque celle-ci s’est amorcée. Sa réaction face à la force de rotation (force de lacet) n’a pas suffi à empêcher l’hélicoptère de pivoter rapidement.

Étant donné que ce type de maintenance était perçu comme routinier et répétitif, l’attention du pilote était partagée entre les points fixes de maintenance et son téléphone cellulaire, qui était connecté à un écouteur Bluetooth. Le BST a par le passé cerné les risques liés à l’utilisation de téléphones cellulaires lors d’accidents. Il est bien connu que les appareils électroniques peuvent détourner l’attention des activités indispensables à la sécurité des opérations. Cependant, il n’existe à l’heure actuelle aucune réglementation canadienne interdisant l’utilisation de téléphones cellulaires dans le poste de pilotage.

À la suite de cet événement, l’exploitant a renforcé ses pratiques en matière de sécurité en mettant à jour ses procédures de maintenance et en mettant en place une nouvelle politique relative aux distractions, qui prévoit notamment que les appareils électroniques soient rangés. Les évaluations des dangers et les exposés sur les mesures de sécurité ont été révisés et une nouvelle procédure d’exploitation normalisée relative aux points fixes de maintenance a été ajoutée au manuel d’exploitation de la compagnie.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.