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Communiqué

Mise à jour sur l’enquête : Collision avec le relief d’un Mitsubishi MU-2B-60
aux Îles-de-la-Madeleine (Québec) (A16A0032)

Dorval (Québec), le 13 juillet 2016 – L’équipe du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) poursuit son enquête sur la collision avec le relief d’un Mitsubishi MU-2B-60 aux Îles-de-la-Madeleine (Québec), survenue en mars 2016.

La mise à jour suivante comporte l’information factuelle que le BST est en mesure de valider pour le moment.
Elle ne tire aucune conclusion au sujet des facteurs qui auraient pu contribuer à l’accident.
Le rapport d’enquête final fournira l’analyse de l’accident ainsi que les faits établis par le Bureau.

L'événement

Le 29 mars 2016, un aéronef privé Mitsubishi MU-2B-60 (immatriculé N246W aux États-Unis) a quitté Saint-Hubert (Québec) à 9 h 31, heure locale (heure avancée de l’Est), à destination des Îles-de-la-Madeleine (Québec) (CYGR) avec le commandant de bord, 1 passager-pilote occupant le siège de droite du poste de pilotage et 5 passagers à bord.

Le pilote automatique était embrayé durant tout le vol.

À 12 h 17 (heure avancée de l’Atlantique [HAA]), alors que l’aéronef se trouvait à environ 21 000 pieds au-dessus du niveau de la mer et à 51 milles marins (nm) de CYGR, le pilote a amorcé la descente. À 12 h 25, le Centre de contrôle régional de Moncton a autorisé l’aéronef a effectuer une approche selon les règles de vol aux instruments (pilotage au moyen d’instruments au lieu de repères visuels au sol) à CYGR. À 12 h 29, à 2,7 nm de la piste d’atterrissage 07, le pilote a sorti le train d’atterrissage de l’aéronef et a déployé les volets d’approche.

Peu après, le pilote automatique a été débrayé et presque aussitôt, l’aéronef est devenu ingouvernable. L’aéronef s’est incliné rapidement dans une forte inclinaison à droite et a amorcé une descente rapide. L’aéronef a poursuivi sa descente rapide et a percuté le relief dans une assiette quasi horizontale. Les 7 occupants ont tous été mortellement blessés.

L'équipe d'enquêteurs

Pour cette enquête, l'enquêteur désigné, Mike Cunningham, est appuyé par des enquêteurs du BST qui ont de l'expérience en opérations de vols, en performance des aéronefs, en systèmes de bord et moteurs d'aéronefs, en performances humaines et en contrôle de la circulation aérienne. Des représentants de Transports Canada, de NAV CANADA, de la Sûreté du Québec, du Bureau du coroner du Québec, du National Transportation Safety Board, de la Federal Aviation Administration (FAA), de la Mitsubishi Aircraft Corporation, d'Honeywell International Inc. et de Hartzell Propeller Inc. collaborent également.

Travaux accomplis à ce jour

Après un examen du site, l'épave a été transportée au Laboratoire technique du BST à Ottawa. L'étape du travail sur le terrain de l'enquête est terminée, et l'étape d'examen et d'analyse est en cours.

Les enquêteurs du BST ont été en contact avec les familles des occupants de l'aéronef pour leur expliquer le rôle du BST et notre processus d'enquête.

Les membres de l'équipe d'enquête ont réuni et examiné de nombreux documents, entre autres des documents techniques et opérationnels, des bulletins météorologiques, des communications du contrôle de la circulation aérienne et des rapports d'incident.

De nombreuses entrevues ont été réalisées avec les témoins et des personnes de différentes organisations.

L'examen initial et la documentation des systèmes de bord, des composants de l'aéronef et des dommages structuraux qu'il a subis sont terminés.

Données factuelles

Aéronef

Enregistreur léger de bord

Trajectoire d'approche de l'aéronef

Figure 1. Approche réelle du N246W (données de l'enregisteur de bord) comparée à l'approche standard

Pilote

Passager-pilote

Conditions météorologiques

Prochaines étapes

Les prochaines étapes de l'enquête comprennent les travaux suivants :

Enjeux courants relatifs à la sécurité

Accidents à l'approche et à l'atterrissage

Chaque année, il y a des millions d'atterrissages sans incident sur les pistes canadiennes. Toutefois, il peut se produire des accidents entraînant des pertes de vie, des blessures et des dommages aux aéronefs durant la phase d'approche et d'atterrissage des vols. Au Canada, de 2009 à 2013, les aéronefs immatriculés au Canada ont eu 150 accidents à l'approche et à l'atterrissage en moyenne chaque année. Les accidents survenant pendant les phases d'approche et d'atterrissage figurent sur la Liste de surveillance du BST parmi les enjeux qui posent le plus grand risque au système de transport au Canada.

Les approches stabilisées augmentent considérablement les chances d'atterrir en toute sécurité. Si nous n'améliorons pas la conformité à la politique relative aux approches stables, la plupart des approches non stabilisées se poursuivront jusqu'à l'atterrissage, augmentant les risques d'accident à l'approche et à l'atterrissage.

Systèmes d'enregistrement des données de vol légers

En 2013, après son enquête sur un incident de perte de maîtrise et de désintégration en vol survenu au nord-est de Mayo (Yukon) en mars 2011 (rapport d'enquête aéronautique A11W0048 du BST), le BST a constaté que, dans le cadre d'une enquête, l'absence d'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage ou d'enregistrement des données de vol peut empêcher la détermination et la communication de lacunes de sécurité servant à l'amélioration de la sécurité des transports. Il a aussi conclu que si un accident venait à se produire, les enregistrements de systèmes légers d'enregistrement des données de vol fourniraient durant l'enquête des renseignements utiles pour permettre de mieux déterminer les lacunes de sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé ce qui suit :

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST

La recommandation A13-01 du BST fait état des avantages des systèmes d'enregistrement des données de vol légers pour les activités commerciales plus petites. Toutefois, ce type de système serait tout aussi avantageux pour les aéronefs d'exploitants privés, les aéronefs de formation au pilotage et les aéronefs d'aviation générale, comme le montre l'événement à l'étude. Comme nous l'avons souligné, dans ce cas-ci, de précieux renseignements ont été récupérés et font l'objet d'une analyse.

Communication des lacunes de sécurité

Au cas où l'équipe d'enquêteurs découvrirait une lacune de sécurité qui présente un risque immédiat à l'aviation, le Bureau communiquera celle-ci immédiatement pour que l'on y remédie promptement afin de rendre le réseau aérien plus sûr.

Consultez la page sur l'enquête en cours pour de plus amples renseignements sur cette enquête.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Bureau de la sécurité des transports du Canada
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Courriel : medias@bst.gc.ca