Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R21H0114

Collision et déraillement de train en voie non principale

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
Train intermodal Z14921-02 et manœuvre d’aiguillage industrielle L53231-02
Point milliaire 113,44, subdivision de Kingston
Prescott (Ontario)
2 septembre 2021

Voir le rapport final

L'événement

L’accident

Le 2 septembre 2021, vers 10 h 28 ^{Note de bas de page 1}, le train intermodal Z14921-02 (train 149) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) circulait en direction ouest sur la voie principale nord de la subdivision de Kingston, où un aiguillage à manœuvre manuelle donne accès à un embranchement industriel dans la ville de Prescott (Ontario).

Le train 149 devait dépasser l’aiguillage et continuer sur la voie principale nord jusqu’à Toronto (Ontario). Toutefois, ayant reçu la permission du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) d’entrer sur la voie principale nord en vertu de la règle 568 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF), l’équipe du train L53231-02 du CN (train 532), une affectation de manœuvre industrielle, avait inversé l’aiguillage vers la voie KE01 de l’embranchement industriel.

Le CCF n’a pas obtenu le compte rendu de position exigé auprès de l’équipe sur le train 149. Il ne savait donc pas l’emplacement exact du train par rapport à l’aiguillage. Lorsque le CCF a reçu la demande de permission du train 532 d’entrer sur la voie principale nord, il a adopté un modèle mental où le train 149 avait déjà dépassé l’aiguillage et il a donc émis la permission en vertu de la règle 568 du REF au train 532. À ce moment, la charge de travail du CCF était complexe et son attention était redirigée vers d’autres tâches concurrentes.

À l’approche de l’aiguillage, les membres de l’équipe du train 149 se sont rendu compte que l’aiguillage était orienté à leur encontre et ils ont déclenché un freinage d’urgence, mais le train n’a pas pu s’arrêter. Le train 149 s’est engagé dans l’embranchement, où il est entré en collision frontale avec le train 532 à une vitesse d’environ 37 mi/h.

À la suite de la collision, les 4 locomotives (2 sur chaque train) ont déraillé et ont subi des dommages importants dus à l’impact. Le réservoir de carburant de la locomotive menante du train 149 a été perforé et a rejeté du carburant diesel, mais celui-ci ne s’est pas enflammé. Quatorze caisses de wagons intermodaux chargées de conteneurs à double niveau ont également déraillé, ainsi que 2 wagons stationnaires sur l’embranchement. La voie principale nord, la voie principale sud et 2 des voies de l’embranchement industriel ont subi des dommages importants; au total, la voie a été détruite sur quelque 1000 pieds.

Deux membres d’équipe ont été légèrement blessés et 1 membre d’équipe a été hospitalisé pour des blessures graves.

Résultats du contrôleur de la circulation ferroviaire au test obligatoire de dépistage d’alcool après un accident

Conformément à la Politique sur la prévention des problèmes causés par l’alcool et les drogues en milieu de travail du CN, les employés doivent se soumettre à un alcootest obligatoire après un accident. Environ 2 heures après l’accident, le CCF s’est soumis à l’alcootest obligatoire, qui a été réalisé par DriverCheck Inc., un tiers fournisseur de tests et d’évaluations médicales en milieu de travail. Un alcootest a révélé une concentration d’alcool dans l’haleine (CAH) de 0,023 g/210 L. Dix-sept minutes plus tard, un test de confirmation a été effectué et a révélé une CAH de 0,019 g/210 L. Ces résultats ont été examinés par le médecin examinateur en chef de DriverCheck Inc., qui a indiqué que le taux d’alcoolémie extrapolé du CCF se situait entre 0,064 % et 0,109 % au début de son quart de travail, et entre 0,044 % et 0,069 % au moment de l’accident. Le rapport produit par le médecin examinateur en chef indique que le CCF avait soit consommé de l’alcool au début de son quart de travail, soit consommé une quantité importante d’alcool tôt le matin ou la nuit précédant le travail.

Le rendement et le niveau d’attention du CCF étaient probablement altérés sous les effets persistants de l’ingestion d’alcool.

Préoccupation liée à la sécurité

Ingestion d’alcool avant d’assumer des fonctions essentielles à la sécurité

L’alcool altère la performance humaine en raison de ses effets négatifs sur les compétences psychomotrices et les fonctions cognitives telles que la prise de décision, l’attention et le raisonnement. L’alcool a un effet particulièrement important sur le traitement de l’information et la mémoire de travail; même des doses relativement faibles d’alcool peuvent entraîner une baisse du rendement. Bien que les compétences psychomotrices se rétablissent lorsque le taux d’alcoolémie diminue, il peut tout de même y avoir des effets négatifs sur le rendement cognitif.

La Loi sur la sécurité ferroviaire et les règlements adoptés en vertu de la Loi ne prévoient pas de période d’interdiction de consommation d’alcool avant l’exercice des fonctions. On attend donc des individus qu’ils s’auto-évaluent et qu’ils déterminent si les effets de l’alcool ont assez diminué pour être aptes au travail. Quand leur taux d’alcoolémie diminue, il y a un risque qu'ils ne soient pas en mesure de s’auto-évaluer avec précision et ils pourraient donc avoir la perception subjective qu’ils se sont rétablis, malgré la persistance des effets de l’alcool sur le rendement cognitif. À titre de comparaison, le Règlement de l’aviation canadien indique, en partie, qu’il est interdit à toute personne d’agir en qualité de membre d’équipage d’un aéronef si elle a ingéré une boisson alcoolisée dans les 12 heures précédentes, ou d’agir en qualité de contrôleur de la circulation aérienne ou de spécialiste de l’information de vol dans les 8 heures qui suivent l’ingestion d’alcool. Ces périodes d’interdiction visent à permettre l’élimination de l’alcool; à ce titre, elles réduisent le risque qu’une personne assume des fonctions essentielles à la sécurité alors qu’elle est sous l’influence de l’alcool.

L’affaiblissement des facultés par l’alcool des employés occupant des postes essentiels à la sécurité peut avoir de graves conséquences sur la sécurité des équipes, des passagers et de l’environnement.

Par conséquent, étant donné qu’il n’y a aucune période d’interdiction de consommation d’alcool par les employés des chemins de fer occupant des postes essentiels à la sécurité au Canada, le Bureau est préoccupé par le fait que ces employés puissent s’acquitter de leurs tâches pendant qu’ils sont sous l’influence de l’alcool.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

Avis de déploiement

Informations d'enquête

Carte de la région

Enquêteur désigné

M. Berriault est à l’emploi du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2007. Il occupe un poste d’enquêteur principal régional au bureau de Winnipeg, au Manitoba.

Parmi ses responsabilités, il a tenu le rôle d’enquêteur désigné dans huit enquêtes ferroviaires et a fait partie d’autres équipes responsables d’enquêtes, dans l’ensemble du Canada, fournissant une expertise opérationnelle et technique.

Avant de se joindre au BST, M. Berriault a occupé, de 1980 à 2007, plusieurs postes pour la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), notamment celui de surintendant des opérations. Cette expérience lui a permis d’acquérir une connaissance approfondie de tous les aspects de l’exploitation ferroviaire, y compris au chapitre des fonctions mécaniques et techniques.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.