Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19C0015

Mise à jour en date du 6 février 2020

Cette mise à jour comprend des détails sur les circonstances entourant l’accident ainsi que des renseignements concrets recueillis lors de l’enquête.

Table des matières

Déraillement en voie principale

L'événement

Le 4 février 2019, le train 301-349 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) circulait vers l'ouest à destination de Vancouver lorsque 99 wagons et 2 locomotives ont déraillé au point milliaire 130,6 de la subdivision de Laggan du CP, près de Field (Colombie-Britannique). L'équipe de train était composée d'un mécanicien de locomotive, d'un chef de train et d'un stagiaire. Les 3 membres de l'équipe ont été mortellement blessés.

Les circonstances

Le train était un train-bloc (à traction répartie) chargé de céréales, composé de 112 wagons-trémies couverts et de 3 locomotives. Les 3 locomotives se trouvaient à l'avant, au milieu et à la queue du train. Alors qu’il descendait la colline entre les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral à une vitesse élevée, et tout juste avant que la partie avant du train s’immobilise au point milliaire 130,6, le train s’est séparé en 3 parties.

  1. La partie avant qui s’est séparée, soit la locomotive de tête et les 35 premiers wagons céréaliers, a déraillé dans une courbe avant un pont. 
    • La locomotive de tête s’est immobilisée sur le flanc dans la rivière Kicking Horse.
    • De nombreux wagons déraillés se sont immobilisés sur un remblai.
  2. La partie centrale qui s’est séparée était constituée de :
    • 40 wagons céréaliers, qui ont déraillé et se sont immobilisés sur le flanc ou dans un empilement;
    • la locomotive en milieu de train, qui a déraillé mais est restée en position verticale;
    • 8 wagons céréaliers qui sont restés sur la voie (ils n’ont pas déraillé).
  3. La partie arrière qui s’est séparée s’est immobilisée à l’intérieur et à l’extérieur du portail ouest du tunnel Upper Spiral.
    • À l’extérieur du tunnel :
      • 7 wagons céréaliers ont déraillé et se sont immobilisés sur le flanc;
      • 15 wagons céréaliers ont déraillé et se sont empilés au bas du remblai.
    • À l’intérieur du tunnel :
      • 2 wagons céréaliers ont déraillé et sont restés en position verticale;
      • 1 wagon céréalier a déraillé et est resté en position verticale (bogie arrière seulement);
      • 4 wagons céréaliers sont restés sur la voie (ils n’ont pas déraillé);
      • la locomotive télécommandée de queue est restée sur la voie (elle n’a pas déraillé).
  4. Après le déraillement, seuls 13 wagons céréaliers et la locomotive de queue ont été récupérés en vue d’essais et d’examens plus poussés.

Données factuelles

Grâce à son travail de collecte d’information, l’équipe d’enquête a pu établir les faits suivants :

  • Le train s’est immobilisé avec les freins pneumatiques serrés d'urgence à Partridge, la dernière gare avant le tunnel Upper Spiral.
  • Après une séance d’information sur les travaux organisée entre l’équipe du train initiale et un superviseur, le chef de train a réglé le robinet de retenue de pression à la position « haute pression » sur 84 wagons céréaliers, soit 75 % des wagons du train immobilisé.
  • Aucun frein à main n’a été appliqué sur le train.
  • Un changement d’équipe de train a été ordonné à cet endroit parce que l’équipe en place approchait son nombre maximal d’heures de service.
  • L’équipe de relève venait d’arriver et de monter dans le train, mais n’était pas encore prête à partir, lorsque le train a commencé à se déplacer de lui-même.
  • Le train avait été immobilisé sur la pente avec les freins pneumatiques serrés d’urgence pendant environ 3 heures lorsque la perte de contrôle s’est produite.
  • Le train a dépassé la vitesse maximale autorisée sur la voie de 15 mi/h, atteignant une vitesse supérieure à 51 mi/h, puis a déraillé. 
  • Les données du consignateur d’événements de la locomotive de tête n’ont pas pu être extraites parce que le consignateur d’événements et la locomotive ont été lourdement endommagés dans le déraillement. 
  • Les données ont été extraites des consignateurs d’événements des locomotives télécommandées en milieu et en queue de train.  

Progrès accomplis à ce jour

L’équipe d’enquête a achevé les travaux suivants :

  • Collecte et examen de toutes les données pertinentes sur le lieu de l’accident.
  • Examen et photographie de l’épave.
  • Identification des composantes nécessitant un examen approfondi au Laboratoire d’ingénierie du BST.
  • Collecte des données électroniques des locomotives.
  • Collecte des communications avec les équipes de train :
    • communications radio avec le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF);
    • transcriptions des conversations téléphoniques.
  • Réalisation d’entrevues.
  • Examen :
    • des conditions météorologiques;
    • des dossiers d’inspection et d’entretien des wagons et des locomotives du train de l’événement;
    • de la manoeuvrabilité et de la performance du train;
    • des activités ferroviaires sur la colline de Field;
    • du plan d’exploitation hivernal de la compagnie de chemin de fer;
    • des politiques opérationnelles touchant les activités ferroviaires en montagne;
    • de la formation, des qualifications et de l’expérience de travail des employés et du superviseur en ce qui concerne :
      • les activités sur la colline de Field;
      • le fonctionnement du système de freinage pneumatique d’un train de marchandises;
      • les activités par temps extrêmement froid;
      • les politiques relatives à l’immobilisation des trains.
  • Réalisation d’essais par temps froid et en atelier sur les 13 wagons-trémies céréaliers récupérés sur le lieu de l’accident :
    • performance des freins pneumatiques;
    • fuite au cylindre de frein;
    • essai automatisé sur wagon unique (Automated Single Car Test ou ASCT);
    • efficacité du frein à main.
  • Examen et analyse :
    • des activités courantes et historiques sur la colline de Field;
    • de l’état mécanique et de l’efficacité du frein pneumatique sur les wagons-trémies céréaliers récupérés sur le lieu de l’accident;
    • des pratiques d’inspection et d’entretien du parc de wagons-trémies céréaliers;
    • du rapport du Conseil national de recherches Canada (CNRC) intitulé Automated Train Brake Effectiveness (ATBE) Test Technology Demonstration and Assessment (démonstration et évaluation de la technologie d’essai automatisé de l’efficacité des freins de train);
    • de la surveillance des activités sur le plan :
      • de la direction de la compagnie de chemin de fer;
      • de la réglementation;
      • de la santé et sécurité au travail;
    • de la culture organisationnelle et de la culture de sécurité;
    • des facteurs humains :
      • prise de décision;
      • gestion des ressources de l’équipe.
    • Évaluation des aspects liés à la performance humaine de l’application des freins à main sur 100 wagons-trémies céréaliers.
    • Diffusion de deux lettres d'avis de sécurité ferroviaire le 11 avril 2019 :
      • L’avis 04/19 conseille à Transports Canada de veiller à ce que des procédures de sécurité efficaces soient appliquées à tous les trains immobilisés d’urgence, tant dans les « pentes raides » que dans les « déclivités montagneuses ».
      • L’avis 05/19 conseille à Transports Canada de vérifier l’efficacité des procédures d’inspection et de maintenance du système de frein pneumatique des wagons-trémies céréaliers utilisés dans les trains-blocs, et de veiller à ce que ces wagons puissent être exploités de façon sécuritaire en tout temps.

Prochaines étapes

Cette enquête passe à l’étape de production du rapport.


Communications en matière de sécurité

2019-04-11

Avis de sécurité ferroviaire 617-04/19: Prévention de mouvements incontrôlés des trains immobilisés d’urgence dans des déclivités de moins de 1,8 %

2019-04-11

Avis de sécurité ferroviaire 617-05/19: Inspection et maintenance du circuit de freins à air sur les wagons-trémies céréaliers des trains-blocs du CP


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-02-06

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (C.-B.)
Lire le communiqué de presse

2019-04-18

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

2019-02-05

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

Avis aux médias

2019-02-04

Le BST fournira un point de presse sur le déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire l'avis aux médias

Avis de déploiement

2019-02-04

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement de train près de Field (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement impliquant un train du Canadien Pacifique près de Field en Colombie-Britannique. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.

Déclarations

2020-01-28

Déclaration du BST concernant un rapport de CBC lié à des commentaires d’un enquêteur du BST sur l’accident survenu en février 2019 près de Field (C.-B.) mettant en cause un train de marchandises du Canadien Pacifique
Lire la déclaration


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Peter Hickli

Peter Hickli travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2006. Il occupe le poste d’enquêteur principal régional (rail et pipeline) à Vancouver, en Colombie-Britannique.

Depuis son arrivée au BST, M. Hickli a été l’enquêteur désigné de 13 enquêtes sur des accidents ferroviaires, dont une enquête de catégorie 2 (R17V0096), et il a fourni une expertise technique dans le cadre de plusieurs autres, y compris l’enquête sur l’accident de Lac-Mégantic (R13D0054).

Avant de se joindre au BST, M. Hickli a travaillé pour les compagnies de chemin de fer BC Rail et Canadien National (CN) pendant 30 ans. Au cours de cette période, il a suivi une formation d’apprenti wagonnier pendant quatre ans, puis il a travaillé de nombreuses années au service de mécanique chez BC Rail et au CN, à la fois comme employé syndiqué et cadre.

Au cours de sa carrière, M. Hickli a fait partie d’équipes d’enquête sur les déraillements et d’équipes d’intervention en matières dangereu


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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