Enquête sur la sécurité du transport aérien A24W0008

Mise à jour en janvier 2025 : Les renseignements fournis dans la présente mise à jour sont préliminaires et pourraient être complétés ou modifiés en cours d’enquête.

Table des matières

    Collision avec le relief
    Northwestern Air Lease Ltd.
    BAE Systems Jetstream 3212, C-FNAA
    Aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest), 0,7 NM NW

    L'événement

    Le 23 janvier 2024 à 6 h 42, heure normale des Rocheuses (HNR), l’aéronef BAE Systems Jetstream 3212 (immatriculation C-FNAA) exploité par Northwestern Air Lease Ltd. a été détruit lorsqu’il est entré en collision avec le relief peu après le décollage de la piste 30 pour effectuer un vol régulier à partir de l’aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest) à destination de l’aérodrome de la mine de diamants Diavik (CDK2) (Territoires du Nord-Ouest). Six personnes ont été mortellement blessées, et 1 personne a été légèrement blessée.

    Travaux réalisés à ce jour

    Plusieurs entrevues ont été menées dans le cadre de cette enquête. L’enregistreur de conversations de poste de pilotage a été récupéré, et les données du vol, qui sont de bonne qualité, ont été téléchargées et analysées. Les vidéos du système de télévision en circuit fermé montrant le ravitaillement, l’embarquement des passagers et le départ ont été recueillies et analysées. Les moteurs et les hélices ont été retirés de l’épave et expédiés à leur fabricant respectif pour un examen approfondi. Aucune anomalie ayant pu contribuer à l’accident n’a été décelée.

    Une analyse de la performance de l’aéronef a été effectuée avec les données ayant pu être recueillies dans le cadre de l’enquête (l’aéronef n’était pas équipé d’un enregistreur de données de vol, et il n’était pas tenu de l’être en vertu de la réglementation). On a déterminé que la neige qui s’était accumulée sur les surfaces critiques de l’aéronef avant le décollage n’a pas eu d’influence négative directe sur la performance de l’aéronef pendant la course au décollage ou la montée initiale. L’enquête continue de mettre l’accent sur la performance humaine et les aspects de l’accident liés à la prise de décisions.

    Prochaines étapes

    L’enquête sur l’accident est en cours et est actuellement à l’étape de production du rapport. Le processus de révision interne du BST est en cours pour le projet de rapport initial, et il précède le processus du projet de rapport confidentiel. Si des lacunes de sécurité importantes sont cernées pendant l’enquête, le BST en avisera immédiatement les parties concernées afin qu’elles puissent prendre les mesures de sécurité appropriées rapidement. Aucune communication de sécurité n’a été émise pour le moment.

    Un rapport final sera publié à la fin de l’enquête.


    Informations d'enquête

    Carte de la région

    A24W0008

    Collision avec le relief
    Northwestern Air Lease Ltd.
    BAE Systems Jetstream 3212, C-FNAA
    Aéroport de Fort Smith (CYSM) (Territoires du Nord-Ouest), 0,7 NM NW

      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.