Recommandation R13-01

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité ferroviaire R13-01

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Moyens de défense physiques pour le contrôle des trains à sécurité intrinsèque

Contexte

Le 26 février 2012, le train de voyageurs numéro 92 de VIA Rail Canada Inc. (VIA 92) fait route vers l'est, de Niagara Falls à Toronto (Ontario) sur la voie 2 du Canadien National, subdivision d'Oakville, près de Burlington (Ontario). Exploité par deux mécaniciens de locomotive et un apprenti mécanicien, le train VIA 92 transportait 70 voyageurs ainsi qu'un chef de service de VIA. Après un arrêt à la gare d'Aldershot (Ontario) (point milliaire 34,30), le train repart sur la voie 2. Les aiguillages de cette voie sont orientés de manière à rediriger le train de la voie 2 vers la voie 3 par la liaison nº 5 au point milliaire 33,23, où la vitesse autorisée est de 15 mi/h. À 15 h 25 min 43 s, heure normale de l'Est, le train VIA 92 franchit la liaison nº 5 à une vitesse d'environ 67 mi/h; ensuite, la locomotive et les 5 voitures-coachs déraillent. La locomotive se renverse sur le côté et percute les fondations d'un bâtiment érigé à côté de la voie. Les membres de l'équipe d'exploitation subissent des blessures mortelles, et 45 personnes (44 voyageurs et le directeur des services de VIA) subissent diverses blessures. Le réservoir de carburant de la locomotive est perforé et déverse environ 4300 litres de carburant diesel.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d’enquête R12T0038 le 10 juin 2013.

Recommandation R13-01 du BST (juin 2013)

Afin de garantir la sécurité, les systèmes de transport modernes doivent être pourvus de solides moyens de défense en vue de la prévention efficace des accidents. De tels moyens de défense peuvent être de nature administrative ou physique. Les moyens de défense d'ordre administratif comprennent, par exemple, les règlements, les procédures d'exploitation, la supervision et la formation. Les moyens de défense physiques peuvent inclure la présence de dispositifs d'avertissement et d'alarme dans la cabine, ou un moyen physique d'arrêter le train.

Le concept de « défense en profondeur » est bien connu dans le monde de la sécurité depuis de nombreuses années. La mise en place de plusieurs niveaux de défense ou de redondances s'est révélée une approche fructueuse dans plusieurs secteurs, notamment l'industrie nucléaire, pour éviter que la défaillance d'un seul système ait des conséquences catastrophiques. Dans l'industrie ferroviaire, en plus des moyens de défense d'ordre administratif et des signaux en voie en territoire à commande centralisée de la circulation (CCC) dont on dispose, certains chemins de fer sont depuis longtemps dotés de moyens de défense physiques supplémentaires pour le contrôle des trains à sécurité intrinsèque. Ces moyens de défense supplémentaires permettent d'alerter les membres de l'équipe d'exploitation s'ils n'interprètent pas correctement un signal ou une autre restriction ou encore s'ils n'y réagissent pas de manière appropriée; certains de ces moyens permettent même de ralentir le train ou de l'arrêter.

Transports Canada et l'industrie doivent plutôt miser sur une stratégie qui empêchera les accidents comme celui survenu à Aldershot (Ontario) en veillant à l'observation constante des signaux, des vitesses de marche et des limites d'exploitation. Le Bureau a donc recommandé que :

Le ministère des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en œuvre des méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada.

Recommandation R13-01 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation R13-01 (septembre 2013)

Transports Canada (TC) accepte la recommandation. TC propose au Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF) d'établir un groupe de travail avec de représentants des compagnies de chemin de fer, les syndicats et TC pour étudier la question des systèmes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque pour les chemins de fer du Canada, avec un accent particulier sur les corridors ferroviaires à grande vitesse, et fournir à TC des options et des recommandations sur la façon d'aborder cette question dans un rapport écrit d'ici le 30 avril 2014.

Évaluation par le BST de la réponse à la recommandation R13-01 (octobre 2013)

La recommandation est liée à la publication Respecter les indications des signaux de la Liste de surveillance du BST, qui établit les risques de collision ou de déraillement graves si les signaux ferroviaires ne sont pas reconnus et suivis de façon uniforme.

TC a accepté cette recommandation et demandera une étude et un rapport écrit du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF). TC a indiqué que le CCSF recevrait un mandat et un calendrier très précis. Le Bureau s'attend à ce que le ministère fournisse un mandat et des objectifs clairs afin que ce processus mène l'industrie ferroviaire à prendre des mesures pour combler cette lacune.

En conséquence, le Bureau estime que la réponse à la recommandation R13-01 est en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation R13-01 (mars 2014)

Transports Canada a créé un groupe de travail sous l'égide du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF) afin d'étudier les systèmes de commande des trains. Le groupe de travail a tenu sa première réunion le 15 janvier 2014 pour réviser l'ébauche de son mandat pour le projet.

Les membres du groupe de travail se sont réunis de nouveau à la fin de février pour discuter de la portée des travaux, y compris d'un projet de recherche en collaboration avec le Comité consultatif de recherche sur les chemins de fer de Transports Canada. Ces travaux comprendront une analyse des technologies existantes. Un rapport d'étape assorti d'un plan de travail avec délais d'exécution sera présenté au CCSF au printemps 2014.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R13-01 (avril 2014)

Cette recommandation est liée à la publication Respecter les indications des signaux de la Liste de surveillance du BST, qui établit les risques de collision ou de déraillement graves si les signaux ferroviaires ne sont pas pris en compte et respectés. La présente recommandation est liée à la recommandation R00-04 dans laquelle le BST recommande à l'industrie ferroviaire de mettre en œuvre des mesures de sécurité supplémentaires afin d'assurer le respect des indications des signaux.

Le groupe de travail a commencé ses travaux qui pourraient mener à des mesures de sécurité positives. Ce processus pourrait toutefois être long à produire des résultats positifs. La première réponse de TC portait sur des options et des recommandations dans un rapport écrit qui devait être présenté avant le 30 avril 2014, mais, dans sa réponse la plus récente, Transports Canada mentionne un plan de travail avec délais d'exécution sans indiquer de date pour des mesures à venir. Les risques de collision ou de déraillement graves liés à l'absence de méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque sont donc toujours présents.

En conséquence, le Bureau a évalué la réponse à la recommandation R13-01 et lui accorde la note en partie satisfaisante.

Réponse de l'Association des chemins de fer du Canada à la recommandation R13-01 (février 2015)

Pour répondre aux préoccupations en matière de confidentialité, le CCSF doit établir un cadre pour groupes de travail, dans le cas présent celui sur le contrôle des trains. Néanmoins, l'ACFC et l'industrie collaborent activement avec ce groupe de travail. Elles sont aussi activement engagées dans la recherche pour faire progresser la technologie dans ce domaine, y compris les études menées par le Conseil consultatif en recherche ferroviaire. VIA poursuit diverses initiatives avec ses partenaires ferroviaires et syndicaux et continue d'élaborer et de mettre en œuvre son soutien et ses mesures de contrôle technologiques pour son système de sécurité ferroviaire par GPS.

L'industrie croit que la présence d'enregistreurs vidéo et de conversations dans les locomotives procurera sur cette question un important moyen de défense en matière de sécurité, et collabore activement avec le BST et TC pour faire tomber les obstacles qui empêcheraient l'utilisation efficace d'une telle protection. L'ACFC a terminé ses consultations sur une règle qui régira le traitement des enregistreurs vidéo et de conversations si l'industrie adopte un tel système.

Réponse de Transports Canada à la recommandation R13-01 (février 2015)

Le groupe de travail du CCSF étudiera les systèmes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque pour les chemins de fer du Canada, en se concentrant principalement sur les corridors ferroviaires à grande vitesse, et, dans un rapport écrit, présentera à TC des options et des recommandations sur la façon de traiter cette question.

Trois projets de recherche ont été amorcés en 2014 : Une évaluation des aspects cognitifs et des facteurs humains en cause dans la reconnaissance et le respect des indications de signaux, y compris les vulnérabilités du processus cognitif en cause, et une vue d'ensemble des stratégies d'atténuation et de leur efficacité; une revue de la documentation sur les technologies existantes s'intéressant notamment à leurs capacités, à leur dynamisme et à leur utilisation (mesurée en milles) en service payant; une revue de la documentation sur les facteurs humains entourant l'automatisation du contrôle des trains en cabine, y compris une analyse d'accidents que la technologie de contrôle des trains n'a pas permis d'éviter.

Les conclusions de ces études seront incluses dans le rapport final du groupe de travail, rapport qui devrait être présenté au CCSF à l'automne 2015.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R13-01 (mars 2015)

Cette recommandation est liée à l'enjeu « Respecter les indications des signaux ferroviaires » de la Liste de surveillance du BST, qui établit les risques de collision ou de déraillement graves si les signaux ferroviaires ne sont pas pris en compte et respectés. La présente recommandation est liée à la recommandation R00-04 dans laquelle le BST recommande à l'industrie ferroviaire de mettre en œuvre des mesures de sécurité supplémentaires afin d'assurer le respect des indications des signaux.

D'ici l'automne 2015, le groupe de travail du CCSF remettra à TC un rapport écrit sur des options et des recommandations concernant cette question. Des mesures visant à analyser la lacune constatée ont été prises et pourraient produire une solution appropriée à long terme. Cependant, pendant que la question est à l'étude, il n'existe pas de plans à court terme pour s'attaquer au risque d'une collision ou d'un déraillement graves en l'absence de moyens de défense physiques pour le contrôle des trains à sécurité intrinsèque.

L'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) indique que les enregistreurs vidéo et de conversations pour locomotives constitueront à cet égard un important moyen de protection. Malgré les avantages de ces enregistreurs sur le plan de la sécurité, le Bureau met en garde que des couches supplémentaires de surveillance des équipes ne peuvent à elles seules satisfaire à la notion de « défense en profondeur » inhérente à la conception de la sécurité d'un système. C'est seulement en utilisant des couches supplémentaires de moyens de défense physiques que l'on peut atténuer efficacement le risque d'une collision ou d'un déraillement grave.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation R13-01 (janvier 2016)

Le groupe de travail, sous les auspices du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF), a amorcé trois projets de recherche en 2014. Ces projets devaient porter sur les options concernant les systèmes de contrôle des trains : 1) une évaluation des aspects cognitifs et des facteurs humains de la reconnaissance et le respect des indications de signaux, y compris les vulnérabilités cognitives de la tâche et une vue d'ensemble des stratégies d'atténuation et de leur efficacité; 2) un examen de la documentation sur les technologies existantes, y compris leurs capacités, leur fiabilité et leur utilisation (mesurée en milles) en service payant; et 3) un examen de la documentation sur les facteurs humains intervenant dans l'automatisation du contrôle des trains en cabine, y compris une analyse d'accidents que la technologie de contrôle des trains n'a pas permis d'éviter.

En 2015, le groupe de travail a terminé les deux premières phases de son plan de travail, qui consistait en une étude de terrain sur les signaux manqués par des équipes ferroviaires et en deux examens de la documentation (c.-à-d. un aperçu technique des technologies existantes et un examen de la documentation sur les facteurs humains). La troisième phase (élaboration et évaluation d'options) et la quatrième (préparation des recommandations et du rapport final) sont en cours. Le rapport final du groupe de travail sera présenté au CCSF au printemps 2016.

Réponse de l'Association des chemins de fer du Canada à la recommandation R13-01 (janvier 2016)

L'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) et l'industrie collaborent activement avec le groupe de travail du CCSF. L'ACFC et l'industrie sont aussi activement engagés dans la recherche pour faire progresser la technologie dans ce domaine, y compris les études menées par le Conseil consultatif de recherche ferroviaire. VIA va de l'avant dans diverses initiatives avec ses partenaires ferroviaires et syndicaux et continue d'élaborer et de mettre en œuvre son soutien et ses mesures de contrôle technologiques pour son système de sécurité ferroviaire par GPS. L'industrie estime que les LVVR (enregistreurs vidéo et de conversations pour locomotives) fourniront d'importantes informations sur les causes des incidents considérés, tout en constituant un moyen de protection face à ce problème. L'industrie travaille activement avec le BST et TC à l'étude de sécurité sur les LVVR.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R13-01 (mars 2016)

La présente recommandation est liée à l'enjeu « Respecter les indications des signaux ferroviaires » de la Liste de surveillance du BST, qui porte sur les risques de collision ou de déraillement graves mettant en cause des trains si les signaux ferroviaires ne sont pas reconnus ni respectés de façon uniforme. La présente recommandation est liée aussi à la recommandation  R00-04, par laquelle le Bureau a recommandé à l'industrie ferroviaire de mettre en œuvre des mesures de sécurité supplémentaires afin d'assurer le respect des indications des signaux.

Le groupe de travail du CCSF remettra à TC un rapport écrit sur des options et des recommandations concernant cette question. Selon les prévisions actuelles, ce travail devrait être terminé au printemps 2016. Même si des mesures visant à analyser la lacune constatée ont été prises et pourraient produire une solution appropriée à long terme, il n'existe toujours pas de plans à court terme pour s'attaquer au risque d'une collision ou d'un déraillement grave en l'absence de mesures de sécurité supplémentaires.

L'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) indique que les enregistreurs vidéo et de conversations à bord des locomotives constitueront un moyen de protection face à ce problème. Malgré les avantages de ces enregistreurs sur le plan de la sécurité, le Bureau met en garde que des couches supplémentaires de surveillance des équipes ne peuvent à elles seules satisfaire à la notion de défense en profondeur inhérente à la conception de la sécurité d'un système. Des couches supplémentaires de moyens de défense physiques sont encore nécessaires pour que l'on puisse atténuer efficacement les risques de collisions ou de déraillements graves.

Comme il est trop tôt pour évaluer les résultats de l'étude du groupe de travail sur des options et des recommandations, le Bureau estime que la réponse à la recommandation est en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation R13-01 (février 2017)

Cette recommandation est liée à la recommandation R00-04 du BST.

Transports Canada a créé un groupe de travail sur la commande des trains sous l'égide du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF) afin d'étudier les technologies de commande des trains et d'évaluer si elles conviennent aux activités ferroviaires du Canada, en se concentrant plus particulièrement sur les corridors à grande vitesse. La création du groupe de travail a été motivée par la recommandation du BST qui exigeait que « les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en œuvre des méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada » (R13-01).

Le groupe de travail a terminé son mandat et a présenté les résultats de ses travaux au Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF) le 20 septembre 2016. Dans son rapport final, le groupe de travail indique que la meilleure option pour le Canada serait une mise en œuvre des technologies de commande des trains améliorée (CTA) qui serait ciblée, fondée sur les risques et propre à chaque corridor.

Pour respecter la recommandation du rapport, le 25 janvier 2017, Transports Canada et l'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) ont animé un atelier sur la compréhension des systèmes de commande des trains améliorée (CTA) et leur déploiement portant le titre « Understanding Enhanced Train Control Systems and the State of the Art for existing Enhanced Train Control Systems Implementations ». Des spécialistes du Canada et des États‑Unis ont participé à cet atelier.

À la fin de cet atelier, on avait convenu que Transports Canada allait continuer à travailler avec les intervenants du secteur et les syndicats afin d'étudier plus en profondeur les options possibles dans le but de définir l'utilisation et la mise en œuvre des systèmes de commande de trains améliorée au Canada. Ces travaux devant tenir compte des conclusions et des recommandations du rapport du groupe de travail.

Transports Canada confiera la prochaine étape des travaux au Canadian Rail Research Laboratory (CaRRL). En s'inspirant de l'apport du groupe de travail, le CaRRL :

  • procédera à une analyse plus approfondie des données de la base de données d'événements ferroviaires (RODS) pour établir le nombre d'événements dont la probabilité ou les conséquences auraient pu être réduites si des technologies de commande des trains améliorée (CTA) existantes, ou en développement, avaient été en place. Il demandera aussi des renseignements additionnels aux différents chemins de fer sur certains événements si les données disponibles ne sont pas assez détaillées.
  • établira des critères de hiérarchisation des risques et une méthode d'utilisation recommandée pouvant être utilisée dans les corridors à risque élevé sur le réseau ferroviaire canadien.
  • élaborera une méthode d'analyse coûts-avantages.
  • utilisera les méthodes établies pour mener une étude de cas sur un corridor ferroviaire canadien particulier et publier une analyse connexe.
  • préparera un rapport final qui résumera les résultats de l'analyse des données et les conclusions de l'étude de cas sur le corridor ferroviaire étudié.

Réponse de l'Association des chemins de fer du Canada à la recommandation R13-01 (mars 2017)

L'ACFC et le secteur ont collaboré avec le groupe de travail sur la commande des trains du CCSF afin de fournir des rapports écrits et des recommandations à Transports Canada. Un nouveau groupe de travail a été formé à la suite de ces recommandations. L'ACFC et le secteur collaborent activement avec ce nouveau groupe de travail.

L'ACFC et le secteur sont aussi activement engagés dans la recherche pour faire progresser la technologie dans ce domaine et s'intéressent aux travaux de recherche des entreprises, du Conseil consultatif en recherche ferroviaire et des établissements d'enseignement comme le CaRRL.

Au T4 de 2016, VIA a terminé la validation de principe de son Programme de sécurité du train par GPS et a confirmé que son programme permet d'atténuer les facteurs humains.  

Le secteur croit que les enregistreurs audio-vidéo de locomotives constitueront à cet égard un important moyen de protection.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R13-01 (mars 2017)

Cette recommandation est liée à l'enjeu « Respect des indications des signaux ferroviaires » de la Liste de surveillance du BST : Les signaux ferroviaires ne sont pas reconnus ni respectés de façon uniforme, ce qui pose un risque de collision ou de déraillement ferroviaires graves. Elle est aussi liée à la recommandation R00-04 du BST, dans laquelle le BST recommande au ministère des Transports et au secteur ferroviaire d'adopter des mesures de sécurité supplémentaires pour garantir que les indications des signaux soient reconnues et respectées de façon uniforme.

Le groupe de travail a terminé son mandat et a présenté les résultats de ses travaux sur les technologies de commande des trains au Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSF) le 20 septembre 2016. Dans son rapport final, le groupe de travail indique que la meilleure option pour le Canada serait une mise en œuvre des technologies de commande des trains améliorée (CTA) qui serait ciblée, fondée sur les risques et propre à chaque corridor. Le 25 janvier 2017, Transports Canada et l'ACFC ont animé un atelier sur la compréhension des systèmes de commande des trains améliorée (CTA) et sur l'état de leur déploiement actuel sur le réseau. Des spécialistes du Canada et des États-Unis ont participé à cet atelier.

TC a utilisé l'apport du groupe de travail pour établir la portée de la prochaine étape des travaux, qui sera réalisée par le Canadian Rail Research Laboratory (CaRRL). Ces travaux comprendront une analyse plus approfondie des données sur les événements pertinents, l'établissement de critères de hiérarchisation des risques et de classification des corridors du réseau ferroviaire canadien et une étude de cas sur un corridor particulier. 

Le Bureau juge encourageants les résultats de la validation de principe du Programme de sécurité du train par GPS de VIA qui confirme que cette technologie est efficace pour atténuer les facteurs humains. Il est aussi heureux de constater que TC continuera à travailler avec les intervenants du secteur et les syndicats pour étudier davantage les options possibles et établir une méthode de déploiement des technologies de commande des trains améliorée au Canada en tenant compte des conclusions et des recommandations énoncées dans le rapport du groupe de travail. Cependant, malgré ces importants travaux de recherche, il n'existe pas de plan à court terme pour s'attaquer au risque d'une collision ou d'un déraillement graves en l'absence de mesures de sécurité supplémentaires.

En ce qui concerne la technologie des LVVR, le Bureau met en garde que des couches supplémentaires de surveillance des équipes ne peuvent à elles seules satisfaire à la notion de « défense en profondeur » inhérente à la conception de la sécurité d'un système. Des couches supplémentaires de moyens de défense physiques sont encore nécessaires pour que l'on puisse atténuer efficacement les risques de collision ou de déraillement graves.

Le Bureau estime que la réponse à la recommandation est en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller les progrès réalisés dans l'élaboration et la mise en place de mesures de sécurité supplémentaires et de militer pour l'adoption d'un plan à court terme visant à atténuer les risques de collision ou de déraillement de trains.

Le présent dossier est classé actif.