Language selection

Communiqué

Le BST met en évidence le problème mondial des approches non stabilisées et demande l'amélioration de la communication entre les membres d'équipage par suite de l'écrasement d'avion à Resolute Bay (Nunavut)

Gatineau (Québec), le 25 mars 2014  – En rendant public aujourd'hui son rapport d'enquête (A11H0002) sur l'accident mortel du vol 6560 de First Air survenu à Resolute Bay (Nunavut), en août 2011, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a demandé à Transports Canada et à l'industrie du transport aérien de réduire les approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu'à l'atterrissage et d'améliorer les communications entre les membres d'équipage.

Le 20 août 2011, un Boeing 737-210C, exploité par First Air, effectuait un vol nolisé de Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) en direction de Resolute Bay (Nunavut) lorsqu'il a percuté une colline à environ 1 mille marin à l'est de la piste. L'accident a coûté la vie aux 4 membres d'équipage et à 8 passagers, en plus de causer de graves blessures aux 3 autres passagers.

L'enquête a conclu qu'un certain nombre de facteurs avait contribué à cet accident. L'avion n'a pas intercepté le faisceau d'alignement de piste, mais a plutôt dérivé vers la droite pour finalement entrer en collision avec la colline. Un des faits fondamentaux établis par le Bureau est qu'une approche non stabilisée s'est poursuivie jusqu'à l'approche. « Trop d'approches non stabilisées se poursuivent jusqu'à l'atterrissage, et c'est un problème d'envergure internationale », a déclaré Joseph Hincke, membre du Bureau. « Si on veut voir une diminution du nombre d'accidents à l'atterrissage, nous devons affronter la situation. »

Un des éléments clés découverts par le BST est que, même si les 2 pilotes étaient conscients d'avoir dévié de leur trajectoire, ils ont interprété la situation de manière différente et n'ont pas pris de mesures correctives à temps. Une formation sur la gestion des ressources en équipe efficace et des procédures connexes appropriées aident les équipages à gérer leur charge de travail dans le poste de pilotage et à communiquer efficacement afin de résoudre des problèmes et de prendre de meilleures décisions. « Même si Transports Canada actualise les normes de formation sur la gestion des ressources en équipe, le Bureau est préoccupé du fait qu'une approche exhaustive et intégrée à la surveillance et au renforcement des pratiques exemplaires est nécessaire », a ajouté Kathy Fox, membre du Bureau. « Pour améliorer la sécurité aérienne au Canada, le BST cherche des moyens de protection robustes afin de réduire les approches non stabilisées et des mesures pour améliorer les communications entre les membres d'équipage. »

Cet accident met en cause l'un des enjeux figurant sur la Liste de surveillance du BST, soit les collisions avec le sol et l'eau. La Liste de surveillance énumère les problèmes de sécurité dans les transports qui posent les plus grands risques aux Canadiennes et aux Canadiens. Dans chaque cas, les mesures prises à ce jour sont insuffisantes; l'organisme de réglementation et l'industrie doivent adopter des mesures concrètes afin d'éliminer ces risques.

Une animation du déroulement des événements a été présentée dans le cadre de ce rapport d'enquête; consulter la page d'enquête de l'accident pour connaître les détails de l'enquête.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Relations avec les médias
Téléphone : 819–360–4376
Courriel : medias@bst.gc.ca