Enquête de sécurité du transport ferroviaire R19C0015

Mise à jour avril 2019

Compte tenu des conséquences potentielles d'un mouvement de train incontrôlé, le BST a émis deux lettres d'avis de sécurité ferroviaire :

  • L'avis de sécurité ferroviaire 04/19 conseille à Transports Canada de s'assurer que tous les trains immobilisés d'urgence dans les « pentes raides » comme dans les « déclivités montagneuses » fassent l'objet de procédures de sécurité efficaces.
  • L'avis de sécurité ferroviaire 05/19 conseille à Transports Canada de vérifier l'efficacité des procédures d'inspection et de maintenance du circuit de freins à air des wagons-trémies céréaliers qui composent les trains-blocs et de s'assurer que l'exploitation de ces wagons est sécuritaire en tout temps.

Cette enquête est à l’étape de production du rapport. L'information ci-dessous remplace la mise à jour publiée le 5 février 2019.

Table des matières

Déraillement en voie principale

L'événement

Le , le train 301-349 du Canadien Pacifique circulait vers l'ouest à destination de Vancouver lorsque 99 wagons et 2 locomotives ont déraillé au point milliaire 130,6 de la subdivision de Laggan, près de Field, en Colombie-Britannique (B.-C.). L'équipe de train était composée d'un mécanicien de locomotive, d'un chef de train et d'un stagiaire. Les 3 membres de l'équipe ont été mortellement blessés.

Les circonstances

  • Le train était un train-bloc (à traction répartie) chargé de céréales, composé de 112 wagons-trémies couverts et de 3 locomotives.
  • Les 3 locomotives se trouvaient à l'avant, au milieu et à la queue du train.
  • Après le déraillement, seuls 13 wagons et la locomotive de queue sont demeurés sur la voie.
  • La locomotive de tête et quelques wagons ont déraillé dans une courbe avant un pont.
  • La locomotive de tête s'est immobilisée sur le côté dans la rivière Kicking Horse.
  • Plusieurs wagons ayant déraillé se sont immobilisés sur un remblai.
  • Les autres wagons, y compris la locomotive télécommandée du milieu du train, se sont empilés derrière.
  • L'accident est survenu entre les tunnels Upper Spiral et Lower Spiral près de Field (C.-B.).
  • La locomotive de queue et 10 wagons (dont 4 n'ont pas déraillé) se sont arrêtés au portail Ouest du tunnel Upper Spiral.
  • Les 9 autres wagons qui n'ont pas déraillé se trouvaient près du milieu du train.
  • À un certain moment avant que la tête du train n'achève sa course au point milliaire 130,6, le train s'est séparé entre la locomotive du milieu du train et la locomotive de queue.

Données factuelles

L'équipe d'enquête a établi les données suivantes à partir de leur collecte d'information :

  • Il y a eu perte de maîtrise du train.
  • Le train avait été immobilisé avec les freins d'urgence serrés à Partridge, la dernière gare avant le tunnel Upper Spiral.
  • Un changement d'équipe a eu lieu à cet endroit, l'équipe précédente ayant atteint son temps maximal de service.
  • L'équipe de relève est montée à bord du train peu après son arrivée et attendait le départ.
  • Le train, qui avait été immobilisé sur une pente avec les freins d'urgence serrés pendant environ 3 heures, s'est mis à rouler tout seul.
  • Les freins à main n'étaient pas serrés.  Le train a accéléré au-delà de la vitesse maximale établie à 20 mi/h en raison des courbes prononcées et des pentes abruptes, et il a ensuite déraillé.
  • Il a été impossible d'obtenir les données du consignateur d'événements de la locomotive de tête, puisque le consignateur et la locomotive ont été lourdement endommagés à la suite du déraillement.
  • Les données du consignateur d'événements de la locomotive de queue télécommandée et de la locomotive télécommandée du milieu du train ont pu être récupérées.

Travaux accomplis à ce jour

Sur place, l'équipe a réalisé les travaux suivants :

  • collecte des données concernant le lieu de l'accident
  • collecte des données électroniques provenant des locomotives
  • réalisation d'entrevues
  • examen et photographie de l'épave
  • identification des composants qui seront soumis à un examen plus approfondi au Laboratoire d'ingénierie du BST

Prochaines étapes

L'équipe d'enquête est secondée par des enquêteurs du Laboratoire d'ingénierie et des spécialistes en facteurs humains du BST. Les prochaines étapes comprendront l'examen des éléments suivants :

  • les conditions météorologiques et la politique d'exploitation hivernale de la compagnie
  • l'exploitation des trains à Field Hill
  • les politiques d'exploitation relatives à l'exploitation ferroviaire en montagne
  • la formation relative à la fiabilité des freins à air dans des froids extrêmes
  • l'historique de l'entretien du matériel roulant
  • les exigences réglementaires

L'enquête du BST permettra de déterminer les causes et les facteurs contributifs de l'accident. D'autres enquêtes sont menées simultanément par d'autres organismes pour des motifs différents. Le BST collaborera avec ces organismes pour s'assurer que les personnes touchées, y compris les proches, sont informées du déroulement de l'enquête et des prochaines étapes.


Communications en matière de sécurité

2019-04-11

Avis de sécurité ferroviaire 617-04/19: Prévention de mouvements incontrôlés des trains immobilisés d’urgence dans des déclivités de moins de 1,8 %

2019-04-11

Avis de sécurité ferroviaire 617-05/19: Inspection et maintenance du circuit de freins à air sur les wagons-trémies céréaliers des trains-blocs du CP


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2019-04-18

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

2019-02-05

Avis de mise à jour d'enquête : Déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire le communiqué de presse

Avis aux médias

2019-02-04

Le BST fournira un point de presse sur le déraillement de train survenu près de Field (Colombie-Britannique)
Lire l'avis aux médias

Avis de déploiement

2019-02-04

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement de train près de Field (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un déraillement impliquant un train du Canadien Pacifique près de Field en Colombie-Britannique. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Don Crawford

Don Crawford a de nombreuses années d'expérience dans le domaine ferroviaire à l’échelle nationale et internationale. Au début de sa carrière, il était un conducteur de locomotive pour le Canadien National (CN) en Colombie-Britannique sur ses territoires du corridor nord et de Vancouver, et aussi chez BC Rail. Plus tard, Don a été membre du personnel du centre de formation du CN à Gimli (Manitoba). Il a travaillé au Kosovo après la guerre de 1998-1999 dans le cadre de la mission de maintien de la paix des Nations Unies visant à rétablir le service ferroviaire dans le pays, et il a travaillé en Arabie Saoudite en tant qu'instructeur de mécaniciens de locomotive. Depuis qu’il s’est joint au BST, Don a complété un baccalauréat en science spécialisé en gestion des opérations ferroviaires de l’Université Caledonian de Glasgow, et a obtenu une certification du Conseil canadien des professionnels en sécurité agréés.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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