Information sur la sécurité aérienne A19Q0109-D1-A1

200 Promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

11 février 2020

Lettre adressée à :
Directeur général, Direction de l’aviation civile
Transports Canada

Kannad ELT Design Authority
Orolia

Objet :

Avis de sécurité aérienne A19Q0109-D1-A1
Défaillance du système de verrouillage de l’interrupteur de la radiobalise de repérage d’urgence Kannad 406 AF-compact

Le 10 juillet 2019, un hélicoptère privé Robinson R44 (immatriculé C-FJLH, numéro de série 2044) effectuait un vol selon les règles de vol à vue depuis le lac De La Bidière (Québec) à destination de Sainte-Sophie (Québec), avec 1 pilote et 1 passager à bord. L’aéronef n’est jamais arrivé à destination. Les recherches ont débuté le lendemain, quand le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage de Trenton a été avisé de la disparition. Aucun signal provenant de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a été reçu.

Les Forces armées canadiennes ont débuté des recherches aériennes à l’aide de plusieurs aéronefs, dont des hélicoptères de types Griffon et Cormoran et des avions de type Hercules et Aurora. La Sûreté du Québec, la Garde côtière canadienne, l’organisme bénévole Sauvetage et recherche aériens du Québec (SERABEC) ainsi que de nombreux propriétaires d’aéronefs privés se sont ensuite joints aux recherches aériennes et des équipes de recherches terrestres et nautiques sont également intervenues.

L’hélicoptère a été localisé par la Sûreté du Québec le 25 juillet, soit 14 jours après avoir été porté disparu, dans un secteur boisé près du lac Valtrie (Québec). L’appareil avait subi des dommages importants. Le pilote et le passager ont péri dans l’accident.

Lors de l’examen de l’aéronef sur le lieu de l’accident, les enquêteurs ont observé que l’ELT (modèle Kannad 406 AF-Compact, numéro de série RX1000002013) était installée dans le compartiment de la transmission principale. Bien qu’elle n’était plus sur son support en raison de la défaillance de sa fixation, l’ELT était toujours rattachée à l’antenne par son câble. L’antenne ne présentait pas de signes apparents de dommages. Il a été constaté que l’interrupteur de l’ELT était à la position « OFF ». L’enquête sur cet accident (A19Q0109) est en cours.

L’ELT a été envoyée au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) afin d’y être analysée. Les tests ont révélé que l’ELT était fonctionnelle, que sa batterie était à pleine capacité, que l’antenne était en bon état et qu’un signal de détresse aurait été transmis par suite de l’impact si l’interrupteur avait été à la position « ARM ».

Figure 1. Tomodensitogramme d’une des 2 butées de verrouillage brisées – vue latérale (Source : BST)
Tomodensitogramme d’une des 2 butées de verrouillage brisées – vue latérale (Source : BST)

Un examen plus approfondi du système de verrouillage de l’interrupteur de l’ELT effectué au laboratoire du BST a révélé que les butées de verrouillage entre la position « OFF » et la position « ARM » étaient brisées. Par ailleurs, l’examen a permis de constater que la surface où ces butées étaient brisées était lisse, ce qui indique que l’interrupteur avait basculé à de multiples reprises entre la position « OFF » et la position « ARM » au fil du temps (figures 1 et 2). Ce bris permettait donc à l’interrupteur de basculer librement entre ces 2 positions. Des tests d’impact ont été effectués et ont révélé que l’interrupteur basculait à la position « OFF » sous une force d’impact approximative de 1,8 g. Selon l’information recueillie, l’ELT avait fait l’objet d’une inspection périodique le 1 avril 2019 par un organisme de maintenance agréé, qui n’avait pas détecté le bris et avait certifié l’ELT.

Suite à cette découverte, l’examen visuel de 2 autres ELT de même modèle présentes au laboratoire du BST a été fait. L’une des ELT présentait la même défaillance que l’ELT à bord de l’aéronef à l’étude, mais sur les butées de verrouillage du côté opposé, soit ceux situés entre la position « ON » et la position « OFF ».

Figure 2. Tomodensitogramme des 2 butées de verrouillage brisées – vue de face (Source : BST)
Tomodensitogramme des 2 butées de verrouillage brisées – vue de face (Source : BST)

Comme le montre l’événement à l’étude, si l’interrupteur d’une ELT peut basculer à la position « OFF » lors d’un impact, les opérations de recherche et sauvetage d’un aéronef porté disparu peuvent être retardées, ce qui diminue par le fait même les chances de survie des occupants. Ce bris n’avait pas été détecté lors la certification de l’ELT effectuée par un organisme de maintenance agréé 3 mois avant l’accident. Selon le site web d’Orolia, le fabricant des ELT Kannad, il y aurait 65 000 ELT Kannad sur le marché.

Ainsi, par la présente, nous avisons Orolia et Transports Canada du problème et demandons à ce que les procédures d’inspection périodique de ces ELT soient révisées afin qu’une telle défaillance puisse être détectée et corrigée.

Veuillez informer le BST de toute mesure prise à cet égard. Une fois l’enquête sur la sécurité du transport aérien A19Q0109 du BST terminée, le Bureau publiera son rapport d’enquête sur cet événement.

Original signé par

Natacha Van Themsche
Directrice, Enquêtes – Air
Bureau de la sécurité des transports du Canada

cc:

  • Directeur intérimaire, Politiques et services de réglementation, Transports Canada
  • Directeur, Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

Renseignements de base

No d’événement : A19Q0109

No de communication de sécurité : A19Q0109-D1–A1

 

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