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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R13D0054

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 19 août 2014.

Table des matières

Train parti à la dérive et déraillement en voie principale

Train de marchandises MMA-002
de la Montreal, Maine & Atlantic Railway
au point milliaire 0,23 de la subdivision Sherbrooke
Lac-Mégantic (Québec)

Voir le rapport final

L'événement

Le 6 juillet 2013, peu avant 1 h, heure avancée de l’Est, le train de marchandises MMA-002, en direction est, de la compagnie Montreal, Maine & Atlantic Railway, qui était garé sans surveillance pour la nuit à Nantes (Québec), a commencé à se déplacer. Le train a roulé sur environ 7,2 milles, atteignant une vitesse de 65 mi/h. Vers 1 h 15, lorsque le MMA-002 s’est approché du centre de la ville de Lac-Mégantic (Québec), 63 wagons-citernes qui transportaient du pétrole brut (UN 1267), et 2 wagons couverts ont déraillé. Environ 6 millions de litres de pétrole brut se sont déversés. Des incendies se sont déclarés et des explosions se sont produites, détruisant 40 édifices, 53 véhicules et les voies ferrées à l’extrémité ouest du triage Megantic. Quarante-sept personnes ont subi des blessures mortelles. Le centre-ville ainsi que la rivière et le lac adjacents ont été contaminés.

Voir le résumé de l'enquête


Communications en matière de sécurité

Recommandations

2014-08-19

Recommandation R14-05 du BST : Transports Canada doit jouer un rôle plus actif à l'égard des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies ferroviaires, en s'assurant non seulement qu'ils existent, mais qu'ils fonctionnent et qu'ils sont efficaces.

2014-08-19

Recommandation R14-04 du BST : Recommandation R14-04 du BST : Les compagnies ferroviaires canadiennes doivent mettre en place des moyens de défense physiques additionnels pour empêcher les trains de partir à la dérive.

2014-06-18

Recommandation R14-03 du BST : Exigences relatives aux plans d'intervention d'urgence

2014-06-18

Recommandation R14-02 du BST : Planification et analyse de l'itinéraire des trains qui transportent des marchandises dangereuses

2014-06-18

Recommandation R14-01 du BST : Vulnérabilité des wagons-citernes de catégorie 111 à subir des dommages.

2014-01-23

Lettre du BST à l'honorable Lisa Raitt, C.P., députée, Ministre des Transports, Transports Canada et Mme Cynthia L. Quarterman, Administratrice, Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration, envoyé le 23 janvier, 2014, sur les recommandations du BST R14-01, R14-02, and 14-03.

Avis de sécurité

2014-08-15

Avis de sécurité ferroviaire – 07/144: Lettre à Transports Canada sur la validité de la formation chez les chemins de fer d'intérêt local (CFIL)

2014-08-15

Avis de sécurité ferroviaire – 06/14: Lettre à Transports Canada sur la programme de surveillance en vue de la classification des gaz et liquides extraits

2013-09-11

Avis de sécurité ferroviaire – 12/13: Lettre à Transports Canada sur la détermination des propriétés du pétrole brut pour assurer son transport sécuritaire

2013-09-11

Avis de sécurité ferroviaire – 13/13: Lettre au Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration (PHMSA) sur la détermination des propriétés du pétrole brut pour assurer son transport sécuritaire

2013-07-19

Avis de sécurité ferroviaire – 08/13: Lettre sur l'immobilisation des locomotives laissées sans surveillance

2013-07-19

Avis de sécurité ferroviaire – 09/13:Lettre sur l'immobilisation du matériel et des trains laissés sans surveillance

(Voire aussi l'avis de sécurité émis à Transports Canada sur l'enquête ferroviaire R13T0060 sur les leviers de manœuvre du robinet de déchargement par le bas des wagons-citernes. La lettre à été envoyé a Transports Canada le 26 novembre 2013.)

Autre correspondance


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2014-08-19

Le BST décèle des problèmes systémiques qui ont mené à l'accident ferroviaire de Lac-Mégantic et demande que des moyens de défense additionnels soient mis en place pour améliorer la sécurité ferroviaire
Lire le communiqué de presse

2014-07-06

Déclarationrise de mesures initiales rigoureuses découlant des recommandations du BST faites dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lac-Mégantic
Lire le communiqué de presse

2014-06-18

Prise de mesures initiales rigoureuses découlant des recommandations du BST faites dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lac-Mégantic
Lire le communiqué de presse

2014-03-06

Le BST publie son analyse d'échantillons de pétrole brut de l'accident ferroviaire de Lac-Mégantic (Québec)
Lire le communiqué de presse

2014-01-23

Le BST et le NTSB demandent aux organismes de réglementation du Canada et des États-Unis d'améliorer la sécurité du transport du pétrole brut par train
Lire le communiqué de presse

2013-09-11

Le BST demande aux organismes de réglementation canadiens et américains d'exiger que l'on détermine et documente correctement les propriétés des matières dangereuses pour garantir leur transport sécuritaire
Lire le communiqué de presse

2013-08-01

Mise à jour sur l'accident à Lac-Mégantic : les opérations sur le terrain achèvent, l'enquête en cours demeure une priorité absolue
Lire le communiqué de presse

2013-07-19

Mise à jour sur l'accident à Lac-Mégantic : questions de sécurité immédiates cernées
Lire le communiqué de presse

2013-07-12

Mise à jour : Lac-Mégantic
Lire le communiqué de presse

Document d'information

Discours

2018-07-04
2013-08-19

Rendant public du rapport d'enquête ferroviaire R13D0054
Administrateur en chef des opération du BST, Jean Laporte

Article de blogue

2014-10-27

Au cœur de la tragédie : une journée dans la vie de l’enquêteur désigné pour l’enquête sur l’accident de Lac-Mégantic
Lire l'article de blogue

Avis de déploiement

2013-07-06

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada dépêche une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu à Lac Mégantic (Québec)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) dépêche une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu à Lac Mégantic (Québec). Un train-bloc transportant du pétrole brut exploité par la compagnie ferroviaire Montreal Maine and Atlantic a déraillé plusieurs wagons. Le BST va recueillir des informations et évaluer l'événement.

Ressources vidéo et audio

2014-08-19

L'administrateur en chef des opérations, Jean Laporte, parle de l'enquête sur l'accident survenu à Lac-Mégantic.
Téléchargez et écoutez les audioclips

2014-08-19

Conférence de presse , mardi, 19 août 2014, 10h30 HE, Lac-Mégantic, Québec
Regarder la conférence de presse

2014-08-19

Déroulement des événements lors du déraillement et de l'incendie de Lac-Mégantic
Regarder l'animation

2014-01-23

Égueulé d'un wagon-citerne DOT-111 de l'accident survenu le 6 juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec).
Regarder l'animation

Autres ressources

Rapports de laboratoire d'ingénierie du BST

Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Don Ross

M. Ross s'est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) de Hull, au Québec, à titre d'analyste de la sécurité pour la Direction de la prévention des accidents. En avril 1996, il a intégré la Division des enquêtes en tant qu'enquêteur principal. Il a travaillé pendant sept ans à l'administration centrale du BST. Durant cette période, il a dirigé plusieurs grandes enquêtes ferroviaires et remplacé régulièrement le gestionnaire national des enquêtes, Rail/Pipeline. En 2000, il a commencé à travailler à Halifax/Dartmouth en tant qu'enquêteur principal régional, Rail/Pipeline pour la région de l'Atlantique.

M. Ross détient une certification de conseiller agréé en santé et sécurité et de membre professionnel de la Société canadienne de la santé et de la sécurité au travail. En outre, il est le président national du Clan Ross Association of Canada. En 1975, il a commencé sa carrière dans l'industrie ferroviaire dans les ateliers d'entretien du CN à Sydney, en Nouvelle Écosse. Après quatre ans d'apprentissage comme wagonnier, il est devenu, en 1979, superviseur permanent pour le compte du CN, et a par la suite occupé divers postes de supervision et de gestion, d'un bout à l'autre du Canada, notamment à Sydney, à Halifax, à Moncton, à Montréal, à Winnipeg et à Prince George, en Colombie Britannique.

Son expérience dans le domaine ferroviaire comprend la gestion d'ateliers de réparation de wagons, d'ateliers d'entretien de locomotives, d'ateliers d'entretien et d'un atelier de roues. M. Ross a également travaillé pour les bureaux du district, les bureaux régionaux et le siège social du Canadien National, où il a assumé des responsabilités liées à l'inspection et à l'entretien de l'équipement (13 transferts dans 6 provinces). Il possède une excellente formation sur les marchandises dangereuses et a été le coordonnateur national du réseau d'intervention d'urgence du CN pendant plus de trois ans.

L'équipe du BST

Ed Belkaloul
Photo de Ed Belkaloul

M. Ed Belkaloul travaille au Bureau de la sécurité des transports depuis 1997. Avant de se joindre au BST, il a d'abord été ingénieur conseil à la firme NCK (Nicolet, Chartrand, Knoll et Associés), à Montréal. Par la suite, il a travaillé sept ans au Canadien National comme ingénieur d'entretien, dans la région du Québec, et huit ans à Transports Canada comme ingénieur en infrastructure, à Ottawa.

M. Belkaloul possède un diplôme d'ingénieur civil de l'École Polytechnique de Lausanne, une maîtrise en génie de l'École Polytechnique de Montréal et une maîtrise en administration des affaires (M.B.A.) de l'Université d'Ottawa.

Daoxing Chen
Photo de Daoxing Chen

Le Dr Daoxing Chen travaille comme ingénieur principal, Propriétés dynamiques des voies ferrées au Laboratoire technique du BST à Ottawa. Avant de se joindre auBST, en 2000, il a travaillé au Conseil national de recherches du Canada, au Transportation Technical Center de l'Association of American Railroads, et à la China Academy of Railway Sciences. Il a mené des analyses de données tirées de consignateurs d'événements et a réalisé la simulation des propriétés dynamiques des trains, des véhicules et de la voie ferrée ainsi que l'essai de freins dans le cadre de 70 enquêtes ferroviaires du BST. Il a publié 110 rapports de recherche et d'ingénierie et essais universitaires.

James Carmichael
Photo de James Carmichael

M. Carmichael travaille au sein de la Direction des enquêtes − Rail et pipeline du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis 2008. Il a été au cours de ces années un enquêteur chevronné dans un bon nombre d'enquêtes dans l'Ouest canadien.

Avant de travailler au BST, M. Carmichael a occupé des postes au sein des Services de la mécanique de quatre différents chemins de fer. De plus, il détient les certifications de technicien des matières dangereuses et de spécialiste des wagons citernes et a été membre de l'équipe d'intervention d'urgence du British Columbia Railway (BCR).

M. Carmichael a travaillé pour le British Columbia Railway de 1980 à 2004, où il a acquis une expérience considérable dans le secteur de la mécanique. Il a notamment occupé le poste de wagonnier et a monté les échelons jusqu'à l'obtention d'un poste de gestion et a été nommé au titre de superviseur général de l'atelier de matériel remorqué. Au cours des 4 années suivantes, M. Carmichael a travaillé pour le CN et pour le chemin de fer Canadien Pacifique à titre de superviseur, Mécanique. Il a également œuvré au sein des chemins de fer OmniTRAX Carlton Trail, Hudson Bay et Okanagan Valley en tant que directeur régional. M. Carmichael vit à Calgary, en Alberta.

John Cottreau
Photo de John Cottreau

M. Cottreau travaille en communications au sein du Gouvernement du Canada depuis 23 ans; il a été conseiller en relations avec les médias et porte-parole de plusieurs ministères. Il occupe actuellement le poste de gestionnaire, Relations avec les médias au Bureau de la sécurité des transports, où il travaille depuis 12 ans.

Rox-Anne D'Aoust
Photo de Rox-Anne D'Aoust

Mme Rox-Anne D'Aoust est gestionnaire, Communications stratégiques au Bureau de la sécurité des transports. Elle a travaillé en communications pendant plus de 25 ans, dans les secteurs public et privé. Elle possède de l'expérience en marketing, en relations avec les médias, en gestion des enjeux et en communications stratégiques.

Sylvie Dionne

Sylvie est au service du Laboratoire technique du BST depuis 2006 et y occupe actuellement le poste de gestionnaire, Analyse du matériel et des structures. Elle a réalisé plus de 100 examens métallurgiques pour appuyer des enquêtes du BST durant cette période. Sylvie est titulaire d'un baccalauréat ès sciences appliquées (génie des métaux, 1985), d'une maîtrise ès sciences appliquées (métallurgie, 1988) et d'un doctorat (métallurgie, 1999) de l'Université Laval à Québec. Avant de se joindre au BST, elle avait accumulé 18 années d'expérience à titre de chercheuse scientifique à Ressources naturelles Canada, où elle a mené des projets de recherche portant sur la caractérisation des matériaux de pointe.

Derek Gagné
Photo de Derek Gagné

M. Derek Gagné s'est joint au BST en 2003. Il occupe le poste d'ingénieur des systèmes électriques et mécaniques au Laboratoire technique du BST à Ottawa, en Ontario. Il a participé à 180 projets en génie, dont 20 se rapportaient au transport ferroviaire. M. Gagné possède un baccalauréat ès sciences en génie électrique avec spécialisation en systèmes de communications radiofréquences.

Tony Gasbarro
Photo de Tony Gasbarro

M. Tony Gasbarro fait partie du BST depuis sa création, en 1990; il travaillait auparavant au sein du Bureau canadien de la sécurité aérienne, l'organisme prédécesseur du BST. Il a participé à 93 projets en génie, dont 19 se rapportaient au transport ferroviaire. M. Gasbarro détient un Diplôme de technicien en photographie.

Val Guertsman
Photo of Val Guertsman

Val Guertsman travaille au Laboratoire d'ingénierie duBST depuis 2008 et y occupe actuellement le poste d'ingénieur spécialiste principal, Métallurgie/sciences physiques. Il compte plus de 30 années d'expérience au sein de nombreux établissements de recherche et établissements d'enseignement. Avant de se joindre au BST, Val a travaillé six ans au Laboratoire de la technologie des matériaux de Ressources naturelles Canada.

Peter Hickli
Photo de Peter Hickli

M. Hickli travaille pour le Bureau de la sécurité des transports depuis 2006. Il occupe le poste d'enquêteur principal (Rail et Pipeline) dans la région de Vancouver (Colombie-Britannique). Depuis son arrivée au BST, il a été l'enquêteur désigné pour plusieurs enquêtes ferroviaires et il a fait partie de l'équipe responsable des expertises techniques dans le cadre de nombreuses autres enquêtes.

Avant d'entrer au BST, M. Hickli a travaillé pour BC Rail/CN pendant 30 ans. Au cours de cette période, il a suivi une formation d'apprenti wagonnier de 4 ans et travaillé de nombreuses années au service de mécanique comme employé et cadre. Il a aussi fait partie de l'équipe d'enquête sur les déraillements et de l'équipe d'intervention en matières dangereuses en tant que technicien en matières dangereuses et spécialiste des wagons-citernes de niveau avancé.

Xin-Xiang Jiang
Photo de Xin-Xiang Jiang

Le Dr Xin-Xiang Jiang, qui travaille au BBST à titre d'ingénieur principal, Structures, a participé aux enquêtes relatives à de nombreux événements de transport depuis qu'il s'est joint au Laboratoire technique du BBST en mars 2013. Il détient un doctorat en génie des matériaux de la University of Leeds ainsi qu'une maîtrise et un baccalauréat en génie des matériaux de la South China University of Technology. Avant de se joindre au BST, il a travaillé 15 ans comme scientifique principal à l'Agence spatiale canadienne, où il a participé à plusieurs programmes spatiaux canadiens, œuvrant aux aspects techniques de la conception, au prototypage, à l'analyse des contraintes et à l'essai de structures, de mécanismes et de matériaux. Il détient trois brevets et a publié 60 articles, dont 17 dans des revues évaluées par des pairs à l'échelle internationale.

Rob Johnston
Photo de Rob Johnston

Depuis 2001, M. Johnston travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Il a occupé le poste d'enquêteur principal régional à Winnipeg jusqu'en 2004, année où il est devenu enquêteur principal, agent des normes et de la formation à l'Administration centrale du BST à Gatineau (Québec). Il est devenu le gestionnaire des Opérations de la région du Centre en novembre 2009 et il a agi en tant que directeur intérimaire de la Direction des enquêtes (Rail/Pipeline) pendant 9 mois en 2010-2011. Il gère actuellement six membres du personnel, soit des enquêteurs des secteurs ferroviaire et des pipelines à Winnipeg, Toronto et Ottawa et il est responsable de toutes les activités des enquêtes ferroviaires de la région du Centre qui s'étend de Cornwall, en Ontario à tout près de la frontière entre l'Alberta et le Saskatchewan. Au cours de sa carrière au BST, il a agi à titre d'enquêteur désigné de 20 enquêtes sur des accidents ferroviaires et en tant que membre d'une équipe fournissant des conseils techniques sur de nombreuses autres enquêtes. Avant de se joindre au BST, M. Johnston a travaillé au sein du groupe Prévention des accidents ferroviaires du Chemin de fer Canadien Pacifique de 1984 à 2001. Durant ces années, il a acquis une expérience considérable en ce qui a trait à l'exploitation mécanique, à l'analyse des défaillances et aux marchandises dangereuses.

Manuel Kotchounian
Photo de Manuel Kotchounian

Avant de se joindre au BST en 2011, M. Kotchounian a travaillé pendant près de dix ans à Transports Canada où il a occupé divers postes, dont spécialiste des mesures correctives et spécialiste des contenants. Auparavant, M. Kotchounian a travaillé à l'Office national de l'énergie à titre d'ingénieur principal des pipelines; il fournissait une expertise technique lors d'audiences publiques et d'enquêtes relatives aux pipelines et aux questions de sécurité publique. Au cours de sa carrière, M. Kotchounian a acquis une vaste expérience en affaires réglementaires et en questions techniques associées aux pipelines, aux appareils sous pression, aux wagons-citernes et aux matières dangereuses. M. Kotchounian détient un baccalauréat en ingénierie et une maîtrise ès sciences appliquées de l'École Polytechnique de Montréal et porte le titre d'ingénieur professionnel enregistré en Ontario.

Louis Landriault
Photo de Louis Landriault

M. Landriault, technologue principal, Sciences de l'ingénierie, s'est joint au BST en 1990. Avant de se joindre au BST, il a travaillé au Bureau canadien de la sécurité aérienne (de 1984 à 1990), et au Bureau de la sécurité aérienne (de 1983 à 1984). Il compte plus de 30 années d'expérience dans le domaine des enquêtes en matière d'accidents de transport, et a collaboré à d'innombrables événements majeurs dans les domaines ferroviaire, maritime et de l'aviation.

Claude Lelièvre
Photo de Claude Lelièvre

M. Lelièvre est ingénieur spécialiste principal, Matériaux, au Laboratoire technique du BST à Ottawa. Il s'est joint au BST en 2009, après une carrière de 19 années au ministère de la Défense nationale. Grand amateur d'activités en plein air, il aime particulièrement la pêche.

Nathalie Lepage
Photo de Nathalie Lepage

Mme Nathalie Lepage travaille au sein du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) depuis plus de 20 ans et a été nommée à son poste actuel en 2011. Mme Lepage est qualifiée comme chef de train et possède une expérience considérable dans les processus d'enquête et les communications du BST. Elle a obtenu un baccalauréat de l'Université d'Ottawa en 1992.

Julie Leroux
Photo de Julie Leroux

Mme Julie Leroux s'est jointe à l'équipe de relations avec les médias du Bureau de la sécurité des transports en 2007. Elle a organisé une multitude d'événements médiatiques et a également travaillé sur le site de nombreuses enquêtes. Elle possède un baccalauréat en communications et un diplôme en marketing.

Ken Miller
Photo de Ken Miller

M. Miller s'est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en 2002 et, en 2004, il a été nommé au poste d'enquêteur principal pour la Direction des enquêtes (rail et pipeline). Durant cette période, il a pris part à plus de 40 enquêtes en accomplissant également les fonctions de spécialiste de la performance et des normes.

Avant de se joindre au BST, M. Miller a travaillé pour des sociétés d'experts-conseils dans le secteur des ressources, offrant une expertise géologique. Dans le cadre de ses fonctions, il était en charge de l'élaboration, de la gestion et de la réalisation fructueuse de projets d'exploration.

M. Miller est notamment titulaire d'un baccalauréat ès sciences en sciences de la Terre de l'Université Queen's de Kingston, en Ontario, et d'une maîtrise en administration des affaires de l'Université de Toronto, en Ontario.

Joel Morley
Photo de Joel Morley

JM. Joel Morley est un analyste principal, Performance humaine du Bureau de la sécurité de transports du Canada, un rôle qu'il a assumé de 2001 à 2007, puis de nouveau à partir de 2012. Pendant qu'il travaillait au BST, M. Morley a participé à de nombreuses enquêtes dans les secteurs du transport maritime, ferroviaire et aérien et a formé un grand nombre d'enquêteurs à la théorie et à la pratique de l'évaluation des facteurs de rendement humain. De plus, M. Morley a acquis de l'expérience en matière de gestion de la sécurité et d'analyse des facteurs humains chez un fournisseur important de services de navigation aérienne et a travaillé comme chercheur et conseiller. M. Morley détient un doctorat en psychologie appliquée de l'université de Cranfield.

Jean Nadeau
Photo de Jean Nadeau

Depuis 2008, M. Jean Nadeau travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Il occupe un poste d'enquêteur principal en facteurs humains à l'Administration centrale du BST à Gatineau, au Québec. Depuis son arrivée au BST, il a travaillé à titre d'enquêteur principal en facteurs humains sur 23 enquêtes, dont 13 concernant des accidents ferroviaires. Avant de se joindre au BST, M. Nadeau a travaillé 6 années comme consultant principal en facteurs humains; il avait auparavant mené une carrière de 22 années au sein des Forces armées canadiennes.

Ted Parisee
Photo de Ted Parisee

M. Parisee fait partie du BST depuis 2000. Il occupe le poste de technologue principal des systèmes (géospatial) au Laboratoire technique du BST à Ottawa, en Ontario. Il a participé à 79 projets en génie, dont 16 avaient trait au transport ferroviaire. M. Parisee possède un Baccalauréat en sciences informatiques et des connaissances en génie électrique. Il a fourni des analyses géospatiales ainsi que des reconstitutions et animations au moyen de conception assistée par ordinateur (CAO) en trois dimensions dans le cadre de nombreuses enquêtes du BST.

Ian Perkins
Photo de Ian Perkins

M. Perkins a travaillé 10 années pour le Chemin de fer Canadien Pacifique en tant que chef de train et mécanicien. Plus récemment, il a collaboré à la formation et au renouvellement de la certification des mécaniciens de locomotive et des chefs de train. Il a récemment intégré l'équipe du BST à titre d'enquêteur dans la région de Québec.

Glen Pilon
Photo de Glen Pilon

M. Pilon s'est joint au BST en 2008 à titre d'enquêteur/coordinateur technique à l'Administration centrale du BST à Gatineau, au Québec. Au cours de sa carrière au BST, il a agi à titre d'enquêteur désigné dans le cadre de 3 enquêtes ferroviaires et à titre d'expert en opérations ferroviaires dans le cadre de nombreuses autres. Avant de se joindre au BST, M. Pilon a travaillé au Chemin de fer Ottawa Valley Railway (OVR) de 1996 à 2008 comme mécanicien de locomotive et gestionnaire de sécurité. Il a aussi travaillé au Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) de 1987 à 1996 comme aiguilleur et chef de train.

Jacqueline Roy
Photo de Jacqueline Roy

Jacqueline Roy est entrée au Bureau de la sécurité des transports du Canada en septembre 2011 à titre de directrice des communications. Madame Roy a occupé plusieurs postes supérieurs en communications au cours de sa carrière de 20 ans dans la fonction publique fédérale au ministère comme le Bureau du Conseil privé, Transports Canada, l'Administration canadienne de la sûreté du transport aérien (ACSTA), Sécurité publique Canada et Environnement Canada. Madame Roy détient un baccalauréat en arts (sciences politiques) de l'Université McGill et a également obtenu un diplôme en relations publiques et en gestion des communications de McGill.

Jon Stuart
Photo de Jon Stuart

Spécialiste des facteurs humains depuis plus de 20 ans, Jon Stuart est l'auteur de plusieurs ouvrages dans les domaines de l'intelligence artificielle, des sciences du sport, de la psychologie industrielle et de la sécurité des systèmes. Depuis qu'il a obtenu son doctorat en psychologie appliquée de la Loughborough University en Angleterre, il a exercé les fonctions de concepteur de systèmes, de recherchiste, Étude de la clientèle et d'enquêteur sur les accidents.

Après avoir conçu une approche pour incorporer les facteurs humains dans les enquêtes sur les accidents pour le compte de Nortel, il s'est joint à la Direction générale de l'aviation civile de Transports Canada, où il a développé la méthodologie de collecte de l'information de sécurité de la Direction de la sécurité du système. En 2003, il s'est joint au BST à titre d'analyste principal, Performance humaine. Il a participé à des enquêtes aéronautiques, maritimes et ferroviaires, notamment à l'enquête relative au déraillement d'un train de passagers de VIA Rail à Burlington, en Ontario, en 2012.

Mark Wallis
Photo de Mark Wallis

M. Mark Wallis s'est joint au BST en 1990. Il occupe le poste d'ingénieur spécialiste principal (mécanique) au Laboratoire technique du BST à Ottawa, en Ontario. Il a participé à 163 projets en génie, dont 58 avaient trait au transport ferroviaire. M. Wallis possède un Baccalauréat ès sciences en génie mécanique ainsi que la certification d'ingénieur professionnel.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.