Lenteur de la réaction aux recommandations du BST

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Les mesures prises pour corriger les lacunes de sécurité de longue date et à risque élevé dans les modes de transport aérien, maritime et ferroviaire sont insuffisantes et trop lentes.

 

Contexte

Depuis sa création en 1990, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a émis 598 recommandations dans le but de corriger des lacunes de sécurité systémiques dans les modes de transport qui relèvent de la compétence fédérale. Certaines recommandations ont été adressées à des membres de l'industrie ou à des autorités provinciales. Toutefois, la plupart visaient Transports Canada, l'organisme de réglementation. Dans certains cas, même si le ministre était d'accord avec une recommandation, le ministère n'a pas pris des mesures suffisantes en temps opportun.

Recommandations du BST en suspens

En octobre 2018, 62 recommandations (soit plus de 10 % de toutes les recommandations du BST) qui avaient plus de 10 ans n'avaient toujours pas donné lieu à une réponse pleinement satisfaisante.Note de bas de page 1 Diverses raisons expliquent la lente mise en œuvre des recommandations : des études prolongées, des retards dans la publication de règlements, des changements au plan d'action, un manque de consensus entre les intervenants, des mesures volontaires plutôt qu'obligatoires, qui donnent lieu à des normes de sécurité incohérentes, des questions de compétence, et un souci d'harmoniser les normes entre diverses compétences.

Comme le montre le tableau ci-dessous, la réponse est beaucoup plus lente dans les secteurs aérien et maritime. Plusieurs des vieilles recommandations en suspens sont associées aux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance actuelle ou à d'autres importantes lacunes de sécurité. Par exemple :

  • Le BST a émis plusieurs recommandationsNote de bas de page 2 depuis les années 1990 pour améliorer les enregistreurs de données de vol et les enregistreurs de conversations de poste de pilotage, mais Transports Canada n'a toujours pas harmonisé les exigences canadiennes aux normes internationales.
  • Le nouveau Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche (parties I et II) est entré en vigueur en juillet 2017 après de nombreux retards, mais sans suffisamment remédier aux lacunes de sécurité liées aux combinaisons d'immersion, aux renseignements sur la stabilité et aux appareils de signalement d'urgence. D'autres modifications (parties III-IV, ainsi que le Règlement sur l'inspection des grands bateaux de pêche) sont en cours ou n'ont pas encore été amorcées, ce qui perpétue d'autres lacunes, comme l'absence de détecteurs de niveau d'eau élevé.Note de bas de page 3
  • Le secteur ferroviaire canadien tire toujours de l'arrière par rapport aux normes américaines concernant les moyens de défense physiques contre la mauvaise interprétation des signaux ferroviaires (p. ex., système de commande automatisé des trains) malgré une recommandation du BST vieille de 17 ans visant des mesures de sécurité supplémentaires.Note de bas de page 4
Tableau 1. Nombre total de recommandations du BST en suspens depuis plus de 10 ans en octobre 2018
Mode de transport Active En veilleuse Âge Total
10 ans à
moins de 15 ans
15 ans à
moins de 20 ans
20 ans
ou plus
Aérien 19 26* 13 17 15 45*
Maritime 12** 0 4 2 6 12**
Ferroviaire 3 2 1 3 1 5
Total 34 28  18 22 22 62

Remarques :

  • Les recommandations actives sont celles où le Bureau a déterminé que le risque résiduel associé à la lacune est suffisant pour justifier une surveillance continue par le BST.
  • Les recommandations en veilleuse sont celles où un risque résiduel persiste, mais pour lesquelles aucune autre mesure n'est prévue, et il est peu probable qu'une réévaluation continue mène à d'autres résultats. Les recommandations en veilleuse ne sont pas réévaluées de façon régulière. Toutefois, des examens occasionnels ont lieu pour déterminer s'il y aurait lieu de réactiver ou de réévaluer certaines de ces recommandations. Le Bureau peut également réévaluer une recommandation mise en veilleuse, à tout moment, dans le cas où des mesures prises ont contribué à réduire considérablement le risque résiduel.
  • * Comprend 3 recommandations à l'intention de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, et 2 à l'intention des autorités de l'aviation européennes.
  • ** Comprend 2 recommandations visant respectivement les autorités provinciales et les services de pilotage.

Retards qui aggravent les enjeux et les risques

Si l'on ne donne pas rapidement suite aux recommandations du BST, les lacunes de sécurité persistent et continuent de poser un risque pour la sécurité des individus, des biens et de l'environnement. Par exemple :

  • Il y a 20 ans, le Bureau a recommandé plusieurs modifications à la réglementation sur les hydravions, y compris l'utilisation de vêtements de flottaison individuels par tous les occupants, des exigences en matière de formation et de contrôle des pilotes d'hydravion, et des qualifications d'instructeur de pilotage d'hydravions.Note de bas de page 5 À ce jour, les lacunes de sécurité visées par ces recommandations n'ont toujours pas été pleinement corrigées.
  • En 2007, le Bureau a également recommandé que toutes les pistes d'aéroports au Canada de plus de 1800 m soient dotées d'une une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m.Note de bas de page 6 Étant donné les retards à mettre en œuvre cette recommandation, il y a toujours un risque de conséquences défavorables advenant une sortie en bout de piste.Note de bas de page 7
  • Les lacunes de sécuritéNote de bas de page 8 qui subsistent dans le nouveau Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche (parties I et II) et les retards dans la modification du Règlement sur la sécurité des bâtiments de pêche (partie III)Note de bas de page 9 perpétuent les risques en matière de sécurité pour un grand nombre de pêcheurs, comme en fait foi le nombre de décès signalés.
  • Dans le secteur ferroviaire, il n'y a encore aucun plan à court terme pour remédier au risque de collisions ou de déraillements en l'absence de moyens de défense auxiliaires supplémentaires.Note de bas de page 10 Pourtant, les données révèlent que le nombre de mouvements ferroviaires qui dépassent la zone de circulation autorisée a augmenté au fil des ans.Note de bas de page 11

Lorsqu'il émet une recommandation, le Bureau tient généralement compte des normes internationales pertinentes. De longs retards dans la prise de mesures augmentent la probabilité que le Canada tire de l'arrière par rapport aux normes internationales et que pareils écarts se perpétuent. C'est le cas notamment pour les enregistreurs de conversations de poste de pilotage et les aires de sécurité d'extrémité de piste.

Enfin, si l'on ne change pas le processus réglementaire sous-jacent, il est probable que les retards excessifs persisteront et augmenteront l'accumulation de vieilles recommandations en suspens.

Mesures prises

Appel à l'action

La lente réponse aux recommandations s'est ajoutée à la Liste de surveillance en 2016. À l'époque, la présidente du BST avait communiqué avec le ministre des Transports, qui avait accueilli la Liste de surveillance par une déclaration indiquant que la sécurité du système de transport était une grande priorité.Note de bas de page 12 Depuis, la haute direction du BST a maintenu son appel à l'action lors de nombreuses activités de sensibilisation et présentations à des comités parlementaires.

Réponse lente et partielle

En 2017‑2018, Transports Canada a accepté de collaborer avec le BST à l'examen et à la mise à jour de ses réponses à toutes les anciennes recommandations. Des progrès encourageants ont été réalisés, mais le ministère a raté certaines échéances et exigences clés concernant le dépôt des mises à jour. Compte tenu de ce travail initial et des recherches effectuées par le BST, le nombre de recommandations actives en suspens depuis plus de 10 ans a diminué, passant de 52 en 2016 à 34 en octobre 2018. Par contre, le nombre de vieilles recommandations en veilleuse a augmenté légèrement, passant de 27 à 28.

Une bonne part des progrès réalisés depuis 2016 est attribuable aux changements survenus dans l'environnement d'exploitation ou à des mesures prises volontairement par les intervenants de l'industrie. Transports Canada n'a réalisé que des progrès limités par rapport aux mesures réglementaires. De plus, Transports Canada et les organismes centraux n'ont pris aucune des mesures nécessaires pour améliorer ou accélérer le processus réglementaire permettant la mise en œuvre des réponses aux recommandations en matière de sécurité.

Mesures à prendre

Cet enjeu restera sur la Liste de surveillance jusqu'à ce que :

  • Transports Canada prenne les mesures nécessaires pour réduire le nombre de recommandations actives qui remontent à plus de 10 ans et ce, pour que toutes les recommandations permettant au Canada d'être au diapason des normes internationales soient adoptées, et qu'il y ait une importante réduction du nombre de recommandations en suspens avec lesquelles l'organisme de réglementation a signifié son accord.
  • Les agents de changement visés par les 28 recommandations en veilleuse démontrent au BST que le risque résiduel a été réduit à un niveau acceptable de sorte que le Bureau puisse clore ces recommandations.
  • Le gouvernement du Canada examine et améliore les processus interministériels afin d'accélérer la mise en œuvre des recommandations sur la sécurité du transport aérien, maritime et ferroviaire.
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