Avis de sécurité aérienne A17C0132-D1-A1

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1er juin 2018

A17C0132-D1-A1

Lettre adressée à Transports Canada

OBJET :

Avis de sécurité aérienne A17C0132-D1-A1
Fairchild SA227-AC Metro III – Manuel de vol – Procédures d’urgence (indication de faible pression d’huile)

Le 2 novembre 2017, l'aéronef Fairchild SA227-AC Metro III (numéro de série AC-756B, immatriculé C-FLRY) de Perimeter Aviation LP, effectuait le vol 959 (PAG993) à partir de Gods River (Manitoba) en direction de Thompson (Manitoba), avec 2 membres d'équipage à bord. Alors que l'aéronef se trouvait à environ 40 milles marins au sud-est de Thompson, l'équipage a informé le contrôle de la circulation aérienne qu'il a reçu une indication de faible pression d'huile du moteur gauche et qu'il allait peut-être devoir couper ce moteur. L'équipage n'a pas déclaré de situation d'urgence, mais le service de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs a été mis en état d'alerte. Après le poser des roues sur la piste 24 avec les deux moteurs en marche, l'aéronef a soudainement viré à droite et a quitté la piste. Il s'est arrêté dans la neige au nord de la piste. Le pilote et le copilote, qui sont sortis de l'aéronef par l'issue de secours de l'aile gauche, ont subi des blessures mineures et ont été transportés à l'hôpital. L'aéronef a été gravement endommagé. L'événement s'est déroulé à la noirceur, à 19 h 20 (heure avancée du Centre). L'enquête A17C0132 du BST est en cours, à l'étape de la rédaction du rapport.

L'inspection du moteur gauche (Garrett TPE331-11U-612G) a permis d'établir qu'il y avait eu une perte quasi totale de l'huile du moteur. Le démontage du moteur a révélé la présence d'une grande quantité de suie et de calamineNote de bas de page 1 dans le joint air-huile de la turbine arrière, ce qui indique une fuite d'huile.

Les procédures d'urgence dans le manuel de vol de l'aéronef SA227-AC Metro III stipulent ce qui suit [traduction] :

Une indication OIL PRESS L ou R en rouge indique que la pression d'huile du moteur respectif est inférieure à 40 lb/po2. Surveiller les instruments moteurs.

La conformité aux procédures d'urgence indiquées dans le manuel de vol peut assurer le maintien du fonctionnement du moteur dans des conditions de faible pression d'huile. Si le moteur fonctionne toujours alors que la pression de l'huile descend au point d'atteindre une valeur dangereusement basse, il y aura une réaction indésirable de l'hélice qui pourrait causer une perte de maîtrise de l'aéronef.

Cet événement illustre l'importance de fournir, dans le manuel de vol, des procédures et des critères précis pour l'arrêt du moteur en présence d'une indication de faible pression d'huile. Par conséquent, nous encourageons Transports Canada à travailler avec le constructeur de l'aéronef afin qu'il modifie les procédures à suivre en cas de faible pression d'huile, qui sont énoncées dans le manuel de vol.

Le BST souhaite connaître le point de vue de Transports Canada sur cette lacune de sécurité et être informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard, s'il y a lieu. Le Bureau publiera un rapport au terme de son enquête A17C0132 sur cet événement.

Je vous prie d'accepter, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Original signé par
Natacha Van Themsche
Directrice, Enquêtes – Air
Bureau de la sécurité des transports du Canada

c.c.

  • NTSB
  • FAA
  • Elbit Systems America
  • Honeywell Aerospace
  • Perimeter Aviation

Renseignements de base

No d'événement : A17C0132

No de communication de sécurité : A17C0132-D1-A1

Personne-ressource du BST :

  • Eckhard Dittbrenner
    Enquêteur désigné, Opérations du Centre
    Bureau de la sécurité des transports du Canada
Date de modification :