Recommandation R15-03

Évaluation de la réponse à la recommandation sur la sécurité ferroviaire R15-03

Enregistreurs de données routières des véhicules

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Contexte

Le 18 septembre 2013, vers 8 h 32, heure avancée de l’Est, le train de voyageurs nº 51 de VIA Rail Canada Inc. (VIA), circulant vers l’ouest, a quitté la gare d’Ottawa de VIA à l’heure prévue en direction de Toronto. À 8 h 47 min 27 s, l’autobus à 2 étages n° 8017 d’OC Transpo a quitté la station Fallowfield d’OC Transpo et a roulé sur la voie réservée aux autobus (ci-après appelée « Transitway »). À 8 h 48 min 6 s, alors qu’il roulait à environ 43 mi/h, le train s’est engagé sur le passage à niveau du Transitway d’OC Transpo au point milliaire 3,30 de la subdivision de Smiths Falls de VIA. À ce moment-là, les feux clignotants, la sonnerie et les barrières du passage à niveau étaient en marche. L’autobus roulait en direction nord à environ 5 mi/h, les freins serrés, lorsqu’il a heurté le train. Sous le choc, la partie avant de l’autobus a été arrachée. Le train, composé de 1 locomotive et de 4 voitures de voyageurs, a déraillé, mais est demeuré à la verticale. Parmi les occupants de l’autobus, 6 ont péri, 9 ont été grièvement blessés, et environ 25 ont subi des blessures mineures. Aucun membre de l’équipe du train et aucun voyageur de VIA n’a été blessé.

Le Bureau a conclu son enquête et publié le rapport R13T0192 le 2 décembre 2015.

Recommandation R15-03 du BST (décembre 2015)

Les autobus à 2 étages d’Alexander Dennis Limited (ADL) étaient équipés d’un écran vidéo qui fournit au conducteur des vues intérieures et extérieures de son véhicule. Cependant, le mode d’enregistrement du système contrôlant les caméras vidéo de bord n’était pas en fonction; par conséquent, aucune information vidéo n’a été récupérée du système.

Les modes de transport ferroviaire, aérien et maritime exigent que les locomotives et de nombreux aéronefs et navires commerciaux soient équipés d’enregistreurs de données pouvant enregistrer un certain nombre d’éléments prédéterminés. Par contre, les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada (NSVAC) n’exigent aucunement des autobus (scolaires, de transport en commun et interurbains) qu’ils soient équipés d’un enregistreur de données routières (EDR) de bord résistant à l’impact. Quoique rien n’empêche un exploitant d’en installer dans tout son parc, OC Transpo n’avait pas instauré une telle exigence. Ainsi, l’autobus en cause dans l’accident n’était pas équipé d’un EDR (ou boîte noire) résistant à l’impact permettant d’enregistrer et de stocker les données sur l’exploitation du véhicule avant et pendant la séquence de l’accident. Par conséquent, on a récupéré et analysé 8 unités électroniques contenant une mémoire non volatile.

De ces 8 unités récupérées, seul le module de commande du moteur renfermait des données utiles. Le module de commande du moteur est programmé pour enregistrer automatiquement une décélération soudaine de l’autobus de plus de 9,0 mi/h/s (14,5 km/h/s). Si l’autobus avait décéléré à moins de 9,0 mi/h/s (14,5 km/h/s), le module de commande du moteur n’aurait enregistré aucune donnée. Quoique dans l’événement à l’étude, les données récupérées du module de commande du moteur aient été utiles, comparativement à celles d’un consignateur d’événements de locomotive (CEL), les données du module de commande du moteur n’étaient pas suffisamment détaillées pour permettre une analyse significative. En particulier,

  • la façon dont l’information sur les événements était horodatée n’était pas utile.;
  • aucune distance parcourue n’avait été enregistrée;
  • l’intervalle d’enregistrement de 1 seconde n’était pas suffisant pour permettre une analyse détaillée;
  • le fonctionnement du système de freinage antiblocage et du frein de secours n’était pas consigné;
  • les données du module de commande du moteur indiquaient que les freins avaient été serrés, mais aucune autre information utile relative au freinage n’avait été enregistrée;
  • la pression d’air dans la conduite de freinage n’avait pas été enregistrée pour déterminer l’effort de freinage.

Par conséquent, il a fallu effectuer une analyse détaillée du freinage afin d’établir le déroulement de l’événement, la distance de freinage et l’effort de freinage appliqué à l’autobus au cours de l’accident. La complexité de ce travail a prolongé de plusieurs mois le processus d’enquête. Par comparaison, les données exhaustives du CEL étaient disponibles aux fins d’analyse dès le lendemain de l’accident. Les données du CEL ont clairement indiqué les paramètres d’exploitation du train et les actions de l’équipe de train, ce qui a permis aux enquêteurs de prendre des décisions éclairées quant à l’orientation de l’enquête et de tourner leur attention vers l’état et l’exploitation de l’autobus.

Aux États-Unis, le National Transportation Safety Board (NTSB) recommande depuis 1999 que les autobus soient équipés d’EDR. Bien que des progrès aient été réalisés, l’utilisation des EDR dans les véhicules routiers continue de se faire sur une base volontaire, et le NTSB a classé ses recommandations de sécurité en la matière comme « Ouvertes – Réponse inacceptable », compte tenu du fait que la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) n’exige pas l’utilisation d’EDR à bord des autobus.

Grâce à des années d’expérience acquise avec les enregistreurs de données dans les modes de transport aérien, ferroviaire et maritime, le BST, le NTSB et l’industrie du transport en ont appris beaucoup sur l’utilisation efficace de technologies d’enregistrement. L’établissement de normes de l’industrie sur l’enregistrement dans ces modes de transport a été crucial pour l’implantation efficace des enregistreurs de données, en assurant l’uniformité des données enregistrées en formats normalisés.

Les compagnies de chemin de fer utilisent régulièrement les données de CEL de concert avec la vérification des compétences de l’opérateur du train pour cerner les secteurs potentiels à améliorer dans le contexte du système de gestion de la sécurité (SGS) de la compagnie.

Les EDR sont d’usage courant dans plus de 100 territoires aux États-Unis pour la gestion des parcs d’autobus scolaires. Des études ont établi que l’intégration de l’examen des données d’EDR au programme de sécurité de sociétés de transport a donné lieu à des améliorations opérationnelles en matière de sécurité des parcs de véhicules. L’échantillonnage et l’examen des données d’EDR peuvent permettre aux sociétés de transport de détecter de nouvelles tendances chez leurs conducteurs, et d’apporter des modifications à leurs programmes de formation ou de mentorat des employés dans le but d’améliorer la sécurité en conséquence. Ces examens peuvent également être utilisés pour reconnaître et renforcer les comportements positifs et sécuritaires chez les conducteurs. Ces constats démontrent que les données d’EDR peuvent être utilisées de manière non punitive, comme outil de surveillance des comportements et du rendement des conducteurs de concert avec le programme de sécurité de la société de transport, ce qui peut réduire davantage le risque et améliorer la sécurité avant qu’un accident se produise.

Bien que des accidents mettant en cause des autobus de transport en commun à un passage à niveau soient rares, ils sont considérés comme des événements à haut risque, en raison du nombre de passagers à bord de chaque autobus et du risque de blessures au public voyageur. Lorsque de tels accidents se produisent, il est essentiel que tous les enquêteurs aient accès à des données enregistrées en temps réel qui soient cohérentes et pertinentes, afin de cerner rapidement les lacunes de sécurité et d’éviter qu’ils se reproduisent. Il est crucial de comprendre les comportements des conducteurs et de repérer les facteurs humains connexes pour comprendre les causes d’accidents.

Toute enquête sur les accidents aux fins de la sécurité, la réglementation, l’application de la loi ou de l’entreprise peut bénéficier de la collecte, de l’assimilation et de l’analyse efficaces, précises, et en temps opportun de l’information disponible. Dans bien des cas, les EDR fournissent et valident une bonne part de cette précieuse information. La récupération rapide de l’information peut également permettre de communiquer dans un meilleur délai les lacunes de sécurité et les rapports d’accident à l’industrie, aux organismes de réglementation et au public et, par conséquent, mener à l’instauration de mesures visant à éviter qu’un tel accident se reproduise. Étant donné que les véhicules actuels peuvent être dotés d’une technologie résistant à l’impact permettant d’enregistrer des données de sécurité cruciales qui pourraient donner lieu à des améliorations de la sécurité ainsi qu’à la conduite, en temps opportun, d’enquêtes exhaustives sur les accidents, le Bureau recommande que

le ministère des Transports exige que les autobus commerciaux de passagers soient équipés d'enregistreurs de données routières spécialisés résistants à l'impact.

Recommandation R15-03 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation R15-03 (février 2016)

Transports Canada (TC) tient compte de la recommandation.

Aucun règlement de sécurité des États-Unis ou des Nations Unies n’exige que des enregistreurs de données routières (EDR) ne soient installés à bord de grands véhicules commerciaux. Néanmoins, TC analysera les EDR actuellement offerts pour les autobus commerciaux de passagers. Durant sa recherche, TC examinera les systèmes à bord des véhicules, les systèmes axés sur le moteur et les systèmes de positionnement mondial (GPS) conçus par les fabricants d’équipement d’origine et les fournisseurs de pièces de rechange. TC se penchera sur les normes internationales relatives aux EDR des véhicules commerciaux et les pratiques recommandées. En outre, TC évaluera la faisabilité d’élaborer une norme relative aux EDR des autobus commerciaux de passagers en examinant les rapports ou les documents techniques et scientifiques ainsi que les études de validation sur l’exactitude, la fiabilité et les limites des EDR des véhicules commerciaux. Les résultats de ces travaux aideront à déterminer le besoin d’établir des normes, orienteront TC quant à la voie à suivre, et pourront servir de fondement à des lignes directrices utiles relatives à l’installation de tel équipement.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation R15 03 (mars 2016)

Transports Canada (TC) a tenu compte de la recommandation.

TC entreprendra une recherche sur les enregistreurs de données routières (EDR), y compris les systèmes à bord des véhicules, les systèmes axés sur le moteur et les systèmes de positionnement mondial (GPS) conçus par les fabricants d’origine et les fournisseurs de pièces de rechange. Après avoir examiné les résultats de la recherche, TC évaluera la faisabilité d’élaborer une norme relative aux EDR pour les autobus commerciaux de passagers. Ces travaux aideront à déterminer le besoin d’établir des normes et pourraient servir de fondement à des lignes directrices relatives à l’installation de tel équipement.

Le Bureau se réjouit du fait que TC entreprendra une recherche pour aider à déterminer le besoin d’établir des normes ou de rédiger des lignes directrices relatives à l’installation d’EDR pour les autobus commerciaux de passagers. Toutefois, ces travaux prendront un certain temps, et aucun échéancier précis n’est donné. De plus, au-delà de cet engagement, TC n’a aucun plan précis en vue de l’élaboration de normes sur les EDR pour les autobus commerciaux de passagers.

En conséquence, le Bureau a évalué la réponse à la recommandation R15-03 comme étant en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation R15-03 (février 2017)

TC entreprendra une recherche sur les technologies d'enregistrement des données routières (EDR) actuellement offertes pour les grands véhicules commerciaux, documentera les normes et les pratiques recommandées en vigueur sur les EDR, fera un examen minutieux des données sur les EDR destinés aux véhicules commerciaux, étudiera les normes nationales ou internationales existantes et évaluera la faisabilité d'élaborer une norme relative aux EDR pour les autobus commerciaux de passagers. 

TC a affiché une demande de propositions (DP) pour l'embauche d'un consultant qui réalisera cette recherche. La période de présentation des soumissions est terminée et un contrat a été octroyé.

De plus, reconnaissant l'importance de disposer d'une expertise et de procédures opérationnelles à l'interne dans le domaine des EDR destinés aux véhicules commerciaux, des employés de Transports Canada (un enquêteur en collisions et un enquêteur sur les défauts) ont récemment suivi la formation supplémentaire « Accessing and Interpreting Heavy Vehicle Event Data Recorders », qui porte sur l'accès aux EDR installés à bord des grands véhicules et sur l'interprétation de leurs données.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation R15-03 (mars 2017)

TC a récemment embauché un consultant pour mener une recherche sur les technologies d'enregistrement des données routières (EDR). Ce travail comprendra une recherche sur les EDR actuellement offerts pour les grands véhicules commerciaux, la documentation des normes et des pratiques recommandées en vigueur sur les EDR, un examen des données sur les EDR existants qui sont destinés aux véhicules commerciaux, l'étude des normes nationales ou internationales existantes et une évaluation de la faisabilité d'élaborer une norme relative aux EDR pour les autobus commerciaux de passagers. 

Le Bureau voit d'un bon œil que TC a entrepris une recherche pour aider à déterminer le besoin d'établir des normes ou de rédiger des lignes directrices relatives à l'installation d'EDR à bord des autobus commerciaux de passagers. TC a aussi investi dans l'acquisition de connaissances à l'interne en offrant une formation spécialisée à certains de ses employés. Toutefois, TC n'a aucun plan précis pour les travaux de suivi, notamment en matière d'élaboration de normes sur les EDR pour les autobus commerciaux de passagers.

En conséquence, le Bureau réévalue la réponse à la recommandation R15-03 comme étant en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST fera un suivi auprès de TC afin d'obtenir des renseignements sur le calendrier et les prochaines étapes de ce projet.

Le présent dossier est classé actif.