Recommandation R09-03

Réévaluation des réponses du Canadien National et de transports canada à la recommandation en matière de sécurité ferroviaire R09-03

Gestion de la sécurité au Canadien National

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Introduction

Le 29 juin 2006 vers 16 h 50, heure avancée du Pacifique, tandis que le train de marchandises L‑567-51-29 du Canadien National (CN) roulait en direction sud dans la subdivision Lillooet, une locomotive et un wagon chargé de bois d’œuvre ont déraillé après que le train est parti à la dérive pendant qu’il descendait la pente située près de Lillooet (Colombie-Britannique). Le wagon chargé de bois d’œuvre s’est immobilisé au point milliaire 184,8, environ 1000 pieds en contrebas de l’emprise. La locomotive s’est arrêtée au point milliaire 182,5, environ 800 pieds en contrebas de l’emprise. Deux des trois membres de l’équipe ont perdu la vie. Le troisième membre de l’équipe a subi des blessures graves et a été transporté à l’hôpital.

Pour faire une gestion efficace de la sécurité, une organisation doit mettre en place une culture, des structures et des processus qui permettent de prendre des mesures proactives d’identification et d’atténuation des risques. Ce principe a été mis en évidence lors de deux enquêtes récentes pendant lesquelles il a été établi que le CN n’avait pas identifié les risques conformément aux dispositions de son propre système de gestion de la sécurité (SGS) :

  • Lors de l’enquête sur l’accident de Cheakamus (rapport d’enquête R05V0141 du BST), le BST a établi qu’il n’y avait aucune évaluation officielle des risques avant que le CN décide de rétablir l’exploitation de trains dont la puissance de traction était répartie dans les pentes raides du territoire montagneux.
  • Lors de l’enquête sur l’accident de Prince George (rapport d’enquête R07V0123 du BST), le BST a constaté que l’évaluation des risques réalisée avant l’accident n’avait pas permis d’identifier et d’atténuer les risques auxquels on s’exposait quand on manœuvrait des rames de wagons longues et lourdes dans la pente descendante.

La présente enquête a de nouveau fait ressortir le fait qu’on n’ait pas identifié et atténué les risques grâce à la mise en place d’un SGS efficace. Bien que le CN ait préparé un plan d’intégration de la sécurité avant de faire l’acquisition du territoire de la British Columbia Railway (BCR), on a décidé d’utiliser des locomotives non équipées de freinage rhéostatique sans avoir procédé à une évaluation des risques en bonne et due forme qui aurait permis de cerner les dangers potentiels que représentait l’exploitation des trains dans un environnement aussi difficile.

Somme toute, ces trois accidents suggèrent fortement que les pratiques générales de gestion de la sécurité du CN ne permettent pas d’assurer la sécurité ferroviaire dans le réseau de la compagnie tant qu’on n’aura pas apporté des changements aux méthodes d’exploitation. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

Le Canadien National prenne des mesures efficaces d’identification et d’atténuation des risques pour la sécurité en conformité avec les dispositions de son système de gestion de la sécurité, et le ministère des Transports oblige le Canadien National à prendre ces mesures.

Recommandation R09-03 du BST

Réponse du Canadien National (juin 2009)

Le CN a répondu comme suit :

Le CN a examiné le rapport d’enquête du BST concernant le matériel roulant parti à la dérive et le déraillement du train (R06V0136), publié le 28 mai 2009, ainsi que la recommandation connexe R09-03.

Nous sommes heureux de fournir la réponse ci-après, qui traite seulement de la recommandation, mais pas du contenu du rapport lui-même.

Nous constatons que les trois accidents sur laquelle la recommandation est basée se sont produits en août 2005, juin 2006 et juillet 2007. Dans ce dernier cas (Prince George, R07V0213), on avait effectué une évaluation complète des risques liés à la modification des méthodes d’exploitation. Les stratégies de contrôle des risques identifiées avaient aussi été communiquées aux responsables de l’évaluation.

Depuis que ces accidents se sont produits, le CN a continué de promouvoir et de renforcer sa culture de sécurité tout en apportant de nombreuses améliorations à son système de gestion de la sécurité et à ses processus d’atténuation des risques, entre autres :

  • A traduit les dispositions réglementaires sur les SGS en mesures concrètes que les agents du CN peuvent appliquer chaque jour sur le terrain dans le cadre de leur plan de sécurité. Il est important de noter que l’évaluation et le contrôle des risques sont la pierre angulaire de ce document sur le cadre de gestion de la sécurité. Il convient aussi de faire remarquer que le groupe de travail multipartite chargé de traiter les recommandations du Comité d’examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire au sujet des SGS a adopté le cadre de gestion de la sécurité du CN comme une pratique recommandée.
  • A favorisé une plus grande participation des employés au moyen d’initiatives comme l’évaluation et la formation de comités de santé et de sécurité et le programme SaFE (Safety for Everyone/Sécurité pour tous) qui encourage la rétroaction entre collègues.
  • A coopéré entièrement avec Transports Canada pour un certain nombre de vérifications de SGS notamment une vérification des méthodes d’exploitation à l’échelle du réseau à la fin de 2008, pour laquelle le CN a obtenu généralement des commentaires positifs concernant les résultats de la vérification et les plans d’action de suivi qu’il a adoptés.
  • A établi un programme détaillé de vérification interne des services opérationnels du CN pour évaluer le respect des SGS ainsi que la conformité aux règles. Les résultats de la vérification ont été communiqués aux cadres de direction. Dix vérifications de ce type ont été effectuées à ce jour et les lieux et les secteurs de vérification ont été choisis en fonction des résultats de l’analyse des tendances.
  • A mis sur pied et mis en œuvre un cours interactif d’évaluation des risques qui est offert sur l’intranet. À ce jour, plus de 1000 gestionnaires et employés ont suivi ce cours.
  • A mis sur pied un programme de prévention des dangers avec des outils qui permettent d’effectuer des évaluations des risques sur le terrain.
  • A effectué une révision et une nouvelle publication du Guide de sécurité du client en mettant davantage l’accent sur l’état des voies appartenant aux clients et la manœuvre des wagons du client. L’analyse des tendances indique qu’il s’agit des causes principales des accidents qui surviennent sur les voies secondaires du réseau du CN.
  • A mis sur pied le programme « 4 Second Focus » qui vise à communiquer l’importance d’examiner les dangers et d’atténuer les risques avant d’exécuter toute tâche.
  • A continué d’effectuer des analyses des tendances concernant le rendement de la sécurité et de dresser des plans d’action en ayant des recours aux investissements, à la technologie et à la formation pour obtenir des résultats.
  • A participé activement aux travaux du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire (CCSR) concernant l’examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire et de ses six groupes de travail qui étaient chargés d’examiner les recommandations de l’examen, notamment le très important groupe de travail sur le système de gestion de la sécurité.
  • A créé le poste de VP et responsable en chef de la sécurité.
  • A embauché un spécialiste éminent du secteur ferroviaire reconnu pour ses hautes compétences en matière d’intervention d’urgence et de système de commandement des interventions et a dressé un plan de protection à l’échelle du réseau en lui affectant des ressources de façon à avoir à la fois une capacité d’intervention d’urgence et de vérification des systèmes.

Le CN est fermement d’avis que ces initiatives ont aidé à renforcer notre système de gestion de la sécurité et ont aidé la société à déterminer et à atténuer les risques pour la sécurité mentionnés dans la recommandation.

Réponse de Transports Canada (septembre 2009)

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation adressée au Canadien National (CN) et à TC. Le Ministère a pris bonne note des mesures prises, telles que décrites dans la réponse du CN en date du 16 juin 2009. TC est d’avis que ces mesures viseront à améliorer le Système de gestion de la sécurité (SGS) du CN ainsi que ses procédures reliées à la gestion du risque.

À cet égard, un arrêté du ministre sur le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer » a été publié le 8 mai 2009 et un autre arrêté du ministre sur le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des freins, sur les trains de marchandises et de voyageurs » a été publié le 7 juillet 2009, et adressé à toutes les compagnies ferroviaires de compétence fédérale afin d’améliorer le régime de réglementation de l’ensemble de l’industrie ferroviaire. Cet arrêté contient des règlements spécifiques exigeant que les locomotives de certaines régions géographiques soient munies de freins dynamiques.

De plus, le Ministère a attribué des ressources supplémentaires à l’interne pour faire progresser l’intégration des SGS et des vérifications de l’industrie dans son ensemble.

Évaluation du Bureau (septembre 2009)

TC a accepté la recommandation du Bureau et a indiqué que le ministère est d’avis que les mesures décrites dans la réponse du CN à la recommandation amélioreront le Système de gestion de la sécurité et les processus d’atténuation des risques. TC a aussi publié des arrêtés ministériels aux compagnies ferroviaires de réglementation fédérale exigeant des révisions au « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer » et au « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des freins, sur les trains de marchandises et de voyageurs ». Ces révisions devront inclure des exigences quant à l’utilisation des freins dynamiques dans les pentes et certains endroits et des exigences visant que les locomotives soient équipées d’un dispositif de suspension de frein dynamique. TC a attribué des ressources supplémentaires à l’interne afin de promouvoir l’intégration des SGS et des vérifications de l’industrie.

Les mesures prises par le CN pour améliorer des méthodes d’évaluation du risque peuvent considérablement réduire les risques associés à la lacune de sécurité. TC a pris des mesures significatives en publiant les arrêtés ministériels. Toutefois, étant donné que l’effet des mesures du CN et des ressources supplémentaires pour l’intégration des SGS par TC ne sera pas immédiatement connu, le Bureau estime que la réponse à la recommandation R09-03 dénote une intention satisfaisante.

Autre réponse de Transports Canada (février 2010)

Le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer » a été approuvé et le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des freins, sur les trains de marchandises et de voyageurs » a été envoyé mais n’a pas encore été approuvé. Le Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer exige que les compagnies ferroviaires déposent auprès du Ministère la liste de tous les territoires sur lesquels des locomotives équipées de freins dynamiques sont nécessaires, ainsi que les instructions

connexes. Le Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des freins, sur les trains de marchandises et de voyageurs propose que les compagnies ferroviaires informent les employés d’exploitation des territoires exigeant l’utilisation des freins dynamiques.

Réévaluation du Bureau (16 septembre 2010)

Le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer » a été approuvé le 4 février 2010 et le « Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des freins, sur les trains de marchandises et de voyageurs » a été soumis le 8 mars 2010. La mise en œuvre de ces règlements permettra d’atténuer des risques, mais le résultat de l’approche globale du CN d’identifier et d’atténuer les risques, comme l’exige son système de gestion de la sécurité, ne sera pas immédiatement connu. Le Bureau estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse supplémentaire de TC à la recommandation R09-03 (octobre 2011)

TC et l’industrie ferroviaire ont élaboré des lignes directrices et mis au point des outils pour aider les compagnies de chemin de fer à mettre en œuvre et améliorer leurs systèmes de gestion de la sécurité. De plus, TC a pourvu des postes techniques et offre de la formation au personnel de la nouvelle Division de la vérification, de l’application de la loi et de l’évaluation des risques qui doit assurer l’orientation fonctionnelle de l’industrie. Selon TC, cette question est réglée.

Réponse du CN à la recommandation R09-03 (janvier 2012)

Depuis l’accident de 2006, le CN a entrepris des efforts considérables à l’égard de son programme de SGS. En plus de poursuivre la mise en œuvre de toutes les initiatives énumérées dans sa réponse de juin 2009, le CN a mis beaucoup d’énergie à traiter des aspects importants du SGS relatifs à la culture de la sécurité. Le CN est la seule compagnie de chemin de fer au Canada (et fort probablement en Amérique du Nord) à avoir conçu et mis en œuvre un processus pour mesurer la culture de la sécurité. Les efforts du CN ont été couronnés de succès au point que nombre de nos méthodes (vérifications intégrées, évaluation de la culture de la sécurité, etc.) ont été reconnues comme étant des pratiques exemplaires dans le guide sur les SGS de TC, publié récemment. On peut consulter le document intitulé CN’s SMS Overview 2011 pour obtenir un bon aperçu de notre position actuelle en ce qui a trait au SGS.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R09-03 (février 2012)

Depuis que cette recommandation a été présentée, le CN a indiqué que des améliorations avaient été apportées à ses pratiques d’évaluation des risques et à sa culture de la sécurité en général. On a constaté une diminution du nombre d’employés blessés, d’accidents aux passages à niveau et de déraillements sur des voies autres que des voies principales depuis la présentation de cette recommandation, même si l’on ne peut établir une corrélation directe avec la diminution des risques au moyen d’un SGS. TC a révisé ses lignes directrices portant sur les SGS, en plus d’élaborer d’autres outils pour aider les compagnies de chemin de fer à améliorer leur SGS. De plus, TC dispose maintenant d’une Division de la vérification, de l’application de la loi et de l’évaluation des risques. Compte tenu des mesures prises par le CN pour améliorer son SGS et des mesures mises de l’avant par TC pour évaluer sans cesse la gestion de la sécurité, le BST estime que la réponse à la recommandation R09-03 est entièrement satisfaisante.

Réponse supplémentaire de TC à la recommandation R09-03 (janvier 2013)

TC et certains membres du secteur ferroviaire ont élaboré des lignes directrices et des outils pour aider les compagnies ferroviaires à mettre en œuvre et à améliorer leurs systèmes de gestion de la sécurité.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation R09-03 (7 mars 2013)

Le Bureau prend note des mesures prises par Transports Canada pour promouvoir le programme SGS. Le CN a pris des mesures pour déterminer et intégrer les risques, comme le stipule son SGS, mais le Bureau estime que la compagnie est en mesure de mettre en œuvre son SGS à tous les niveaux de l'organisation. Le Bureau estime donc maintenant que la réponse à la recommandation R09-03 demeure entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST applaudit les mesures prises par le CN. Cependant, compte tenu du temps nécessaire pour que le SGS devienne pleinement efficace, le BST continuera de surveiller le rendement du CN en matière de sécurité.

Le présent dossier est classé inactif.