Recommandation M95-09

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité maritime M95-09

Démonstration de la formation GRP pour tous les officiers de navire

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Contexte

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport Étude de sécurité portant sur les rapports de travail entre les capitaines et officiers de quart, et les pilotes de navire. Cette étude avait pour but de déterminer les lacunes en matière de sécurité liées au travail d'équipe à la passerelle, y compris les échanges entre les pilotes et les capitaines ou les officiers de quart, sur les navires canadiens et étrangers d'au moins 5000 tonneaux de jauge brute (TJB) sous la conduite d'un pilote dans les zones où le pilotage est obligatoire au Canada.

L'étude a été réalisée en deux phases. La première phase comprenait l'analyse de 273 événements survenus dans les eaux canadiennes assujetties au pilotage et mettant en cause des navires se trouvant sous la conduite d'un pilote. La plupart de ces événements ont été causés par un malentendu, de l'inattention ou un manque de communication. De ces 273 événements, 87 % mettaient en cause des navires de plus de 5000 TJB.

Ces 273 événements se répartissent en cinq types :

  • Abordages : 43 cas de navires entrant en collision alors qu'ils faisaient route.
  • Échouements : 88 navires ont heurté des hauts-fonds, touché le fond ou un récif sous-marin, et sont demeurés échoués jusqu'à ce qu'ils soient renfloués.
  • Heurts violents : 95 navires ont heurté un objet fixe, comme un navire immobile, un quai ou une autre installation fixe.
  • Contacts : 46 navires ont touché légèrement un autre navire, une bouée ou le fond (talonnage).
  • Naufrage : Un navire a été submergé à la suite d'une voie d'eau sous la flottaison et a coulé par le fond.

Préoccupé par la fréquence et les conséquences possibles de tels événements, le Bureau a procédé à une analyse préliminaire comprenant un examen de ces 273 événements. Pour chaque événement, on a cerné le facteur contributif le plus important.

On a répertorié 200 accidents où intervient le facteur humain. De ce nombre, 84 (42 %) ont été causés par un malentendu entre le pilote et le capitaine, par l'inattention du pilote ou de l'officier de quart, ou encore par un manque de communication entre le pilote et l'officier de quart. En outre, dans 91 des cas (46 %), il y a eu erreur de jugement de la part du pilote ou du capitaine. Des lacunes sur le plan de la communication ou du travail d'équipe à la passerelle semblent caractériser bon nombre de ces événements maritimes.

À la suite de son analyse préliminaire, le Bureau a décidé de se pencher sur les situations ou les méthodes qui sont à l'origine des anomalies relevées, dans le but de constater les manquements à la sécurité sous-jacents.

Au cours de la deuxième phase de l'étude, des questionnaires ont été distribués à 1 300 personnes, dont des pilotes, des capitaines et des officiers, afin de cerner les problèmes liés à l'interaction entre les membres du personnel à la passerelle. Après réception des réponses aux questionnaires, des entrevues supplémentaires ont été réalisées avec des représentants des administrations de pilotage du Canada, et des membres de l'industrie du transport maritime et de la Garde côtière. De plus, des événements maritimes récents ont été examinés à la lumière des expériences dont il est fait état dans les réponses au questionnaire. Les constatations clés qui ressortent de l'étude comprennent les éléments suivants : travail d'équipe inadéquat à la passerelle; hésitation des membres de l'équipe à la passerelle à remettre en question les décisions du pilote; nature déficiente des renseignements transmis par le pilote au capitaine ou à l'officier de quart et vice-versa; fausse impression que l'autre intervenant dispose de toute l'information dont il a besoin; connaissance inadéquate de la langue de travail, empêchant une communication efficace entre le pilote et l'équipe à la passerelle du navire; désaccords sur la mesure dans laquelle l'officier de quart doit surveiller les mouvements du navire lorsque le pilote en a la conduite; absence de formation en gestion des ressources à la passerelle (GRP) au Canada.

Le Bureau a constaté que les divergences de perception entre les capitaines et officiers de quart et les pilotes, et les différences dans les attentes de ces deux groupes, contribuent à un manque de compréhension mutuelle. En raison de la gravité potentielle des conséquences, le BST a conclu que des mesures rigoureuses doivent être prises pour améliorer l'efficacité de l'équipe à la passerelle grâce à un meilleur échange d'information. Le Bureau a formulé deux recommandations en ce sens : l'une exige la tenue d'un échange de renseignements en bonne et due forme entre le capitaine et le pilote lorsqu'un pilote prend son service, et l'autre vise à s'assurer que la formation des officiers et pilotes de navires canadiens comprenne des exercices pratiques sur les méthodes de relève à la conduite du navire.

Le Bureau estime qu'une surveillance étroite et constante de la progression du navire en fonction d'un plan de traversée préétabli est essentielle à la conduite sûre du navire. Pour surveiller efficacement les mouvements du navire, l'officier de quart doit connaître le plan de pilotage du pilote. En décembre 1994, le Bureau a recommandé à Transports Canada (TC) que les administrations de pilotage publient des plans de pilotage en bonne et due forme pour faciliter la surveillance du travail du pilote par l'équipe à la passerelle du navire. Depuis lors, le Bureau a également recommandé que dans le cadre de l'échange de renseignements au moment de la relève à la conduite du navire, le pilote obtienne l'accord du capitaine concernant le plan de pilotage prévu et invite l'officier de quart à vérifier à intervalles réguliers la position du navire en fonction du plan convenu. La gestion des ressources sur la passerelle, c'est-à-dire la gestion des ressources humaines et techniques dans un milieu maritime opérationnel, est une fonction à plusieurs volets. Elle comprend, entre autres, des communications efficaces, des réunions et séances d'information ainsi que la création d'un milieu où tous les membres de l'équipe à la passerelle se sentent libres de remettre en question les hypothèses et les gestes posés.

Recommandation du BST M95-09 (octobre 1995)

Des malentendus entre les membres de l'équipe à la passerelle, le manque d'échange d'information adéquate, une mauvaise compréhension des manœuvres prévues, une mauvaise appréciation de la situation et l'absence de surveillance de la progression du navire, etc., comme le montrent les données sur les événements maritimes au Canada, sont symptomatiques de problèmes plus fondamentaux dans les pratiques à la passerelle. De tels facteurs sous-entendent des lacunes dans les méthodes actuelles de gestion des ressources à la passerelle dans les zones de pilotage obligatoire.
L'absence de travail d'équipe sur la passerelle des navires dans des eaux assujetties au pilotage au Canada continue de compromettre la sécurité de la navigation. Le manque de communication et de collaboration apparaissent comme des facteurs dans les récents événements mettant en cause le « CONCERT EXPRESS », le « LAKE ANINA », le « MALINSKA », le « HALIFAX » et le « IRVING NORDIC ».

Comme il l'a déjà mentionné, le Bureau continue de croire qu'en mettant davantage l'accent sur l'échange d'information et la collaboration, on pourrait améliorer la gestion de l'équipe à la passerelle et, par conséquent, la sécurité de la navigation. La formation systématique des officiers de navire et des pilotes maritimes sur les méthodes et pratiques de fonctionnement destinées à améliorer l'échange d'information et la collaboration entre tous les membres de l'équipe à la passerelle est nécessaire.

Une majorité écrasante des pilotes, des capitaines et des officiers de pont qui ont répondu au questionnaire du BST ont affirmé que le travail d'équipe est aussi important que les compétences techniques pour la sécurité de la navigation. Cependant, moins de la moitié des répondants ont indiqué qu'ils travaillaient toujours en équipe. Les données sur les accidents confirment que les méthodes et pratiques actuelles sur la passerelle font souvent ressortir l'absence de travail d'équipe.

Lorsqu'il a rejeté la recommandation M94-34 du Bureau concernant les plans de pilotage, le ministère des Transports a déclaré (le 22 mars 1995) :

Nous croyons toutefois qu'un système plus efficace de gestion des ressources à la passerelle (incluant de meilleures communications entre le pilote et l'officier de quart), plutôt qu'un plan de pilotage, aurait pu contribuer à éviter l'incident.

Le Bureau constate que le ministère des Transports a l'intention de mettre sur pied des cours facultatifs de formation en matière de gestion des ressources sur la passerelle. Cependant, le Bureau est préoccupé par le fait qu'il se peut que la formation facultative n'ait pas l'effet souhaité au sein de l'industrie. Les principaux intervenants de l'industrie maritime ne se sont pas tous montrés vraiment en faveur d'une telle formation.

La gestion des ressources sur la passerelle, c'est-à-dire la gestion des ressources humaines et techniques dans un milieu maritime opérationnel, est une fonction à plusieurs volets. Elle comprend, entre autres, des communications efficaces, des réunions et séances d'information ainsi que la création d'un milieu où tous les membres de l'équipe à la passerelle se sentent libres de remettre en question les hypothèses et les gestes posés.

À la suite des problèmes relevés dans la présente étude concernant l'absence d'échange de renseignements au moment de la relève à la conduite du navire et la surveillance inefficace de la position du navire, et compte tenu de la fréquence des événements mettant en cause des manquements démontrés aux règles établies du travail d'équipe, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige la modification du programme de formation initiale de tous les officiers de navire de façon à inclure un volet sur les compétences en gestion des ressources à la passerelle.
Recommandation M95-09 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation M95-09

COMMENTAIRES de TC (le 31 janvier 1996)

À l'heure actuelle, les candidats officiers de pont de quart de navire doivent faire la preuve de leur maîtrise de trois domaines lors de l'examen de certification. Ce sont :

041 – Examen – Usage des cartes et pilotage – Pratiques à la passerelle de pont

161 – Examen oral – Notions générales de matelotage

Cours NES 1 B – Assurer le quart à la passerelle – Maintien de la conduite et exécution des devoirs, conformément aux recommandations du Code des méthodes et pratiques nautiques.
De plus, les niveaux supérieurs de certification traitent des relations entre l'équipage et le pilote de la façon suivante :

Cours NES 2 – Le capitaine professionnel – Avantages et nécessité du travail coopératif au sein de l'équipe à la passerelle et traitement efficace des situations difficiles lors du travail d'équipe.

Capitaine au long cours

093 – Examen – Gestion des navires – Responsabilités du capitaine

ON1 et CN1

062 – Examen – Code des méthodes et pratiques nautiques

092 – Examen – Commerce et législation, Loi sur le pilotage et pilotage

La démonstration de la maîtrise des aptitudes relatives à la gestion des ressources à la passerelle fait partie intégrante des cours NES 1 B et NES 2. Ceci englobe pratiquement tous les officiers, à l'exception de ceux qui ne détiennent que les certifications des niveaux les moins élevés, telles que capitaine avec restrictions (capitaine, eaux secondaires).

Si d'autres démonstrations de maîtrise d'aptitudes sont requises, elles devraient être incluses à des versions révisées des cours NES ou à des cours spécialisés de gestion des ressources à la passerelle. Un séminaire de révision du plan des cours NES tenu en juin 1995 n'a pas donné lieu à l'expansion des sections visant la démonstration de ces aptitudes.

Transports Canada déposera cette recommandation lors du prochain séminaire de révision du contenu des cours NES afin qu'elle soit étudiée. Cette recommandation pourrait aussi être mise à l'ordre du jour d'une réunion à venir du Conseil consultatif maritime canadien (CCMC), dans le but de déterminer si des lignes directrices pourraient être formulées en vue du séminaire NES.

RÉPONSE de TC (le 31 janvier 1996)

Le ministre des Transports accepte la recommandation.

Le ministère des Transports favorisera l'élaboration et la prestation de cours en gestion des ressources à la passerelle par les établissements de formation maritime du Canada. Il est possible que le Ministère exige la réussite préalable d'un tel cours lorsqu'il sera offert au Canada. Le ministère des Transports a aussi indiqué qu'il introduira progressivement cette exigence selon les groupes de brevets et de certificats (MM, CFGS, ON1, CN1 et CP pour ce groupe) (ON2, CN2, WKM et CP pour ce groupe) et (CFLR, 1MFLR, CHT350, CHT350S et CP pour ce groupe) (CFV1, CFV2 et CP pour ce groupe).

Évaluation par le BST de la réponse à la recommandation M95-09 (mars 1996)

Dans ses réponses aux recommandations M95-09 et M95-10, TC indique que les cours actuels sur les techniques radars abordent les questions relatives à la gestion des ressources à la passerelle. Des discussions tenues récemment avec des membres du personnel de l'Institut maritime du Québec (IMQ) ont fait ressortir que les cours NES 1 et NES 2 ne consacrent que très peu de temps à la GRP. (Le cours NES 1 met l'accent sur l'évitement des abordages, tandis que le cours NES II traite de la navigation radar et des mesures d'évitement des abordages.) C'est pourquoi l'IMQ élabore des cours distincts sur la GRP à l'intention des pilotes et des capitaines et officiers de navires. D'autre part, même si la formation en gestion des ressources à la passerelle n'est pas obligatoire à l'heure actuelle, TC a l'intention de promouvoir la création et la prestation de cours en GRP et prévoit introduire progressivement cette exigence pour les certificats des niveaux les plus élevés.

En ce qui a trait à la recommandation M95-11, TC et les administrations de pilotage ont l'intention de promouvoir l'intégration de cours en GRP aux programmes de formation destinés aux détenteurs de brevets et de certificats de pilotage et aux aspirants pilotes. Jusqu'à maintenant, TC a indiqué qu'il préfère inclure une telle exigence aux certificats de compétence et aux mentions de maintien des compétences. Même si elle ne contient aucun plan d'action spécifique et ne rend pas la formation en GRP obligatoire, la réponse de TC est considérée être une approche positive.

Le BST considère que la réponse de TC à la recommandation M95-09 (ainsi qu'aux recommandations M95-10 et M95-11) est en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation M95-09 (janvier 2014)

L'entrée en vigueur de la Convention internationale de 2010 sur les normes de formation des gens de mer (STCW) a incité la Sécurité maritime à modifier le Règlement sur le personnel maritime (RPM). Dans les amendements proposés au RPM, Transports Canada introduit le cours de gestion des ressources à la passerelle, qui constitue une exigence obligatoire pour l'obtention d'un certificat de compétence STCW de capitaine ou de premier officier de pont. Au niveau opérationnel, le Ministère introduit les compétences et les connaissances en gestion des ressources à la passerelle dans les cours de navigation électronique simulée, niveau 1 (NES 1). La publication de transports TP 4958 sera modifiée en conséquence de manière à refléter ces nouvelles compétences dans le cours de formation NES 1. La révision de la publication de transports TP 4958 commencera en mars 2014.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation M95-09 (mars 2014)

Parmi les modifications apportées à la Convention STCW à Manille en 2010, il y avait l'exigence d'introduire la formation obligatoire en gestion des ressources, en leadership et en compétences en travail d'équipe au niveau opérationnel, de même qu'en leadership et en compétences en gestion au niveau de la direction. Les gens de mer titulaires d'un certificat délivré en conformité avec les dispositions de la Convention STCW doivent suivre la formation nécessaire à l'obtention de leur certificat de compétence au plus tard le 1er janvier 2017. La formation des officiers responsables d'un quart à la passerelle, par exemple, inclura la connaissance des principes de gestion des ressources à la passerelle, notamment, l'allocation, l'affectation et la priorisation des ressources, la communication efficace, l'assertivité et le leadership, l'obtention et la conservation de la conscience de la situation. La formation des capitaines et des premiers officiers de pont inclura des connaissances et des aptitudes plus détaillées liées à l'utilisation des compétences en leadership et en gestion. Les deux formations exigeront des méthodes de démonstration et d'évaluation des connaissances.

Lorsque Transports Canada aura amendé le Règlement sur le personnel maritime pour tenir compte des modifications apportées à la Convention STCW de 2010 afin d'introduire la formation obligatoire en gestion des ressources à la passerelle (GRP) en vue de l'obtention d'un certificat de compétence STCW de capitaine, de premier officier de pont ou de niveau opérationnel (la personne de quart), le manquement à la sécurité mentionné dans la recommandation sera atténué.

Par conséquent, la cote d'évaluation de la réponse à la recommandation M95-09 démontre maintenant une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation M95-09 (février 2015)

Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué ce qui suit :

L'entrée en vigueur de la Convention STCW 2010, a incité Sécurité et sûreté maritimes à modifier le Règlement sur le personnel maritime (RPM). Dans les modifications proposées au RPM, nous avons introduit le cours de gestion des ressources à la passerelle en tant qu'exigence obligatoire pour l'obtention d'un certificat de compétence STCW de capitaine ou de premier officier de pont. Au niveau opérationnel, nous avons introduit les compétences et les connaissances en gestion des ressources à la passerelle dans les cours de navigation électronique simulée, niveau 1 (NES 1). La publication TP 4958 sera modifiée en conséquence de manière à refléter ces nouvelles compétences dans le cours de formation NES 1. La révision de la publication TP 4958 commencera en mars 2014.

La rédaction du RPM a commencé en septembre 2014. TC a l'intention de publier les modifications proposées au RPM dans la partie I de la Gazette du Canada d'ici la fin de 2015. Une fois que ce règlement sera en vigueur, il s'appliquera à tous les certificats, nouveaux et renouvelés.

Des renseignements additionnels fournis par TC ont indiqué que le Ministère a commencé en mars 2014 son examen de la publication TP 4958, Cours de navigation électronique simulée, et qu'il envisage de le terminer à temps pour en présenter les résultats à la prochaine réunion du Conseil consultatif maritime canadien, en avril 2015.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation M95-09 (mars 2015)

Lorsque Transports Canada aura modifié le Règlement sur le personnel maritime pour tenir compte des modifications apportées à la Convention STCW de 2010 'et introduire la formation obligatoire en gestion des ressources à la passerelle (GRP) en vue de l'obtention d'un certificat de compétence STCW de capitaine, de premier officier de pont ou de niveau opérationnel (la personne de quart), la lacune de sécurité dont la recommandation fait état sera atténuée.

Par conséquent, le Bureau estime encore que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation M95-09 (mars 2016)

Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué que la publication TP 4958, Cours de navigation électronique simulée était en cours de modification, pour faire en sorte que les compétences et connaissances en GRP soient obligatoirement intégrées à la formation en navigation électronique simulée (NES), et ce, aux niveaux de l’exploitation (officiers de quart) et de la direction (capitaines et premiers officiers de pont). Selon ses prévisions, TC présentera un état d’avancement des modifications au Conseil consultatif maritime canadien lors de la réunion d’avril 2016 et produira un avant-projet de la publication d’ici à septembre 2016.

TC a également souligné le début de la rédaction du Règlement sur le personnel maritime en septembre 2014 et la publication prévue des modifications proposées au RPM d’ici à la fin de 2016. Une fois en vigueur, les modifications apportées au RPM s’appliqueront à tous les certificats, nouveaux et renouvelés.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation M95-09 (mars 2016)

Une fois que les modifications apportées à la publication TP 4958, Cours de navigation électronique simulée seront en vigueur, une formation obligatoire en GRP sera incorporée à tous les cours NES qui sont requis pour l’obtention et le renouvellement des certificats. Une fois que TC aura imposé la modification du programme de formation initiale de tous les officiers de navire de façon à inclure un volet sur les compétences en GRP, on aura remédié à la lacune de sécurité à l’origine de cette recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

éponse de Transports Canada à la recommandation  M95-09 (décembre 2016)

Sécurité et sûreté maritimes de Transports Canada (SSMTC) a donné des détails sur la publication de transport TP 4958 au Conseil consultatif maritime canadien (CCMC) d'avril 2016. Les fournisseurs de cours peuvent obtenir une ébauche de la TP 4958 afin de préparer la nouvelle formation. De plus, l'ébauche d'une publication de transport sur l'exercice de l'autorité, le travail en équipe et la gestion a été remise aux fournisseurs de cours afin qu'ils préparent les nouvelles formations sur l'exercice de l'autorité et le travail en équipe et sur l'exercice de l'autorité et la gestion.

Les compétences et les connaissances que doivent posséder les officiers de quart en matière de gestion des ressources à la passerelle en vertu de la Convention STCW (et des modifications apportées à la Convention STCW à Manille en 2010) seront acquises au niveau opérationnel (officier de quart) une fois qu'un candidat aura suivi le cours de navigation électronique simulée (NES-O) et la formation sur l'exercice de l'autorité et le travail en équipe.

Les compétences et les connaissances que doivent posséder les capitaines et les premiers officiers de pont en matière de gestion des ressources à la passerelle en vertu de la Convention STCW (et des modifications apportées à la Convention STCW à Manille en 2010) seront acquises au niveau de la direction une fois qu'un candidat aura suivi le cours de navigation électronique simulée (NES-D) et la formation sur l'exercice de l'autorité et la gestion.

Aux fins de commodité pour les gens de mer, la formation sur la gestion des ressources à la passerelle demeurera un cours distinct dans la publication TP 13117.

éévaluation par le BST de la réponse à la recommandation M95-09 (mars 2017)

TC a modifié la TP 4958 pour ajouter les compétences et les connaissances que doivent posséder les officiers de quart en matière de gestion des ressources à la passerelle en vertu de la Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer (STCW) (et des modifications apportées à la Convention STCW à Manille en 2010). Le nouveau programme porte sur la démonstration des compétences (au niveau opérationnel et au niveau de la gestion) acquises durant le cours de navigation électronique simulée (NES-O) que doivent suivre les officiers de quart et durant la formation sur l'exercice de l'autorité et le travail en équipe qui est destinée aux capitaines et aux officiers de pont.

Une fois que le programme de formation proposé dans la TP 4958 sera en vigueur, le plan de cours initial demandera que tous les officiers de navire fassent la preuve de leurs compétences en gestion des ressources à la passerelle. Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST surveillera l'évolution des mesures proposées mentionnées par TC.

Le présent dossier est classé actif.