Recommandation sur la sécurité du transport aérien A18-03

Évaluation de la réponse à la recommandation A18-03 du BST

Respect du paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien

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Contexte

Le 13 décembre 2017, un aéronef Avions de Transport Régional ATR 42-320 (immatriculé C‑GWEA, numéro de série 240) exploité par West Wind Aviation LP (West Wind), effectuait le vol 282 (WEW282) selon les règles de vol aux instruments à partir de Fond-du-Lac (CZFD) (Saskatchewan) à destination de Stony Rapids (CYSF) (Saskatchewan). À bord, il y avait 3 membres d'équipage (2 pilotes et 1 agent de bord) et 22 passagers. Peu après le décollage de la piste 28 à CZFD, le vol WEW282 est entré en collision avec des arbres et le relief à environ 1400 pieds à l'ouest de l'extrémité départ de la piste 28. Neuf passagers et 1 membre d'équipage ont été grièvement blessés; les 13 autres passagers et 2 autres membres d'équipage ont été légèrement blessés. Un des passagers qui a été grièvement blessé a succombé à ses blessures 12 jours après l'accident. L'aéronef a été détruit.

Au moment de publier cette recommandation, l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet accident (A17C0146) est toujours en cours. L'équipe d'enquête, qui est en train d'analyser les données recueillies, a découvert des lacunes de sécurité exigeant une intervention d'urgence. C'est pourquoi le Bureau a fait la recommandation suivante avant la publication du rapport final.

Recommandation A18-03 du BST (décembre 2018)

La durée du temps froid et des conditions de givrage varie énormément au Canada. Pour beaucoup d'aéroports nordiques éloignés, la saison de gel peut durer 10 mois ou plus. Les conditions de givrage peuvent être à la fois graves et persistantes.

Des milliers d'aéronefs décollent chaque année d'aéroports nordiques éloignés. Certains aéroports servent de plaque tournante, sont plus achalandés et pourraient avoir de l'équipement plus adéquat.

L'absence d'équipement adéquat augmente la probabilité que les pilotes effectuent un décollage malgré de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique de l'aéronef. En l'absence de conséquences négatives, les décollages effectués malgré la contamination de surfaces critiques sont une déviation des procédures qui s'est normalisée. Par conséquent, il ne sera probablement pas suffisant de fournir de l'équipement de dégivrage et d'antigivrage adéquat dans le but de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Certaines mesures de protection du système de transport aérien canadien qui visent à empêcher le décollage d'aéronefs avec de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique laissent à désirer. Les décollages malgré la contamination de surfaces critiques sont nombreux aux aéroports nordiques éloignés, quels que soient le type d'aéronef et le domaine d'exploitation.

La non-conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien (RAC), aux manuels d'exploitation de l'équipage de conduite, aux manuels d'exploitation de compagnies et aux procédures d'utilisation normalisées de compagnies peut constituer un point de défaillance unique du cadre de protection. Pour atténuer cette lacune, Transports Canada et les exploitants aériens doivent agir immédiatement afin d'assurer une meilleure conformité.

Les organismes peuvent assurer la vérification de l'équipement (d'inspection, de dégivrage et d'antigivrage des aéronefs), des politiques (comme les programmes d'opérations en cas de givrage au sol et les mesures de rechange au cas où les ressources ne seraient pas disponibles), de la formation (pour les pilotes et le personnel au sol) et de l'exploitation (procédures, conformité, déviation). Les exploitants aériens pourraient ajouter des questions dans les listes de vérification avant le démarrage et avant le décollage, exigeant que l'aéronef ne présente aucune contamination ou que le commandant de bord prenne des mesures d'atténuation.

Les accidents causés par une contamination de l'aéronef continueront de se produire tant que le secteur de l'aviation et l'organisme de réglementation n'y verront pas un problème systémique, et ne prendront pas les mesures nécessaires pour éliminer les facteurs sous-jacents qui peuvent influer négativement sur la conformité des pilotes.

Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports et les exploitants aériens prennent des mesures pour améliorer la conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien et réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Recommandation A18-03 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A18-03 (avril 2019)

Transports Canada (TC) est d'accord avec cette recommandation; les efforts pour encourager le respect du paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien (RAC) et réduire les chances que des aéronefs décollent malgré la contamination des surfaces critiques seront investis dans une campagne d'inspection ciblée en deux volets, axée sur le risque, et dans une campagne de formation et d'information.

Au cours de l'hiver 2019-2020, TC mènera une campagne d'inspection pour encourager le respect du paragraphe 602.11(2)Note de bas de page 1 du RAC et réduire les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Au départ, les inspections seront ciblées en fonction du risque à l'aide de l'information obtenue : de l'étude sur les services de dégivrage et d'antigivrage offerts aux aéroports nordiques et éloignés; des plans des exploitants relatifs au programme approuvé de dégivrage au sol (AGIP); des renseignements sur la disponibilité d'équipement de dégivrage et d'antigivrage fournis dans le Supplément de vol – Canada; ainsi que de l'information sur la probabilité de givrage ou l'historique de conditions de givrage signalées par les administrations aéroportuaires.

Ensuite, TC recueillera des renseignements fondés sur les rapports des administrations aéroportuaires, du public et d'autres sources potentielles (p. ex. signalements SECURITAS) afin d'inspecter en priorité les lieux où des non-conformités ont été signalées. Cela aidera à concentrer les ressources là où elles sont les plus susceptibles de découvrir et de corriger de possibles non-conformités de la part d'exploitants aériens.

TC évaluera l'incidence de ces campagnes ciblées à la fin de l'hiver 2019-2020. En consultation avec des associations, dont l'Association du transport aérien du Canada (ATAC) et la Northern Air Transport Association (NATA), TC examinera des approches d'inspections ciblées et des mesures promotionnelles supplémentaires en fonction des résultats de cette évaluation. TC tiendra le BST informé des résultats et des autres mesures prises. Par ailleurs, les résultats de cette évaluation seront notamment analysés en parallèle avec les propositions du groupe de travail mentionnées dans la recommandation A18-02.

Pour compléter et orienter cette campagne d'inspection en deux volets, TC mènera également une campagne de formation et d'information auprès de deux groupes différents :

  1. les exploitants et pilotes de compagnies aériennes;
  2. le public voyageur.

Dans l'immédiat, de l'information a été communiquée à tous les exploitants aériens et toutes les associations d'aéroports le 1er février 2019. Le but était de rappeler aux associations et exploitants les pratiques et procédures de dégivrage recommandées et de leur fournir des liens vers les documents d'orientation pertinents de TC. Le ministère a également invité les exploitants à s'assurer que la partie formation de leur AGIP est conforme aux normes les plus récentes du secteur. Les inspecteurs de TC feront un suivi auprès des exploitants au cours de l'été et de l'automne 2019 pour veiller au respect constant de l'AGIP.

Au cours de l'été 2019, TC créera une campagne de formation et d'information s'adressant aux passagers des communautés les plus éloignées. Celle-ci « décuplera les efforts » visant à éduquer le public, à élever ses attentes face aux opérations hivernales, de même qu'à éclairer la planification des inspections ciblées susmentionnée. La campagne auprès des passagers ressemblera aux campagnes antérieures, comme celle sur la sécurité des hydravions (http://www.tc.gc.ca/publications/bil/tp14346/pdf/hr/tp14346.pdf). Des messages et communications ponctuels seront destinés aux voyageurs occasionnels et aux utilisateurs plus fréquents (p. ex. fonctionnaires qui visitent régulièrement ces communautés).

De plus, à l'automne 2019 ou avant, TC mènera une campagne de communications ciblée afin de mieux faire connaître les documents et les renseignements disponibles sur le givrage de cellule. Dans le cadre de cette campagne, TC ajoutera à son site Web une page de renvoi sur le givrage avec des liens vers cette documentation avant la prochaine saison hivernale. Le ministère en fera la promotion auprès des intervenants lors des réunions périodiques des associations (p. ex. NATA, ATAC et Association canadienne de l'aviation d'affaires), par courrier et au moyen de listes de diffusions établies (p. ex. Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne, médias sociaux).

Pour ce qui est des mesures permanentes, TC garde le contact avec les intervenants canadiens par l'intermédiaire de la réunion biennale du Comité permanent sur les opérations dans des conditions de givrage (CPOCG). Le mandat du CPOCG est de promouvoir la sécurité des opérations aériennes et les procédures de navigabilité dans des conditions de givrage. TC étudiera la possibilité d'appliquer des modèles de données pour mieux reconnaître et prévoir les conditions de givrage potentielles. Il espère ainsi améliorer l'information en temps réel dont disposent les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires sur les conditions de givrage potentielles sur place. La prochaine réunion est prévue pour octobre 2019. 

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A18-03 (août 2019)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) dit qu'il est d'accord avec la recommandation A18-03 et qu'il adoptera l'approche en deux volets suivante pour corriger la lacune de sécurité soulignée dans la recommandation A18-03 :

  1. une campagne d'inspection ciblée en deux volets, axée sur le risque;
  2. une campagne de formation et d'information visant :
    • les pilotes et exploitants aériens;
    • le public voyageur.

Dans le cadre de cette approche en deux volets, TC a communiqué avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires en février 2019 pour les encourager à transmettre à leurs membres les liens vers les documents d'orientation de TC sur le dégivrage des aéronefs. Il invitait en outre les exploitants aériens à s'assurer que la partie formation de leurs programmes approuvés de dégivrage au sol (AGIP) respectait les normes et pratiques acceptées de l'industrie.

TC gardera également le contact avec les intervenants par l'intermédiaire des réunions biennales du Comité permanent sur les opérations dans des conditions de givrage (CPOCG), dont la prochaine est prévue pour octobre 2019.

TC compte aussi prendre les mesures suivantes :

  • Au cours de l'été 2019, TC créera une campagne de formation et d'information s'adressant aux passagers des vols à destination ou en provenance des communautés éloignées.
  • À l'automne 2019 ou avant, TC mènera une campagne de communications ciblée afin de mieux faire connaître les renseignements disponibles sur le givrage aux intervenants du secteur de l'aviation.
  • Au cours de l'hiver 2019-2020, TC mènera une campagne d'inspection :
    • en ciblant les lieux à risque à l'aide de l'information tirée du sondage sur les services de dégivrage et d'antigivrage offerts aux aéroports nordiques et éloignés, et de l'information provenant de sources telles que le Supplément de vol – Canada, les signalements de conditions de givrage des administrations aéroportuaires et les signalements de non-conformités;
    • en ciblant les lieux où des non-conformités ont été signalées, d'après les rapports des administrations aéroportuaires, du public et d'autres sources potentielles.
  • À la fin de l'hiver 2019-2020, TC évaluera l'incidence de la campagne d'inspection ciblée, puis déterminera, en collaboration avec les intervenants du secteur, si d'autres inspections ciblées et campagnes de formation seront nécessaires.

Le Bureau trouve encourageant que TC ait entrepris certaines mesures et qu'il en prévoie d'autres dans un avenir rapproché. Une fois mises en œuvre, ces mesures pourraient réduire considérablement le risque lié à la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A18-03, en améliorant la formation et la sensibilisation pour inciter au respect du paragraphe 602.11(2) du RAC et pour réduire les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A18-03 dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST surveillera annuellement ou au besoin la progression des mesures prises par TC afin de réduire les risques inhérents à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A18-03.

Le présent dossier est actif.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.

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