Recommandation sur la sécurité du transport aérien A18-02

Évaluation de la réponse à la recommandation A18-02 du BST

Équipement de dégivrage et d’antigivrage

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Contexte

Le 13 décembre 2017, un aéronef Avions de Transport Régional ATR 42-320 (immatriculé C‑GWEA, numéro de série 240) exploité par West Wind Aviation LP (West Wind), effectuait le vol 282 (WEW282) selon les règles de vol aux instruments à partir de Fond-du-Lac (CZFD) (Saskatchewan) à destination de Stony Rapids (CYSF) (Saskatchewan). À bord, il y avait 3 membres d'équipage (2 pilotes et 1 agent de bord) et 22 passagers. Peu après le décollage de la piste 28 à CZFD, le vol WEW282 est entré en collision avec des arbres et le relief à environ 1400 pieds à l'ouest de l'extrémité départ de la piste 28. Neuf passagers et 1 membre d'équipage ont été grièvement blessés; les 13 autres passagers et 2 autres membres d'équipage ont été légèrement blessés. Un des passagers qui a été grièvement blessé a succombé à ses blessures 12 jours après l'accident. L'aéronef a été détruit.

Au moment de publier cette recommandation, l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet accident (A17C0146) est toujours en cours. L'équipe d'enquête, qui est en train d'analyser les données recueillies, a découvert des lacunes de sécurité exigeant une intervention d'urgence. C'est pourquoi le Bureau a fait la recommandation suivante avant la publication du rapport final.

Recommandation A18-02 du BST (décembre 2018)

La durée du temps froid et des conditions de givrage varie énormément au Canada. Pour beaucoup d'aéroports nordiques éloignés, la saison de gel peut durer 10 mois ou plus. Les conditions de givrage peuvent être à la fois graves et persistantes.

Des milliers d'aéronefs décollent chaque année d'aéroports nordiques éloignés. Certains aéroports servent de plaque tournante, sont plus achalandés et pourraient avoir de l'équipement plus adéquat.

Les risques de conséquences négatives diffèrent vraisemblablement d'un aéroport à l'autre. L'identification des lieux à risque élevé nécessitant des mesures immédiates permettrait de réduire rapidement la probabilité qu'un aéronef décolle de ces lieux avec de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique.

Transports Canada, les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires peuvent identifier les lieux à risque élevé, analyser les dangers et les risques qu'ils présentent, et prendre des mesures d'atténuation.

Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires dans le but d’identifier les lieux où l’équipement de dégivrage et d’antigivrage est inadéquat et de prendre des mesures d’urgence pour s’assurer de la disponibilité de l’équipement adéquat afin de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Recommandation A18-02 du BST

Réponse de Transports Canada à la Recommandation A18-02 (avril 2019)

Transports Canada (TC) est d'accord avec la recommandation et collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires afin de prendre des mesures d'urgence pour remédier à cette menace à la sécurité.

TC convient que des mesures supplémentaires sont nécessaires pour pallier les risques posés par le givrage. À la suite de cette recommandation, TC a immédiatement recueilli de l'information pour brosser un tableau précis des ressources de dégivrage et d'antigivrage actuellement disponibles.

Le 22 janvier 2019, TC a demandé à ses bureaux régionaux de communiquer avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires afin de rassembler l'information sur les services de dégivrage et d'antigivrage offerts aux aéroports. Les aéroports nordiques et éloignés et les pratiques des exploitants à ces endroits ont fait l'objet d'une attention particulière.

Dans l'ensemble, l'information recueillie dans toutes les régions permet de constater que très peu d'aéroports nordiques ou éloignés disposent d'équipement de dégivrage et d'antigivrage. Et dans ceux qui en ont, les moyens sont souvent très limités. Les exploitants aériens transportent souvent leur propre équipement de dégivrage ou ont accès à un équipement portatif à certains endroits. Toutefois, la capacité est limitée. Puisqu'il est souvent impossible de disposer d'un espace approprié et d'accéder aux surfaces des aéronefs (p. ex. ailes et queue) pour effectuer le dégivrage dans les aéroports nordiques et éloignés, l'utilisation de cet équipement présente aussi des difficultés pouvant menacer la sécurité d'un équipage.

Les résultats de cette étude sont préoccupants. Étant donné l'importance de cet enjeu de sécurité, il est important que les exploitants et les aéroports y prêtent plus d'attention et prennent des mesures plus poussées. À cette fin, le ministre des Transports enverra à tous les exploitants aériens une lettre leur rappelant qu'il leur incombe, ainsi qu'à leurs pilotes, de respecter toutes les exigences du paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien (RAC), ainsi que de la norme 622.11 des Normes de service aérien commercial (NSAC). La lettre demandera également aux exploitants de collaborer avec les aéroports qu'ils desservent pour améliorer la disponibilité d'équipement de dégivrage et d'antigivrage adéquat. Finalement, elle demandera aux exploitants aériens de soumettre leurs plans relatifs au programme approuvé de dégivrage au sol (AGIP) au plus tard le 30 juin 2019. Les plans soumis seront examinés pour déterminer s'ils respectent les normes du secteur et relever leurs lacunes actuelles.

TC enverra également une lettre aux administrations aéroportuaires leur demandant de participer activement, en collaboration avec les exploitants aériens, à la recherche de solutions pour remédier à cet enjeu de sécurité, puisqu'il touche directement les conditions d'exploitation des aéroports nordiques et éloignés.

En outre, TC rencontrera des exploitants aériens et administrations aéroportuaires lors de l'assemblée annuelle de la Northern Air Transport Association (NATA) à Yellowknife (T.N.-O.) en avril 2019. Les travaux réalisés à cette occasion auront pour but de cibler des initiatives à court et moyen termes visant à pallier ce risque urgent. Les fruits de cette collaboration permettront d'orienter les initiatives supplémentaires immédiates qui seront mises en œuvre par les intervenants avant la saison d'hiver 2019-2020.

Les aéroports qui disposent d'équipement de dégivrage et d'antigivrage pour les exploitants l'indiquent dans le Supplément de vol – Canada (CFS). Tous les exploitants d'aéronefs ont accès à ces renseignements. Si aucun service de dégivrage ou d'antigivrage n'est indiqué pour un aéroport dans le CFS, les exploitants aériens doivent présumer qu'aucun équipement ou service de ce type n'est disponible à cet endroit. TC est toutefois conscient que de nombreux exploitants évitent de voler en conditions de givrage plutôt que de transporter ou d'utiliser un équipement de dégivrage de bord ou portatif. Tout en reconnaissant qu'il s'agit d'une stratégie permettant de réduire les risques associés aux conditions de givrage, TC estime que cette statégie est problématique en situation d'urgence et pour assurer un accès fiable aux communautés nordiques et éloignées.

C'est pourquoi, à court terme, TC collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires pour que les exigences réglementaires soient mieux connues et comprises. L'utilisation de l'information issue de l'étude des aéroports nordiques et éloignés, des plans AGIP des exploitants aériens et des renseignements existants contenus dans le CFS, de pair avec la recherche de méthodes de prédiction des conditions de givrage, guidera le choix de mesures axées sur le risque pour les régions où le givrage est le plus susceptible de se produire.

TC estime que la prestation d'une formation ciblée aux pilotes, aux exploitants aériens (y compris toutes les personnes en cause dans les opérations aériennes, comme les régulateurs) et aux exploitants d'aéroport est la méthode la plus efficace à court terme pour améliorer le respect du RAC et encourager la fourniture d'un équipement de dégivrage et d'antigivrage adéquat. Les interventions prévues pour fournir une formation aux pilotes et aux exploitants sont décrites ci-dessous dans la réponse à la Recommandation A18-03.

À moyen terme, au cours de l'exercice 2019-2020, le ministère entreprendra un examen réglementaire approfondi du problème. TC formera un groupe de travail composé d'intervenants clés (exploitants aériens, administrations aéroportuaires, communautés et associations de pilotes) pour évaluer les risques et les mesures à prendre, notamment des campagnes de formation et d'information additionnelles, des politiques, des normes ou des règlements, pour réduire encore plus les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces contaminées. Le but de ces travaux sera de réunir l'éventail complet des intervenants concernés, y compris le BST, pour veiller à tenir compte de tous les points de vue et toutes les approches possibles afin de remédier à ce risque de sécurité considérable pour l'aviation. Le rapport complet et les recommandations du groupe de travail seront prêts au plus tard à l'automne 2020. Le rapport sera remis au BST lorsqu'il sera terminé.

Étant donné l'urgence d'intervenir pour pallier les risques attribuables au givrage, les mesures décrites ci-dessus sont déjà commencées ou commenceront avant le début de la saison hivernale 2019-2020. Le but de ces mesures sera de compléter les exigences réglementaires canadienne en vigueur afin de réduire les chances que des aéronefs décollent malgré la contamination de surfaces critiques. Le paragraphe 602.11(2) du RAC stipule qu'il incombe à l'exploitant et à l'équipage de conduite de veiller à l'absence de contamination des surfaces par le givre. Les exigences opérationnelles de ce règlement s'apparentent à celles du règlement Federal Aviation Regulations (FAR) 121.629 des États-Unis, du règlement européen de l'aviation 965/2012, du CAT.OP.MPA.250 de l'AESA et d'autres autorités nationales de l'aviation.

Mise à jour de la réponse de Transports Canada à la Recommandation A18-02 (mai 2019)

Lors de l'assemblée générale annuelle de la Northern Air Transport Association (NATA) en avril 2019, des représentants de Transports Canada ont profité de leur séance de présentation de la réglementation pour parler des recommandations du BST et des mesures prévues en réponse à celles-ci. Ils ont ensuite demandé aux participants de formuler des commentaires et des suggestions sur les manières d'améliorer les conditions dans les aéroports nordiques et éloignés. Cette séance n'a pas suscité beaucoup de réactions de la part des participants. Par la suite, toutefois, les représentants de TC ont eu d'autres discussions avec des participants (exploitants d'aéroports, exploitants aériens, et organismes de soutien au sol notamment) à propos de solutions possibles et de facteurs à envisager pour améliorer les opérations de dégivrage et d'antigivrage. En guise de suivi, TC entend discuter des solutions et des facteurs à envisager lors de la prochaine réunion du conseil d'administration de la NATA en juin 2019. Cette discussion visera notamment à fixer la manière d'obtenir plus de renseignements de la part des intervenants du secteur de l'aviation travaillant dans les communautés nordiques et éloignées.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la Recommandation A18-02 (août 2019)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) dit être d'accord avec la Recommandation A18-02.

Pour corriger la lacune de sécurité soulignée dans la Recommandation A18-02, en ce qui concerne l'identification des lieux où l'équipement de dégivrage et d'antigivrage est inadéquat et l'urgence de prendre des mesures immédiates pour assurer la disponibilité de l'équipement approprié afin de réduire les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées, TC a pris les mesures à court terme suivantes :

  • Au début de l'année 2019, TC a commencé à collaborer avec des exploitants aériens et administrations aéroportuaires, ainsi qu'avec la Northern Air Transport Association (NATA) et ses membres, pour réduire les risques précisés dans la Recommandation A18-02.
  • En janvier 2019, TC a demandé à ses bureaux régionaux de communiquer avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires afin de rassembler l'information sur les services de dégivrage et d'antigivrage offerts aux aéroports, en particulier ceux des régions nordiques et éloignées. Cette initiative a confirmé que très peu d'aéroports nordiques et éloignés disposent de moyens de dégivrage et d'antigivrage.
  • En avril 2019, lors de sa séance de présentation de la réglementation au cours de l'assemblée annuelle de la NATA, TC a abordé les recommandations A18-02 et A18-03 du BST de même que les mesures prévues pour y donner suite.
  • En mai 2019, TC a envoyé à tous les exploitants aériens une lettre leur rappelant la nécessité de respecter les exigences du paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien (RAC), ainsi que de la norme 622.11 des Normes de service aérien commercial (NSAC). La lettre invitait aussi tous les exploitants aériens à collaborer avec leurs équipages de conduite et avec les administrations aéroportuaires pour mieux pallier les risques soulevés dans les recommandations A18-02 et A18-03. Elle demandait également aux exploitants aériens de confirmer, le 30 juin 2019 ou avant, les actions qu'ils entendaient prendre en prévision de l'hiver 2019–2020 pour réduire les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées et pour s'assurer de la disponibilité d'un équipement adéquat conformément au paragraphe 602.11(2) du RAC. La plupart des exploitants ont déjà envoyé leur réponse.
  • En juin 2019, le directeur général, Aviation civile de TC a assisté à la réunion du conseil d'administration de la NATA, où la question du givrage a été abordée.
  • En juillet 2019, TC a envoyé une lettre aux administrations aéroportuaires leur demandant de participer activement, en collaboration avec les exploitants aériens, à la recherche de solutions pour remédier à la lacune de sécurité soulevée dans la Recommandation A18-02.

À moyen terme, TC entend former, au cours de l'exercice 2019-2020, un groupe de travail composé de divers intervenants pour évaluer les risques et pour décider des mesures à prendre (p. ex. campagnes de formation et d'information additionnelles, politiques, normes ou réglementation) pour réduire encore plus les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées. TC a fait savoir que les résultats de cette initiative seront disponibles d'ici l'automne 2020.

Le Bureau trouve encourageant que TC ait mené à bien certaines mesures et qu'il en prévoie d'autres dans un avenir rapproché, dont la formation d'un groupe de travail composé d'intervenants. Une fois mises en oeuvre, ces mesures pourraient réduire considérablement le risque lié à la lacune de sécurité soulevée dans la Recommandation A18-02, en permettant d'identifier les lieux où l'équipement de dégivrage et d'antigivrage est inadéquat et en améliorant la disponibilité de l'équipement approprié afin de réduire les chances que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la Recommandation A18-02 dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST accueille favorablement cette occasion d'échanger de l'information avec le groupe de travail d'intervenants et suivra annuellement ou au besoin, la progression des mesures prises par TC pour atténuer les risques inhérents à la lacune de sécurité décrite dans la Recommandation A18-02.

Le présent dossier est actif.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.

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