Recommandations sur la sécurité du transport aérien A18-02

L’honorable Marc Garneau, C.P., député
Ministre des Transports
Transports Canada
Place de Ville, tour C-29
330, rue Sparks
Ottawa (Ontario)
K1A 0N5

14 décembre 2018

Monsieur le Ministre,

Objet :
Recommandations sur la sécurité du transport aérien précédant la publication du rapport définitif
Enquête A17C0146 du BST
Fond-du-Lac (Saskatchewan)
13 décembre 2017

Contexte

Le 13 décembre 2017, un aéronef Avions de Transport Régional ATR 42-320 (immatriculé C‑GWEA, numéro de série 240) exploité par West Wind Aviation LP (West Wind) effectuait le vol 282 (WEW282) selon les règles de vol aux instruments à partir de l'aéroport Prince Albert (Glass Field) (CYPA) (Saskatchewan) à destination de l'aéroport de Fond‑du-Lac (CZFD) (Saskatchewan). Durant la descente, l'aéronef a rencontré des conditions givrantes, et l'équipage de conduite a actionné les systèmes d'antigivrage et de dégivrage de l'aéronef. Lorsqu'on a éteint ces systèmes 9 minutes plus tard, et que l'aéronef était en approche finale, il y avait toujours de la glace résiduelle sur certaines parties de l'aéronef.

Après l'atterrissage, le WEW282 a quitté la piste, et l'équipage de conduite a éteint les moteurs sur l'aire de trafic à CZFD, à 17 h 27, heure normale du Centre. Des passagers sont descendus de l'aéronef, et on a déchargé des marchandises et des bagages; d'autres passagers sont montés à bord, et on a chargé des marchandises et des bagages dans l'aéronef. Une fois les passagers à bord, 1 pilote a effectué une inspection prévol de l'aéronef avant d'informer l'autre pilote de la présence de glace sur l'aéronef.

West Wind avait de l'équipement de dégivrage à l'intérieur de l'aérogare à CZFD; cependant, l'aéronef n'a pas été dégivréNote de bas de page 1 avant le décollage.

À 18 h 12 min 3 s, l'aéronef a amorcé le décollage malgré la présence de contamination par la glace.

À 18 h 12 min 30 s, le WEW282 a décollé de la piste 28, à destination de l'aéroport de Stony Rapids (CYSF) (Saskatchewan) avec 3 membres d'équipage (2 pilotes et 1 agent de bord) et 22 passagers à bord.

À 18 h 12 min 47 s, l'aéronef est entré en collision avec des arbres et le relief à environ 1400 pieds à l'ouest de l'extrémité départ de la piste 28.

Neuf passagers et 1 membre d'équipage ont été grièvement blessés; les 13 autres passagers et 2 autres membres d'équipage ont été légèrement blessés. Un des passagers grièvement blessé a succombé à ses blessures 12 jours après l'accident. L'aéronef a été détruit.

L'enquête que le BST mène actuellement sur cet événement (A17C0146) a mis en évidence un important problème de sécurité auquel il faut donner suite pour promouvoir la sécurité du transport aérien au Canada : les aéronefs qui décollent d'aéroports nordiques éloignés avec du givre, de la glace ou de la neige adhérant aux surfaces critiquesNote de bas de page 2.

Aéronefs qui décollent avec du givre, de la glace ou de la neige adhérant à des surfaces critiques

Conséquences néfastes

Un décollage avec des contaminants adhérant aux surfaces critiques de l'aéronef mène à une dégradation aérodynamique, ce qui peut rendre l'aéronef difficile à contrôler, ou engendrer une perte de maîtrise de l'aéronef et une collision avec le relief.

Analyse des mesures de protection

L'ensemble des mesures mises en place pour protéger la population, les biens et l'environnement constitue un élément majeur d'un système de transport sécuritaire. Ces mesures peuvent :

  • réduire la probabilité d'événements non désirés;
  • réduire les conséquences négatives associées aux événements non désirés.

La disposition réglementaire au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien (RAC) étaye l'interdiction de décoller d'un aéronef contaminé comme suit : « Il est interdit d'effectuer ou de tenter d'effectuer le décollage d'un aéronef si du givre, de la glace ou de la neige adhèrent à toutes surfaces critiquesNote de bas de page 3. »

Pour l'aider à respecter cette disposition, le personnel d'aviation dispose d'un cadre administratif qui comprend :

  • les normes et règlements de Transports Canada;
  • les manuels d'exploitation de l'équipage de conduite et les manuels de vol produits par les avionneurs;
  • des programmes, politiques et procédures établis par les exploitants aériens;
  • de la formation donnée aux pilotes et au personnel au sol.

Or, ce cadre peut être inefficace si la supervision aux niveaux réglementaire et opérationnel est insuffisante ou dans des conditions d'exploitation comme :

Figure 1. Exemple d'équipement de dégivrage enseveli sous la neige à un autre aéroport éloigné
Exemple d'équipement de dégivrage enseveli sous la neige à un autre aéroport éloigné

Dans l'événement à l'étude, l'équipement à la disposition des pilotes du WEW282 à CZFD était l'une des conditions d'exploitation. Aucune des deux échelles sur les lieux (figure 2 et Figure 3) n'était assez longue pour faciliter l'inspection ou le dégivrage de l'aile ou du stabilisateur horizontal de l'ATR 42Note de bas de page 7. L'équipement de dégivrage de West Wind (Figure 4) consistait en un vaporisateur à main, avec un réservoir de fluide chauffé de petite capacité, et un réservoir de 20 L de fluide de type I supplémentaire. Un autre exploitant aérien avait aussi un petit vaporisateur à main chauffant (Figure 5) dans l'aérogare. La capacité en fluide de ces équipements, même utilisés ensemble, était insuffisante pour dégivrer un ATR 42.

Figure 2. L'une des échelles sur les lieux à CZFD, d'une longueur de 11,3 pieds (3,44 m); la hauteur maximale de grimpage est de 9,1 pieds (2,77 m)
L'une des échelles sur les lieux à CZFD
Figure 3. L'autre échelle sur les lieux à CZFD, d'une longueur de 6 pieds (1,83 m); la hauteur maximale de grimpage est de 3,7 pieds (1,3 m)
TL'autre échelle sur les lieux à CZFD
Figure 4. Équipement de dégivrage de West Wind à CZFD
 Équipement de dégivrage de West Wind à CZFD
Figure 5. Équipement de dégivrage d'un autre exploitant aérien à CZFD
Équipement de dégivrage d'un autre exploitant aérien à CZFD

Il n'y avait pas d'équipement d'antigivrage à CZFD. L'équipage du WEW282 n'a pas utilisé d'échelle ni l'équipement de dégivrage.

Si l'on s'était conformé au cadre administratif, le WEW282 n'aurait pas décollé avec des contaminants sur ses surfaces critiques. Certaines des mesures de protection organisationnelles en place, comme l'équipement, étaient toutefois insuffisantes. De plus, le décollage avec des contaminants sur l'aéronef violait plusieurs mesures de protection administratives, par ailleurs adéquates, comme les interdictions dans le manuel d'exploitation de l'équipage de conduite ATR 42 Flight Crew Operating Manual, le manuel d'exploitation de la compagnie, et les procédures d'utilisation normalisées de la compagnie pour l'ATR 42.

Évaluation du risque

En juillet et août 2018, pour évaluer le risque systémique que posaient les circonstances dans l'événement à l'étude, le BST a effectué un questionnaire auprès de pilotes professionnels actuellement au service d'exploitants aériens au Canada qui desservent des aéroports nordiques éloignés en vertu de la Partie VI ou de la Partie VII du RAC.

Le BST a invité à participer au questionnaire des pilotes de 83 exploitants aériens commerciaux au Canada dont les activités, en date du 31 mai 2018, étaient assujetties aux sous-parties 604, 702, 703, 704 et 705 du RACNote de bas de page 8. Les exploitants sélectionnés étaient plus susceptibles d'effectuer des vols à partir des aéroports indiqués à la figure 6 ci-dessous. Pour ce questionnaire, on a délibérément exclu les grandes compagnies aériennes nationales dont les activités sont centrées sur les aéroports dans le sud du Canada.

Figure 6. Aéroports nordiques éloignés (Source : Bureau du vérificateur général, Printemps 2017, Rapport 6 – Les infrastructures de l'aviation civile dans le Nord – Transports Canada)
Aéroports nordiques éloignés

Plusieurs syndicats qui représentent les pilotes au service des exploitants sélectionnés, ainsi qu'une association sectorielle d'exploitants aériens, ont été invités à répondre à ce questionnaire.

Toutes les organisations qui ont reçu l'invitation avaient accès au questionnaire et pouvaient choisir de faire suivre ou non l'invitation à leurs pilotes. La participation au questionnaire était volontaire et anonyme; le questionnaire ne demandait aucun renseignement quant au lieu de travail ou à l'identité de l'exploitant.

Les exploitants aériens sélectionnés qui ont fourni des renseignements sur leurs effectifs employaient 2768 pilotes. On estime que ceux qui n'ont fourni aucun renseignement sur le nombre de pilotes à leur service emploient 500 pilotes additionnels. On ne sait pas combien de pilotes ont reçu l'invitation transmise par leur exploitant ou syndicat.

En tout, 655 pilotes ont répondu au questionnaire. Une analyse préliminaire des réponses a permis de déterminer qu'aux aéroports nordiques éloignés au Canada, les aéronefs assujettis à la Partie VI ou à la Partie VII du RAC décollent fréquemment malgré la contamination de leurs surfaces critiques. Certains répondants ont mentionné des conséquences négatives, comme une dégradation de la performance au décollage et en montée ou de la difficulté à maîtriser l'aéronef.

Les répondants ont indiqué avoir vu, au cours des 5 dernières années, des avions à réaction et à turbopropulseurs de catégorie transport, des avions à turbopropulseurs de catégorie navette et des taxis aériens de tous types décoller avec des contaminants adhérant aux surfaces critiques.

On n'a pas demandé aux répondants d'indiquer où ils avaient vu décoller des aéronefs contaminés; certains l'ont néanmoins fait, indiquant une vaste répartition géographique de ces événements au Canada. Certains répondants ont dit avoir été régulièrement témoins d'événements à certains aéroports nordiques éloignés.

Plusieurs ont dit qu'ils ont rarement accès à de l'équipement d'inspection et de dégivrage adéquat (annexe A). L'inaccessibilité à de l'équipement adéquat est un important facteur sous-jacent qui empêche les pilotes d'effectuer une inspection prévol conforme afin de déterminer s'il y a présence de contaminants et de dégivrer l'aéronef, le cas échéant. Seulement 37 % des répondants ont affirmé être en mesure de dégivrer leur aéronef adéquatement aux aéroports éloignés.

La plupart des répondants ont dit avoir rarement accès à de l'équipement d'antigivrage adéquat. Seulement 15 % d'entre eux ont affirmé être en mesure d'effectuer un traitement antigivrage adéquat aux aéroports éloignés. Là où il est impossible d'effectuer un traitement antigivrage, le fluide de type I pourrait s'avérer inefficace pour les vols dans des conditions de givrage actif au sol en raison de son court délai d'efficacitéNote de bas de page 9.

Comme le montre l'événement à l'étude, une perte de maîtrise et une collision avec le relief peuvent engendrer la destruction de l'aéronef et la mort. Des événements similaires sur lesquels le BST et d'autres organismes ont enquêté au cours des 36 dernières années (annexes B et C) montrent que cette conséquence catastrophique se produit encore à l'occasion. Le Canada est grandement exposé au risque de récurrence d'accidents, étant donné la vaste flotte diversifiée d'aéronefs qui desservent des aéroports nordiques éloignés dans des conditions de givrage.

La combinaison de probabilité et de gravité de cette lacune de sécurité représente un risque élevé pour la sécurité des transports.

Identification des lieux à risque élevé nécessitant des mesures immédiates

La durée du temps froid et des conditions de givrage varie énormément au Canada. Pour beaucoup d'aéroports nordiques éloignés, la saison de gel peut durer 10 mois ou plus. Les conditions de givrage peuvent être à la fois graves et persistantes.

Des milliers d'aéronefs décollent chaque année d'aéroports nordiques éloignés. Certains aéroports servent de plaque tournante, sont plus achalandés et pourraient avoir de l'équipement plus adéquat.

Les risques de conséquences négatives diffèrent vraisemblablement d'un aéroport à l'autre. L'identification des lieux à risque élevé nécessitant des mesures immédiates permettrait de réduire rapidement la probabilité qu'un aéronef décolle de ces lieux avec de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique.

Transports Canada, les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires peuvent identifier les lieux à risque élevé, les analyser quant aux dangers et aux risques, et prendre des mesures d'atténuation.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires dans le but d'identifier les lieux où l'équipement de dégivrage et d'antigivrage est inadéquat et de prendre des mesures d'urgence pour s'assurer de la disponibilité de l'équipement adéquat afin de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.
Recommandation A18-02 du BST

Améliorer la conformité

Les réponses au questionnaire du BST auprès de pilotes indiquent que l'absence d'équipement adéquat augmente la probabilité que les pilotes effectuent un décollage malgré de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique de l'aéronef. Ces réponses indiquent en outre qu'en l'absence de conséquences négatives, les décollages effectués malgré la contamination de surfaces critiques sont une déviation des procédures qui s'est normalisée. Par conséquent, il ne sera probablement pas suffisant de fournir de l'équipement de dégivrage et d'antigivrage adéquat dans le but de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

L'événement à l'étude et les réponses des pilotes au questionnaire indiquent que certaines mesures de protection du système de transport aérien canadien qui visent à empêcher le décollage d'aéronefs avec de la glace, du givre ou de la neige adhérant à une surface critique laissent à désirer.

Les réponses au questionnaire du BST montrent que les décollages malgré la contamination de surfaces critiques sont nombreux aux aéroports nordiques éloignés, quels que soient le type d'aéronef et le domaine d'exploitation.

La non-conformité au paragraphe 602.11(2) du RAC, aux manuels d'exploitation de l'équipage de conduite, aux manuels d'exploitation de compagnies et aux procédures d'utilisation normalisées de compagnies peut constituer un point de défaillance unique du cadre de protection. Pour atténuer cette lacune, Transports Canada et les exploitants aériens doivent agir immédiatement afin d'assurer une meilleure conformité.

Les organismes peuvent assurer la vérification de l'équipement (d'inspection, de dégivrage et d'antigivrage des aéronefs), des politiques (comme les programmes d'opérations en cas de givrage au sol et les mesures de rechange au cas où les ressources ne seraient pas disponibles), de la formation (pour les pilotes et le personnel au sol) et de l'exploitation (procédures, conformité, déviation). Les exploitants aériens pourraient ajouter des questions dans les listes de vérification avant le démarrage et avant le décollage, exigeant que l'aéronef ne présente aucune contamination ou que le commandant de bord prenne des mesures d'atténuation.

Les accidents causés par une contamination de l'aéronef continueront de se produire tant que le secteur de l'aviation et l'organisme de réglementation n'y verront pas un problème systémique, et ne prendront pas les mesures nécessaires pour éliminer les facteurs sous-jacents qui peuvent influer négativement sur la conformité des pilotes.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports et les exploitants aériens prennent des mesures pour améliorer la conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien et réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.
Recommandation A18-03 du BST

Suivi exercé par le BST

À l'heure actuelle, l'enquête du BST est en cours, et l'équipe d'enquête effectue une analyse des renseignements recueillis. Ensuite, l'enquête sera à l'étape de production du rapport : un  projet de rapport sera élaboré et envoyé aux personnes désignées pour l'examen afin qu'elles y présentent leurs observations, conformément à notre pratique courante. Toute autre lacune de sécurité cernée par le BST au cours de l'enquête qui exigerait une intervention d'urgence pourrait mener à d'autres recommandations ou communications de sécurité émises par le Bureau.

Conformément au paragraphe 24(6) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, nous vous demandons d'aviser le Bureau, par écrit, de toute mesure que vous avez prise ou que vous prévoyez prendre en réponse aux deux recommandations susmentionnées.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

Original signée par
Kathleen Fox
Présidente

Pièces jointes : annexes A, B et C

Cc:

A. McCrorie, SMASS par intérim
N. Girard, SMAA par intérim
N. Robinson, DG, CIV/AVI, par intérim
F. Collins, DG, SAF-GRO, par intérim
P. Juneau, Dir., CIV/AVI

Annexes

Annexe A – Réponses des pilotes au questionnaire (n = 655)

Question Jamais Rarement Parfois Habituellement Toujours Sans objet
Lorsque je me trouve à un aéroport éloigné, j'ai accès à de l'équipement au sol pour inspecter efficacement toutes les surfaces critiques de l'aéronef contre la contamination. 26 177 174 178 96 4

Lorsque je me trouve à un aéroport éloigné, j'ai accès à de l'équipement au sol pour dégivrer adéquatement les surfaces critiques de l'aéronef avant le décollage.

41 191 177 165 77 4

Lorsque je me trouve à un aéroport éloigné, j'ai accès à de l'équipement au sol pour faire un traitement antigivrage adéquat des surfaces critiques de l'aéronef avant le décollage.

207 206 98 83 45 16

Je peux faire dégivrer adéquatement mon aéronef aux aéroports éloignés.

37 216 152 180 65 5

Je peux faire faire un traitement antigivrage adéquat de mon aéronef aux aéroports éloignés.

231 213 89 68 29 25
Question Oui Non
Au cours des 5 dernières années, j'ai vu des pilotes décoller alors que les surfaces critiques de leur aéronef étaient contaminées. 483 172

Annexe B – Événements similaires au Canada

Numéro d'événement Date Type d'aéronef Lieu Commentaires
S.O. 1989-03-10 Fokker F-28 Dryden (ON) Accident. Exploitation commerciale. Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Collision avec le relief après le décollage. 24 morts. La commission d'enquête Moshansky a fait plusieurs recommandations.
A98Q0057 1998-04-25 DHC-8-102 Québec (QC) Incident. Exploitation commerciale. La contamination avant le décollage a gelé, bloquant la gouverne de profondeur durant un vol de croisière. Aucun blessé.
A98Q0194 1998-12-07 Britten-Norman BN2A-26 Point-Lebel (QC) Accident. Exploitation commerciale. Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 6 morts, 1 personne portée disparue, 3 personnes grièvement blessées.
A99P0181 1999-12-28 Cessna 208 Abbotsford (BC) Accident. Exploitation privée. Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 3 personnes grièvement blessées, 3 personnes légèrement blessées.
A03O0088 2003-04-07 Found FBA-2C1 Lac Temagami (ON) Accident. Exploitation privée. Contamination avant le décollage, perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 2 morts.
A03O0302 2003-11-04 DHC-8-102 Ottawa (ON) Incident. Exploitation commerciale. Aéronef dégivré avant le décollage. Déplacement limité des commandes durant le décollage, décollage interrompu. Aucun blessé.
A04H0001 2004-01-17 Cessna 208B Île Pelee (ON) Accident. Exploitation commerciale. Contamination de surfaces critiques avant le décollage, perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 10 morts.
A09C0017 2009-02-04 DHC-6 La Ronge (SK) Accident. Exploitation commerciale. Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 7 personnes légèrement blessées.
A12C0154 2012-11-18 Cessna 208B Snow Lake (MB) Accident. Exploitation commerciale. Contamination de surfaces critiques avant le décollage, perte de maîtrise et collision avec le relief après le décollage. 1 mort, 7 personnes grièvement blessées.
A13W0201 2013-12-17 Boeing 737-300 Aérodrome Fort MacKay/Albian (AB) Incident. Exploitation commerciale. Dégivrage et antigivrage de l'aéronef avant le décollage. Quantité insuffisante de fluide de type IV utilisée pour l'antigivrage. Maîtrise difficile de l'aéronef après le décollage. Aucun blessé. Le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne à Transports Canada le 10 septembre 2014.

Annexe C – Événements similaires à l'étranger

Numéro d'événement Date Type d'aéronef Lieu Commentaires
DCA82AA011 1982-01-13 B737 Washington (D.C.) Surfaces critiques contaminées. 78 morts.
DCA88MA004 1987-11-15 DC -9-14 Denver (Colorado) Surfaces critiques contaminées. 28 morts.
A02F0002 2002-01-04 CL600-2B16 Birmingham (Royaume-Uni) Présence de givre avant le décollage. 5 morts.
A04F0207 2004-11-28 CL60 Montrose (Colorado) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. 3 morts, 3 personnes grièvement blessées.
A04F0202 2004-11-21 CL600-2B19 Baotou (Chine) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. 53 morts.
A05F0023 2005-01-31 Cessna 208 Helsinki (Finlande) Surfaces critiques contaminées avant le décollage.
S.O. 2007-01-25 Fokker 100 Pau (France) Surfaces critiques contaminées avant le décollage.
A08F0020 2008-01-31 CL-600-2B19 Oslo (Norvège) Bord d'attaque contaminé durant la course au décollage. Aucun blessé.
A08F0026 2008-02-14 CL-600-2B19 Erevan (Arménie) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. 7 personnes grièvement blessées.
S.O. 2008-04-09 BAe Jetstream 41 Aberdeen (Royaume-Uni) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Incident. Aucun blessé.
A12F0033 2012-04-02 ATR72-201 Tioumen (Russie) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. 33 morts.
S.O. 2013-03-04 Beechcraft Premier 1A Annemasse (France) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. 2 morts.
S.O. 2016-03-04 ATR 72-212A Manchester (Royaume-Uni) Surfaces critiques contaminées avant le décollage. Incident. Aucun blessé.
Date de modification :