Recommandation sur la sécurité du transport aérien A18-01

Évaluation de la réponse à la recommandation A18-01 du BST

Installation obligatoire de systèmes d’enregistrement des données de vol légers

 Recommandation A18-01 en PDF [163 KB]

Contexte

Le 13 octobre 2016, un Cessna Citation 500 privé (immatriculé C-GTNG, numéro de série 500-0169) a quitté l'aéroport de Kelowna (CYLW) (Colombie-Britannique) pour effectuer un vol de nuit selon les règles de vol aux instruments à destination de l'aéroport Calgary/Springbank (CYBW) (Alberta). Le pilote et 3 passagers se trouvaient à bord. Peu après le départ, vers 21 h 35, heure avancée du Pacifique, l'aéronef a viré vers la droite alors qu'il franchissait 8600 pieds en montée au-dessus du niveau de la mer, puis a amorcé un virage serré en descente jusqu'à ce qu'il percute le relief. Tous les occupants ont été mortellement blessés. Les forces d'impact et un incendie après impact ont détruit l'aéronef. Il n'y a eu aucun appel d'urgence, et aucun signal de radiobalise de repérage d'urgence n'a été détecté.

Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a conclu son enquête et a publié le rapport A16P0186 le 26 avril 2018.

Recommandation A18-01 du BST (février 2018)

Après un accident mortel sans survivant ni témoin, il pourrait être impossible d'en déterminer les causes exactes et facteurs contributifs au cours d'une enquête, à moins que l'aéronef ne soit muni d'un enregistreur de bord. Les avantages des données de vol enregistrées dans les enquêtes sur les accidents d'aéronefs sont bien connus et documentés.

À l'heure actuelle, les enregistreurs de données de vol (FDR) et les enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) sont considérés comme les moyens les plus complets pour saisir de grandes quantités de données de vol. Ces dispositifs peuvent aider les enquêteurs à déterminer les raisons d'un accident. Les FDR enregistrent de l'information plusieurs fois par seconde, comme l'altitude, la vitesse anémométrique, le cap et d'autres paramètres de l'aéronef. Les CVR enregistrent les transmissions radio et les sons ambiants dans le poste de pilotage, comme les voix des pilotes, les alertes et le bruit des moteurs.

Au Canada, l'article 605.33 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), « Enregistreur de données de vol et enregistreur de la parole dans le poste de pilotage », stipule les règlements sur les FDR et CVR. En vertu de cette disposition, les exigences sur les FDR et les CVR à bord d'aéronefs se fondent principalement sur le nombre et le type de moteurs, le nombre de sièges passagers et le type d'exploitation. Étant donné les caractéristiques de conception et configurations de nombreux aéronefs pilotés par des exploitants privés, dont l'aéronef à l'étude, la réglementation n'exige pas qu'ils soient munis d'un FDR ou d'un CVR.

Plusieurs systèmes légers d'enregistrement des données de vol peuvent enregistrer une combinaison de données vidéo et audio du poste de pilotage, de données paramétriques de l'aéronef ou des messages de liaison de données. Ils offrent ainsi un moyen accessible et réalisable d'enregistrer des données de vol utiles, peu importe le type d'aéronef ou d'opération aérienne.

En 2016, l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) a modifié l'annexe 6 de ses Normes et pratiques recommandées pour préconiser l'installation d'enregistreurs de bord légers dans des aéronefs et des giravions de certaines catégories que les exploitants commerciaux utilisent. L'annexe 6 de l'OACI établit en outre les spécifications minimales de ces systèmes. Pour respecter les modifications récentes à l'annexe 6 de l'OACI et répondre à 12 recommandations de sécurité présentées par 7 organismes d'enquête différents en Europe, l'Agence européenne de la sécurité aérienne a publié un Avis de proposition de modification en 2017 selon lequel de nouveaux règlements prescriraient les enregistreurs de bord légers pour certaines catégories d'aéronefs et de giravions exploités à titre commercial.

Il n'y a aucun règlement au Canada qui dicte la présence à bord d'un aéronef d'un système FDR léger. Pourtant, ces dispositifs représentent une solution potentielle rentable pour certains secteurs de l'aviation civile.

En 2013, comme suite à son enquête sur un événement mortel de désintégration en vol au nord-est de Mayo (Yukon) survenu en mars 2011, le BST a déterminé qu'il existait des facteurs militant en faveur de l'installation de systèmes FDR légers parmi tous les exploitants commerciaux, et a recommandé que :

le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST

Transports Canada (TC) a reconnu que les programmes de suivi des données de vol amélioreraient la sécurité, et le ministère a pris les mesures suivantes pour aborder les lacunes de sécurité soulevées par la Recommandation A13‑01 :

  • En 2013, après avoir réalisé une évaluation des risques pour étudier des méthodes de suivi des données de vol (SDV) différentes, TC a fait savoir au BST qu'il appuyait la recommandation A13-01. En 2015, TC a fait savoir au BST qu'il entendait réviser cette évaluation des risques.
  • En 2013, TC a fait savoir au BST qu'il allait rédiger une circulaire d'information pour décrire les pratiques recommandées concernant les programmes de SDV.
  • En 2013, TC a fait savoir au BST qu'il allait incorporer son analyse et son étude de la recommandation A13-01 dans son évaluation des enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) et enregistreurs de données de vol (FDR), censée débuter en 2014-2015.
  • En 2014, TC a fait savoir au BST qu'il allait étudier la possibilité d'ajouter les principes du SDV à ses initiatives et modifications réglementaires à venir.
  • En 2015, TC a fait savoir au BST qu'il allait rédiger un document de travail comprenant des renseignements factuels sur l'utilisation du SDV, ainsi que ses avantages, ses coûts et ses défis.

En raison d'autres engagements ministériels, TC n'a entrepris aucun de ces travaux.

En février 2018, TC a réuni un groupe de discussion composé d'intervenants du secteur, dont l'Association canadienne de l'aviation d'affaires, afin d'évaluer les défis et les avantages de l'installation de systèmes légers d'enregistrement des données de vol à bord d'aéronefs qui ne sont pas actuellement tenus d'en être munis.

Cependant, d'ici à ce que ce groupe de discussion formule des conclusions sur les défis et avantages de l'installation de ces systèmes dans les petits aéronefs, et à ce que TC indique au BST le plan d'action découlant de ces conclusions, on ignore quand et comment la lacune de sécurité soulevée par la recommandation A13-01 sera corrigée Le BST juge préoccupant le fait que très peu de mesures concrètes sont prises pour appliquer la recommandation A13-01 et estime que cela pourrait causer d'importants retards, comme dans le cas de nombreuses autres recommandations.

Le BST a enquêté sur un événement récent au cours duquel un Mitsubishi MU-2B-60 a percuté le relief durant le segment d'approche finale à l'aéroport des Îles-de-la-Madeleine (Québec). Les 7 occupants ont été mortellement blessés. Quoique la réglementation ne l'exigeait pas, cet aéronef avait à son bord un système FDR léger. Comme on a pu récupérer l'enregistreur et en extraire les données pour les analyser, les enquêteurs ont mieux compris le déroulement des événements qui ont mené à la perte de maîtrise de l'aéronef. Sans système d'enregistrement à bord, les enquêteurs n'auraient pas obtenu ces renseignements cruciaux à la compréhension des circonstances et faits qui ont mené à cet événement.

En revanche, dans l'événement à l'étude, les enquêteurs n'avaient aucun des renseignements que contiennent normalement les systèmes FDR. L'enquête n'a pu permettre de déterminer ce qui a entraîné la perte de maîtrise de l'aéronef et la collision avec le relief. Comme l'aéronef à l'étude n'était muni d'aucun type de FDR ou de CVR, l'absence de toute donnée de vol a empêché les enquêteurs de déterminer et de comprendre la chronologie précise des faits de cet accident, ses causes sous-jacentes et les facteurs contributifs.

Quoique la Recommandation A13-01 ciblait les exploitants commerciaux, l'accident aux Îles-de-la-Madeleine et celui à l'étude font ressortir la valeur d'un système léger d'enregistrement des données de vol à bord d'aéronefs privés en démontrant le corolaire de la disponibilité des données. La présente enquête montre que les enquêteurs sont désavantagés lorsqu'ils n'ont aucune donnée de vol pour déterminer les causes profondes d'un événement, peu importe si l'enquête porte sur un aéronef exploité à titre commercial assujetti à la partie VII du RAC, ou sur un avion d'affaires privé assujetti à la sous-partie 604 du RAC.

Il existe des preuves concluantes comme quoi l'absence d'enregistreurs à bord d'aéronefs commerciaux et privés assujettis à la sous-partie 604 du RAC continue de nuire à la capacité du BST de promouvoir la sécurité des transports.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports oblige l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers chez les exploitants commerciaux et exploitants privés qui n'y sont pas actuellement tenus.
Recommandation A18-01 du BST

Cette nouvelle recommandation remplace la recommandation A13-01, dont le dossier est fermé.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A18-01 (juillet 2018)

Transports Canada (TC) est en partie d'accord avec cette recommandation de sécurité aérienne (A18-01).

La sécurité aérienne est d'une importance capitale pour TC. C'est pourquoi il s'engage à continuer de renforcer la sécurité aérienne en collaborant avec ses intervenants afin d'examiner l'utilisation et l'installation éventuelles de systèmes d'enregistrement des données de vol légers dans les aéronefs canadiens qui ne sont pas assujettis aux exigences actuelles du RAC. TC s'engage à poursuivre les initiatives réglementaires qu'il a mises en place en matière de sécurité aérienne tout en établissant un juste équilibre entre les avantages et les coûts d'éventuelles nouvelles exigences.

TC répond à la présente recommandation en entreprenant un certain nombre d'initiatives :

Analyse stratégique approfondie de la gestion des données de vol par TC

TC entreprend une analyse stratégique minutieuse des méthodes possibles afin d'élargir la collecte des données sur la sécurité dans l'aviation canadienne. Pour cela, il mène de vastes consultations avec les intervenants du secteur et a créé un groupe de discussion chargé de répondre à une recommandation précédente au sujet du suivi des données de vol (recommandation A13-01).

Au cours de ce processus, deux approches principales ont été jugées plus indiquées pour atteindre cet objectif :

  • Installation volontaire d'enregistreurs de données de vol (FDR) et de systèmes d'enregistrement des données de vol légers (LDR)

Dans le cadre de cette approche, TC publierait une circulaire d'information et offrirait un soutien continu aux exploitants souhaitant améliorer leur processus de collecte de données. Cette option permettrait une mise en œuvre plus rapide de l'initiative et offrirait aux exploitants une certaine souplesse d'adoption des systèmes de gestion des données de vol (GDV) en s'appuyant sur les pratiques actuelles du secteur. Une approche volontaire serait fortement soutenue par le secteur et aiderait les associations des intervenants à collaborer avec leurs membres, tout en permettant au BST d'accéder à davantage de données lors de prochaines enquêtes sur des incidents. Elle offrirait également la possibilité de créer des guides sur les paramètres du système de GDV. Ces paramètres seront entièrement conformes à la norme ED155 sur le système de GDV de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) et compatibles avec celle-ci. La circulaire d'information serait publiée sur le site Web de TC, dans le Plan pour la sécurité de l'aviation dans le monde et dans tous les documents pertinents.

Des groupes du secteur ont également pris les devants en examinant cette question afin d'élaborer des pratiques recommandées sur l'adoption volontaire des systèmes de GDV. L'Association du transport aérien du Canada (ATAC), par exemple, a créé son propre groupe de travail interne sur les données de vol, lequel est uniquement chargé d'examiner la question du système de GDV. Ainsi, ce groupe étudie la mise en œuvre volontaire du système de GDV dans les flottes d'aéronefs des membres de l'ATAC et s'emploie à surveiller les progrès réalisés par les aéronefs inscrits à ce jour à cette initiative. TC continue de travailler avec les intervenants du secteur pour établir le nombre d'exploitants qui ont volontairement adopté les systèmes de système de GDV jusqu'ici. Dans le cadre de son analyse coûts-avantages, TC consultera également des compagnies d'assurances et des assureurs sur la possibilité d'accorder des prestations d'assurance aux exploitants qui adoptent des systèmes de GDV.

  • Intégration de FDR ou de LDR dans les aéronefs nouvellement construits :

TC prévoit mettre en place des règlements exigeant des avionneurs d'installer des FDR ou LDR dans tous les nouveaux aéronefs. TC déterminerait quels secteurs de l'aviation canadienne seraient assujettis à cette exigence de certification, y compris les exploitants commerciaux et privés, ainsi que la date à laquelle ces nouvelles exigences entreraient en vigueur. Toutes les exigences de certification seront parfaitement et obligatoirement conformes à la norme ED155 de l'OACI.

TC tiendra également compte des normes mises en place par nos partenaires internationaux dans d'autres autorités de l'aviation civile. Cette option constitue une approche souple et avant-gardiste des systèmes de SDV et garantirait l'installation de FDR ou de LDR dans les nouveaux aéronefs, tout en évitant aux exploitants d'équiper leurs aéronefs existants de FDR modernes.

Dans le cadre de son engagement continu avec le secteur canadien du transport aérien, TC s'engage à réexaminer les deux approches principales en évaluant le nombre d'exploitants ayant volontairement adopté les systèmes de GDV et en comblant les lacunes qui pourraient apparaître. Si les résultats de l'approche volontaire s'avéraient insuffisants, d'autres mesures, y compris une solution réglementaire, seraient envisagées.

Engagement et collaboration soutenus de TC avec le secteur canadien du transport aérien

L'un des points essentiels de l'analyse en cours du GDV par TC est d'obtenir le concours des intervenants du secteur canadien du transport aérien dans l'élaboration de pratiques recommandées et la définition des principaux obstacles entravant l'adoption et à l'installation des systèmes d'enregistrement des données de vol.

En février 2018, TC a dirigé un groupe de discussion composé de représentants du secteur du transport aérien afin de répondre à la recommandation A13-01 du BST. Dans cette recommandation, le BST demandait que TC, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du SDV et à l'installation de LDR par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes. Le groupe de discussion comprenait des représentants issus de 7 organismes du secteur. Cette approche concertée est depuis citée par les organismes participants comme un exemple de collaboration positif entre TC et les intervenants du secteur.

Au cours de ce processus, les intervenants du secteur ont soulevé plusieurs questions sur l'adoption et l'installation des systèmes de gestion des données de vol, qu'il s'agisse de FDR classiques ou de LDR. Ces questions portaient sur : le fardeau économique occasionné par l'installation de FDR dans les aéronefs existants, qui est extrêmement coûteux; la faisabilité technique d'installer des FDR sur les aéronefs existants limitée par tous les capteurs et instruments nécessaires. En outre, bien qu'ils soient moins coûteux que les FDR classiques, les LDR sont moins robustes et moins susceptibles de résister à un écrasement. Les intervenants du secteur ont indiqué que les LDR présentaient peu d'avantages sur plan de la sécurité, et qu'il serait plus utile d'utiliser d'emblée les ressources financières et les efforts pour prévenir les accidents.

Ils ont également dit craindre que de nouvelles exigences sur le système de GDV ne puissent constituer une seule et unique solution pour l'ensemble du secteur canadien du transport aérien. TC poursuivra son analyse en cours avec les intervenants sur le système de GDV et s'appuiera sur le succès du groupe de discussion par un engagement et une collaboration soutenus avec le secteur canadien du transport aérien afin de promouvoir l'adoption volontaire des FDR et des LDR. TC continuera également d'étudier la possibilité d'imposer l'installation de FDR ou de LDR dans les aéronefs nouvellement construits. Dans le cadre de son processus de consultation, il communiquera régulièrement avec le BST afin de mieux s'assurer à l'avenir que le ministère est informé de tous les développements.

Autres mesures de sécurité aérienne en cours

TC et le secteur du transport aérien travaillent de concert afin de promouvoir la sécurité aérienne dans le cadre de la Campagne de sécurité pour l'aviation générale. Cette campagne lancée par TC en 2017 est le fruit des efforts collectifs du secteur du transport aérien, du gouvernement et des partenaires du secteur afin de fournir des commentaires et des conseils et d'aider TC à joindre la communauté de l'aviation générale dans ses efforts envers la sécurité aérienne. Cette initiative comprend plusieurs groupes de travail internes dont les recommandations serviront à promouvoir la sécurité aérienne dans les secteurs de l'aviation commerciale et privée.

De plus, dans le but de continuer à promouvoir la sécurité des opérations aériennes privées, TC a commencé à inclure les exploitants privés dans son plan et ses activités d'inspection pour favoriser le respect des règlements sur la sécurité et en apprendre plus sur les pratiques de sécurité des exploitants. Cette campagne d'inspection sera mise en œuvre chez 66 exploitants privés en 2018, et les inspections des exploitations privées constitueront un élément clé des activités prévues chaque année, par la suite.

TC a pris d'autres mesures pour renforcer la sécurité aérienne au Canada. En collaboration avec le secteur du transport aérien, il a mis à jour ses règlements pour améliorer l'utilisation des enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR). Ce travail visait, en partie, à répondre à la recommandation A99-03 du BST. Les modifications apportées imposent la mise en place d'une source d'alimentation électrique de secours pour les CVR ainsi que l'augmentation de la durée d'enregistrement de 30 minutes à 2 heures. Ce changement réglementaire a été publié dans la partie I de la Gazette du Canada (GCI) en décembre 2017 et devrait être publié dans la partie II de la Gazette du Canada (GCII) à l'automne 2018. Ces changements sont conformes aux normes révisées de l'OACI ainsi qu'aux mesures prises par les partenaires internationaux.

TC poursuivra ses travaux et continuera de collaborer avec les intervenants du secteur afin d'étudier d'autres initiatives réglementaires pour répondre, à l'avenir, aux nouvelles tendances et technologies, aux recommandations du BST et aux normes de l'OACI.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A18‑01 (septembre 2018)

La recommandation A18-01 remplace la recommandation A13-01, dont le dossier est fermé. Lors de la publication de la recommandation A18-01, le Bureau a appelé TC à se servir du travail effectué dans le cadre de la recommandation A13-01 pour accélérer l'adoption de mesures de sécurité en réponse à la recommandation A18-01.

Dans sa réponse à la recommandation A18-01, TC a indiqué qu'il était en partie d'accord avec la recommandation A18-01 et qu'il prendrait les mesures suivantes :

  • Pour faire suite à la réunion de son groupe de discussion qui s'est tenue avec le secteur en février 2018 et pour soutenir la recommandation A13-01, TC entreprend une analyse stratégique de la gestion des données de vol. Deux approches ont été établies :
    • Installation volontaire d'enregistreurs de données de vol (FDR) et de systèmes d'enregistrement des données de vol légers (LDR), publication d'une circulaire d'information et aide aux exploitants.
    • Adoption possible de règlements sur l'installation de FDR et de LDR dans les aéronefs nouvellement construits. TC a indiqué qu'il devait encore établir quels secteurs du transport aérien canadien seraient assujettis à cette exigence de certification. Il a également indiqué que toutes les exigences de certification seraient obligatoirement et parfaitement conformes à la norme ED-155, Minimum Operational Performance Specification for Lightweight Flight Recording Systems, de l'Organisation européenne pour l'équipement de l'aviation civile (EUROCAE), qui est citée à l'annexe 6 de l'OACI.

TC a indiqué qu'il réexaminerait ces deux approches en évaluant le nombre d'exploitants ayant volontairement adopté les systèmes de suivi des données de vol. Si les résultats de l'approche volontaire s'avéraient insuffisants, d'autres mesures, y compris une solution réglementaire, seraient envisagées.

  • TC a l'intention de continuer de travailler avec le secteur afin d'élaborer des pratiques recommandées et d'établir les principaux obstacles entravant l'adoption et l'installation des systèmes d'enregistrement des données de vol.

En plus de la réponse de TC, le BST a reçu des renseignements de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires (ACAA) au sujet des mesures prises après la publication de la recommandation A18-01. Dans sa lettre, l'ACAA a informé le BST qu'elle continuerait de promouvoir l'installation des FDR ainsi que l'analyse des données issues de ces dispositifs dans le cadre de son programme Partners-in-Safety. L'ACAA a également signé une entente avec un fournisseur afin d'offrir à ses membres des services d'analyse des données de vol. Enfin, l'ACAA a informé le BST qu'elle appuierait une approche réglementaire imposant l'installation de FDR dans les aéronefs privés si cette mesure était corroborée par une analyse coûts-avantages. Elle a toutefois fait remarquer que la mise à niveau des aéronefs d'affaires n'était pas toujours possible à cause des coûts et des contraintes techniques.

Le Bureau sait gré à TC de s'engager à travailler avec le secteur pour promouvoir l'installation volontaire des enregistreurs de données de vol (FDR) et des systèmes d'enregistrement des données de vol légers (LDR) dans les aéronefs canadiens qui ne sont pas assujettis aux exigences actuelles du RAC. Toutefois, aucun échéancier précis n'a été fourni pour les mesures proposées. Bien qu'une fois mises en œuvre, ces mesures puissent atténuer le risque, d'ici à ce que TC transmette au BST un plan d'action plus détaillé, on ignore quand et dans quelle mesure la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A18-01 sera corrigée.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST demandera à TC de lui fournir un échéancier pour les mesures proposées et surveillera la progression des mesures mises en œuvre par TC pour réduire les risques associés à la lacune de sécurité établie dans la recommandation 18-01.

Le présent dossier est classé actif.

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