Recommandation A16-14

Évaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-14

Surveillance de l'aviation commerciale au Canada : politiques, procédures et formation

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Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l'Est, l'hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l'aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l'aéroport d'Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l'hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l'aéroport d'Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l'aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l'hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d'une zone broussailleuse et marécageuse. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l'hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n'a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l'endroit où l'hélicoptère s'était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n'y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-14 du BST (juin 2016)

L'enquête sur l'accident d'Ornge, comme d'autres auparavant, a fait ressortir la nécessité pour Transports Canada (TC) d'adapter son approche de la surveillance réglementaire en fonction de la compétence de l'exploitant. La documentation fournie aux inspecteurs de TC a considérablement évolué durant la période de l'enquête, et TC continue de donner de la formation nouvelle à ses inspecteurs, comme le décrit la section Mesures de sécurité prises du rapport d'enquête sur l'événement en question.

Cependant, des enquêtes récentes ont mis en évidence le fait que, dans le cas d'exploitants qui ne peuvent ou ne veulent pas corriger les manquements à la sécurité relevés, TC a du mal à adapter son approche pour s'assurer que ces manquements sont bien cernés et qu'ils sont corrigés en temps opportun.

TC préconise une approche à la planification de la surveillance fondée sur les risques qui prévoyait une surveillance plus fréquente de certains exploitants perçus comme étant à risque plus élevé. Toutefois, dans le cas de l'événement A13W0120, cette surveillance était axée sur les processus de sorte que des conditions dangereuses sont passées inaperçues. Dans d'autres événements, des conditions dangereuses ont persisté pendant longtemps parce que TC se fiait trop au processus de plan de mesures correctives (PMC) auquel les exploitants ne pouvaient participer, faute d'outils appropriés.

Par conséquent, pour s'assurer que les entreprises utilisent efficacement leur système de gestion de la sécurité (SGS) et qu'elles continuent de mener leurs activités conformément à la réglementation, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l'objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d'application, correspondent à la capacité de l'exploitant de gérer efficacement le risque.
Recommandation A16-14 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (septembre 2016)

Transports Canada convient qu'il doit constamment améliorer ses politiques et ses procédures de surveillance ainsi que sa formation. De fait, indépendamment de cet accident ou de cette recommandation, TC s'est engagé dans son Plan national de surveillance de 2016-2017 à procéder à une évaluation de son programme de surveillance.

Compte tenu de cet engagement, en juillet 2016, TC a lancé un projet de mise à jour et d'évaluation du Programme de surveillance de l'aviation civile. L'objet de ce projet est d'analyser les chances d'amélioration qui se dégagent de la rétroaction des inspecteurs, d'analyser les leçons apprises et de tirer profit des renseignements commerciaux pour actualiser le programme de surveillance. Ce projet vise à assurer que le programme de surveillance vérifie avec efficacité le respect de la réglementation à intervalles appropriés et qu'il permet de prendre des mesures d'application de la loi, le cas échéant. Ce projet devrait être terminé en décembre 2017, mais le Ministère n'hésitera pas à adopter des améliorations plus tôt, s'il l'estime justifié.

La recommandation A16-14 du Bureau contribuera à ces travaux d'évaluation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-14 (décembre 2016)

TC a répondu qu'il avait lancé un projet de mise à jour et d'évaluation du Programme de surveillance de l'aviation civile qui devrait être terminé en décembre 2017. Le Bureau trouve encourageant que TC se soit engagé à évaluer son programme de surveillance et à saisir l'occasion d'apporter d'autres améliorations afin de veiller à l'efficacité de son programme de surveillance.

Lors d'une récente présentation au Bureau, TC a fait une mise à jour détaillée des diverses initiatives d'amélioration du programme mises en œuvre depuis 2015-2016. Le Bureau se réjouit des mesures concrètes que TC a prises, notamment : la création d'un Bureau national de surveillance, la mise sur pied d'un Comité consultatif sur la surveillance, la création d'une équipe chargée de l'élaboration de politiques et de procédures de surveillance, du renforcement de la planification de la surveillance, de la prise de décision fondée sur les risques, la prise de mesures d'application de la loi en temps opportun, et la prise de mesures temporaires qui permettront d'augmenter le nombre d'inspections dans les domaines à risque plus élevé pendant que se poursuit l'évaluation et la mise à jour du programme.

Le Bureau reconnaît également les efforts déployés par TC en vue d'atteindre un juste équilibre entre les activités de surveillance planifiées et les activités menées par suite d'événements ainsi que le recours aux divers outils de surveillance disponibles. Bien que TC ait apporté de nombreuses améliorations, il est encore trop tôt pour évaluer si ces mesures règleront adéquatement la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST surveillera les mesures que TC a entreprises à court et à long terme en vue d'apporter des améliorations à ses politiques, ses procédures et sa formation de surveillance.

Le présent dossier est classé actif.