Recommandation A16-13

Évaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-13

Surveillance de l'aviation commerciale au Canada : évaluations des systèmes de gestion de la sécurité

Consulter le document en PDF

Il faut un lecteur de PDF pour lire cette version. Détails dans notre page d'aide.

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l'Est, l'hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l'aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l'aéroport d'Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l'hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l'aéroport d'Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l'aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l'hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d'une zone broussailleuse et marécageuse. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l'hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n'a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l'endroit où l'hélicoptère s'était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n'y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-13 du BST (juin 2016)

Il incombe aux entreprises de transport de gérer les risques pour la sécurité liés à leurs activités. La conformité à la réglementation n'offre qu'un niveau de sécurité de base à tous les exploitants d'un secteur donné. Puisque les exigences réglementaires ne peuvent prévoir tous les risques liés à une activité particulière, les entreprises doivent pouvoir cerner et atténuer les dangers propres à leurs activités.

Le modèle traditionnel de la surveillance ne prévoit pas que les entreprises aient en place des systèmes en bonne et due forme pour gérer continuellement la sécurité des systèmes. La surveillance se fait au moyen d'une approche d'inspection et de correction. Ainsi, le rôle de l'organisme de réglementation consiste à relever des cas de non-conformité à la réglementation, que l'exploitant doit ensuite corriger. Cette approche a une incidence limitée sur la sécurité, pour 2 principales raisons.

Premièrement, l'organisme de réglementation ne peut pas examiner continuellement tous les aspects des activités d'un exploitant. De nombreuses enquêtes antérieures du BST ont fait état des difficultés à détecter les non-conformités (p. ex., A12W0031, A12C0154 et A13W0120). Par exemple, dans l'événement A13W0120, bien que Transports Canada (TC) avait évalué l'exploitant en cause comme présentant un risque élevé et qu'il le soumettait fréquemment à des activités de surveillance, celles-ci étaient toujours axées sur les systèmes et non sur la conformité à la réglementation. Par conséquent, la surveillance de TC n'a pas relevé les pratiques d'exploitation dangereuses qui ont contribué à la gravité de l'événement.

Deuxièmement, à défaut de cerner et de corriger les causes systémiques des non-conformités, il est probable que les conditions dangereuses persistent. Plusieurs enquêtes antérieures du BST ont cerné cette tendance (p. ex., A10Q0098, A10Q0117 et A13H0002). Par exemple, le rapport d'enquête aéronautique A13H0002 fait état de faiblesses dans la surveillance d'un exploitant en transition vers un système de gestion de la sécurité (SGS). Dans ce cas, l'exploitant avait de la difficulté à dresser des plans de mesures correctives (PMC) acceptables et à respecter les délais de mise en œuvre proposés, avec pour résultat des retards répétés dans la correction des manquements. TC a reporté les activités de surveillance additionnelles pendant le processus de mise en œuvre des PMC. La suspension des activités de surveillance pendant la mise en œuvre des PMC a de fait réduit la fréquence de la surveillance d'un exploitant qui était considéré comme étant à risque élevé; il a ainsi fait l'objet d'une surveillance moins fréquente que prévu durant une longue période.

Lorsqu'ils sont mis en œuvre adéquatement, les SGS fournissent aux entreprises un cadre efficace de gestion du risque pour rendre leurs activités plus sûres. Des exigences réglementaires obligeant les entreprises à mettre en œuvre des SGS sont la première étape pour que tous les exploitants puissent satisfaire à leurs responsabilités en matière de sécurité. C'est pourquoi le BST a repris les propos de l'Organisation de l'aviation civile internationale et du secteur mondial de l'aviation civile qui soulignent les avantages des SGS.

Pourtant, malgré les exigences sur les SGS, il y aura toujours des écarts dans la capacité et la volonté des entreprises de gérer efficacement le risque. Une surveillance moins fréquente et axée sur les processus de gestion de la sécurité d'un exploitant suffira pour certaines entreprises. Toutefois, l'organisme de réglementation doit pouvoir choisir le type, la fréquence et l'objet de ses activités de surveillance afin de surveiller efficacement les entreprises qui ne veulent ou ne peuvent pas satisfaire aux exigences réglementaires ou gérer efficacement le risque. De plus, dans de tels cas, l'organisme de réglementation doit pouvoir prendre les mesures d'application nécessaires.

Les exploitants qui ont un SGS bien établi et efficace, étayé par une culture et des capacités de sécurité qui vont de pair, pourraient faire l'objet d'une surveillance des systèmes moins fréquente que ceux qui se montrent incapables de gérer efficacement les risques au niveau des systèmes; la surveillance de ces derniers doit, en plus d'être plus fréquente, insister davantage sur la conformité à la réglementation. À mesure que les systèmes d'un exploitant s'implantent et gagnent en efficacité, la fréquence de la surveillance pourrait diminuer et porter plutôt sur les systèmes que sur la conformité.

Dans son enquête sur l'accident d'Ornge RW survenu à Moosonee, le BST a constaté que l'approche de TC relativement aux activités de surveillance n'avait pas mené à la rectification des non-conformités en temps opportun. L'enquête a également permis de constater que selon les inspecteurs de TC, outre les PMC, les outils à leur disposition pour rétablir la conformité réglementaire d'un exploitant prêt à collaborer étaient soit inutilisables, soit inappropriés. Ainsi, durant la prise de décisions après surveillance, la volonté de l'exploitant de corriger les constatations de surveillance a supplanté les préoccupations sur sa capacité de corriger les lacunes. En outre, l'enquête a permis de constater que la formation et les directives fournies aux inspecteurs de TC avaient donné lieu à de l'incertitude, source d'incohérence et d'inefficacité dans la surveillance d'Ornge. En définitive, malgré une surveillance fréquente et systématique, l'approche de TC pour aider l'exploitant à rétablir sa conformité correspondait mal aux capacités de ce dernier.

L'enquête a également noté que, quoique TC misait lourdement sur le processus PMC, l'exploitant n'était pas tenu d'avoir un SGS et, par conséquent, n'a pas démontré à TC qu'il avait les processus en place pour gérer efficacement la sécurité.

Le BST a déjà cerné ces enjeux par le passé : la gestion de la sécurité et la surveillance est un élément multimodal sur la Liste de surveillance du BST, qui cerne les enjeux de sécurité qui font courir les plus grands risques au système de transport du Canada. La Liste de surveillance propose les solutions suivantes à cet égard :

  • TC doit mettre en œuvre une réglementation qui exige que tous les exploitants aériens aient en place des mécanismes en bonne et due forme de gestion de la sécurité, et TC doit assurer la surveillance de ces mécanismes.
  • Les entreprises qui possèdent un SGS doivent démontrer que celui-ci fonctionne bien, c'est-à-dire qu'il permet de cerner les dangers, et que des mesures efficaces d'atténuation des risques sont mises en œuvre.
  • Enfin, si les entreprises ne peuvent pas assurer une gestion de la sécurité efficace, TC doit non seulement intervenir, mais le faire de façon à changer les pratiques d'exploitation non sécuritaires.

Les enquêtes sur l'accident d'Ornge et sur d'autres événements récents soulignent la nécessité pour les exploitants de pouvoir gérer efficacement la sécurité. Plus de 10 ans après la mise en place de la première réglementation sur les SGS des exploitants aériens et des entreprises qui font la maintenance d'aéronefs, voilà que la mise en œuvre des SGS stagne. Quoique beaucoup d'entreprises, dont Ornge RW, ont reconnu les avantages d'un SGS et ont volontairement amorcé la mise en œuvre d'un tel système au sein de leur organisation, environ 90 % de tous les titulaires de certificat d'aviation canadien ne sont toujours pas tenus d'avoir de SGS, selon la réglementation en vigueur. Par conséquent, TC n'a aucune assurance quant à la capacité de ces exploitants de gérer efficacement la sécurité.

C'est pourquoi le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
Recommandation A16-13 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-13 (septembre 2016)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

L'ensemble d'outils de surveillance qu'utilise TC, à savoir les évaluations, les inspections de validation des programmes et les inspections des procédés, permettent de vérifier avec efficacité le respect du Règlement de l'aviation canadien, y compris les prescriptions sur les SGS.

TC a adopté une approche systémique pour l'ensemble de ses activités de surveillance. En d'autres mots, TC a ajouté les principes d'un système de gestion et les techniques d'assurance de la qualité aux activités de surveillance dans tous les secteurs, et non pas seulement ceux qui sont assujettis aux prescriptions en matière de système de gestion de la sécurité. En vertu de l'approche systémique, les inspecteurs de la sécurité de l'aviation civile de TC utilisent les systèmes comme point d'accès et échantillonnent les produits finis pour s'assurer que le système fonctionne avec efficacité et qu'il est conforme au Règlement de l'aviation canadien.

Tandis que TC évalue constamment ses outils pour s'assurer qu'ils continuent d'être efficaces et qu'il y apporte des mises à jour, le cas échéant, le Ministère a entièrement confiance dans son approche qui consiste à utiliser une association d'outils de surveillance afin de vérifier le respect de la réglementation.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-13 (décembre 2016)

TC a répondu qu'il a adopté une approche systémique pour l'ensemble de ses activités de surveillance et qu'il utilise un ensemble d'outils de surveillance pour vérifier le respect du Règlement de l'aviation canadien, y compris les exigences relatives aux SGS. TC a également fait savoir qu'il a confiance dans son approche systémique pour vérifier la conformité à la réglementation. Le Bureau reconnaît que TC a pris plusieurs initiatives de changement en vue d'améliorer son programme de surveillance, et qu'il a réalisé certains progrès dans ce sens.

Lors d'une récente présentation au Bureau, TC a répété son engagement à vérifier la conformité à la réglementation à des intervalles appropriés et à prendre des mesures d'application efficaces, au besoin. Le Bureau voit d'un bon œil les mesures d'application concrètes que TC a prises récemment à l'égard de questions relevées dans le cadre de ses activités de surveillance. Toutefois, la réponse de TC ne tient pas complètement compte de la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation. Le fait d'assurer la conformité aux exigences réglementaires minimales ne garantit pas nécessairement que tous les exploitants de l'aviation commerciale sont capables de gérer efficacement la sécurité au sein de leur organisation. TC doit également confirmer que les exploitants ont un SGS bien établi et efficace et qu'ils gèrent efficacement les risques pour la sécurité.

Le Bureau prend note du fait que TC a récemment entrepris un projet de mise à jour et d'évaluation du programme visant à évaluer les nombreuses transformations et initiatives de changement qui ont été mises en œuvre à ce jour. Une fois complété, ce projet aidera TC à mettre au point les divers éléments de son programme de surveillance, y compris les évaluations régulières des SGS visant la capacité des exploitants à gérer efficacement la sécurité. Bien que les nombreuses mesures que TC a prises pourraient régler le risque lié à la lacune de sécurité, il reste encore du travail à faire.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse est en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller les progrès réalisés par TC en vue de l'amélioration de ses évaluations des SGS dans le cadre de son programme de surveillance globale.

Le présent dossier est classé actif.