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Réevaluation de la réponse à la recommandation A16-10 du BST

 Recommandation A16-10
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Systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact pour hélicoptères

Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l'Est, l'hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l'aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l'aéroport d'Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l'hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l'aéroport d'Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l'aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l'hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d'une zone broussailleuse et marécageuse. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l'hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n'a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l'endroit où l'hélicoptère s'était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n'y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-10 du BST (juin 2016)

L'événement en question est un cas d'impact sans perte de contrôle (CFIT), c'est-à-dire où un aéronef en état de navigabilité percute le relief par inadvertance. Au départ d'un vol à vue de nuit dans des conditions d'extrême noirceur, l'aéronef a effectué une descente inopinée avant de percuter le relief. Lorsque l'équipage de conduite a constaté la descente inopinée, l'aéronef se trouvait alors à une altitude qui ne permettait aucun rétablissement. Quoique certains des aéronefs de la flotte de S-76A de l'exploitant étaient équipés d'un système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS), l'aéronef en cause ne l'était pas, et la réglementation en vigueur n'exigeait pas qu'il le soit. Par conséquent, l'équipage de conduite n'a pas été averti à temps de la descente inopinée de l'aéronef ni de l'impact imminent.

Un grand nombre d'hélicoptères commerciaux effectuent couramment des opérations aériennes de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), ou les deux. Sans les avantages d'un système TAWS, ces aéronefs sont exposés à un risque beaucoup plus grand de CFIT. Le BST a enquêté sur un certain nombre d'événements d'hélicoptère survenus la nuit ou dans des conditions IMC lors desquels un dispositif TAWS aurait pu être utile pour prévenir un accident.

Au Canada, la réglementation exige que les avions commerciaux et certains avions privés soient équipés d'un système TAWS. Toutefois, aucun règlement n'exige que les hélicoptères commerciaux en soient munis, malgré le fait qu'ils empruntent souvent des routes semblables à celles des aéronefs commerciaux à voilure fixe et qu'ils transportent parfois un plus grand nombre de passagers. Par conséquent, la réglementation n'assure pas à l'heure actuelle un niveau de sécurité équivalent entre les opérations commerciales à voilure fixe et celles à voilure tournante.

Tant que l'on n'exigera pas que les hélicoptères commerciaux immatriculés au Canada soient équipés d'un système TAWS, les membres d'équipage et les passagers qui voyagent à bord de ces aéronefs la nuit ou dans des conditions IMC demeureront exposés à un risque accru de blessure ou de décès comme suite à un CFIT.

C'est pourquoi le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact à bord d'hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
Recommandation A16-10 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (septembre 2016)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

TC mobilisera le milieu des hélicoptères en 2017 pour aviser le Ministère sur la façon de donner suite à cette recommandation.

Mise à jour de Transports Canada (décembre 2016)

En 2017, Transports Canada (TC) enverra une lettre aux membres du milieu des hélicoptères pour leur demander des données sur les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact. Ces données seront analysées, et TC déterminera la voie à suivre.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (décembre 2016)

TC a répondu qu'il donne son accord de principe à cette recommandation, et a laissé savoir qu'il enverrait une lettre aux membres du milieu des hélicoptères en 2017 pour recueillir leurs observations sur la question. Comme rien n'indique quelles mesures seront prises une fois les données analysées, il n'est pas possible d'évaluer si ces mesures règleront la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-10, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (octobre 2017)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

Bien qu'il n'ait pas eu de réponse de l'Helicopter Association of Canada (HAC), TC fera un suivi et abordera ce sujet lors de la réunion sur la sécurité de l'HAC qui aura lieu cet automne.

Réévaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (mars 2018)

Dans sa réponse, TC a fait savoir qu'il attendait des nouvelles de l'Helicopter Association of Canada (HAC) et qu'il donnerait suite et se consacrerait à ce sujet abordé lors de la réunion sur la sécurité de l'HAC, qui a eu lieu en novembre 2017. Le Bureau n'a reçu aucune autre information après cette réunion qui lui permettrait de savoir si TC a commencé à recueillir et analyser les données sur les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact ou si le ministère a déterminé les mesures qu'il allait prendre pour atténuer les risques associés à la lacune de sécurité qui a donné lieu à la recommandation A16-10.

Le BST juge préoccupante l'absence de progrès sur cette lacune de sécurité.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-10, le Bureau estime toujours que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (mars 2019)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

TC envisage d’obliger l’utilisation des systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) à bord des hélicoptères. Des intervenants du secteur, se rapportant au groupe de travail sur les règles de vol à vue la nuit, examinent actuellement la technologie existante et ses limites afin de rédiger le libellé exact à inclure dans les règlements et les normes. Ce travail est en cours et les recommandations sur lesquelles s’appuieront les décisions devraient être présentées d’ici le printemps 2020.

En attendant qu’une décision soit rendue, TC encouragera, à compter de l’été 2019, l’utilisation volontaire des TAWS à bord des hélicoptères. Il misera pour ce faire sur les médias sociaux, un processus d’engagement en ligne et des discussions dans le cadre de conférences.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (mai 2019)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) indique qu’il est d’accord en principe avec la recommandation et qu’il envisage d’obliger l’utilisation des systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS) à bord des hélicoptères. Sa décision reposera sur les recommandations du groupe de travail sur les règles de vol à vue (VFR) la nuit. En attendant qu’une décision soit rendue, TC encouragera l’utilisation volontaire des TAWS à bord des hélicoptères à compter de l’été 2019.

Comme rien n’indique les mesures qui seront prises une fois que le groupe de travail sur les VFR la nuit aura présenté ses recommandations, il est impossible de déterminer comment ces mesures permettront d’atteindre l’objet de cette recommandation, le cas échéant.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-10, le Bureau estime toujours que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (décembre 2019)

Transports Canada est d’accord en principe avec cette recommandation.

Les discussions à ce sujet sont toujours en cours au sein du groupe de travail VFR de nuit de TC. Aucune recommandation n'a encore été faite, car les technologies émergentes telles que les systèmes visuels améliorés sont en cours d'évaluation pour déterminer si elles pourraient être plus efficaces ou applicables. Les réunions et délibérations du groupe de travail se poursuivent.

Dans l'intervalle, à compter du début de 2020, TC encouragera l'utilisation volontaire du système d’avertissement et d’alarme d’impact pour les hélicoptères par le biais des médias sociaux, de sa participation à des activités en ligne et des discussions tenues lors de conférences.

Renseignements supplémentaires de Transports Canada (décembre 2020)

TCAC (Transports Canada, Aviation civile) traite cette question en évaluant séparément les questions de sécurité pour les exploitants d'hélicoptères qui n’effectuent que des vols VFR (règles de vol à vue, de jour ou de nuit), de celles pour les exploitants d'hélicoptères qui effectuent également des opérations IFR.

Pour les exploitants VFR seulement (de jour ou de nuit), TCAC reconnaît les avantages potentiels du système d’avertissement et d’alarme d’impact pour hélicoptères (HTAWS), mais n'appuie pas l'exigence obligatoire du HTAWS. TCAC croit plutôt qu'une solution plus équilibrée consiste à continuer à faire en sorte que les associations de l'industrie et TCAC encouragent l'utilisation du HTAWS et d'autres capacités parallèles ; le tout complété par l'effort actuel de révision des articles 602.114 et 602.115 du Règlement de l'aviation canadien (RAC)afin de redéfinir les repères visuels pour le vol de nuit.

Le prochain volet abordé par TCAC sera l’évaluation des questions de sécurité (y compris le HTAWS) liées aux hélicoptères exploités en IFR. Tout a long des discussions, TCAC tiendra compte de la récente recommandation de l’Organisation de l’aviation civile internationale d’élaborer la réglementation « en fonction des capacités », ce qui, en l’occurrence, décourage l’imposition d’exigences normatives en matière d’équipement aéronautique en faveur d’une capacité plus large. Par exemple, une « capacité » à réduire le risque d'un impact sans perte de contrôle pourrait être obtenue grâce à toute combinaison de systèmes de reconnaissance du terrain, de radioaltimètres, de système d'imagerie de vision nocturne, d'autres technologies émergentes et de changements réglementaires.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (février 2021)

Dans ses réponses, Transports Canada (TC) a indiqué être d'accord en principe avec la recommandation A16-10 et a souligné ce qui suit :

Comme rien n’indique clairement quelles mesures seront prises ou quand elles seront achevées, on ne sait pas comment, ni même si ces mesures répondront à l'esprit de la présente recommandation.

Par conséquent, à l’égard de la réponse à la recommandation A16-10, le Bureau estime toujours que son évaluation est impossible.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (septembre 2021)

Transports Canada (TC) est d’accord en principe avec la recommandation.

Depuis la publication de la recommandation, TC a consulté les intervenants du secteur par l’intermédiaire du groupe de travail sur les règles de vol à vue (VFR) de nuit et des associations du secteur sur la meilleure façon de donner suite à cette recommandation tout en encourageant l’installation volontaire de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact pour hélicoptères (HTAWS) à bord des hélicoptères commerciaux.

Dans la mise à jour de TC de décembre 2019 et dans celle de décembre 2020Note de bas de page 1 , le ministère s’est engagé à :

À la suite des efforts déployés à ce jour sur ce sujet, TC a conclu que, pour les exploitants qui effectuent uniquement des opérations VFR (de jour ou de nuit) et ceux qui effectuent des opérations IFR, il reconnaît les avantages potentiels du HTAWS, mais n’appuie pas son exigence obligatoire.

Comme cela a été mentionné dans des mises à jour antérieures, TC tient compte des recommandations de l’Organisation de l’aviation civile internationale visant à élaborer la réglementation « en fonction des capacités », ce qui, en l’occurrence, décourage l’imposition d’exigences normatives en matière d’équipement aéronautique en faveur d’une capacité plus large. Par exemple, une « capacité » à réduire le risque d’un impact sans perte de contrôle pourrait être obtenue grâce à toute combinaison de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact, de radioaltimètres, de systèmes d’imagerie de vision nocturne, d’autres technologies émergentes et de changements réglementaires.

Conformément à cette approche, au lieu d’imposer l’utilisation du HTAWS, TC fera la promotion de toute combinaison de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact, de radioaltimètres, de systèmes d’imagerie de vision nocturne, d’autres technologies émergentes et de changements réglementaires afin de continuer à réduire les risques d’accident attribuables à un impact sans perte de contrôle.

Depuis la dernière mise à jour, TC a publié dans Sécurité aérienne – Nouvelles de juin 2020, un articleNote de bas de page 2 qui faisait la promotion de l’utilisation volontaire de TAWS à bord des giravions. De plus, comme il a été noté dans la mise à jour pour la recommandation A16-08, TC fait actuellement le suivi des commentaires recueillis à la suite de la période des commentaires de l’Avis de proposition de modification (APM) 2020-007 – Conditions météorologiques de vol à vue minimales pour un vol, articles 602.114 et 602.115 du Règlement de l’aviation canadienNote de bas de page 3 ,et prévoit toujours apporter des modifications aux règlements sur le vol VFR de nuit pour tous les secteurs (y compris l’aviation générale).

L’objectif est de continuer d’apporter des modifications aux règlements relatifs au vol VFR de nuit, ce qui devrait se traduire par des améliorations significatives de la sécurité dans tous les secteurs.

Les échéances fixées pour la consultation avec les intervenants étaient les suivantes : dans le cas de l’APM modifiant la partie VI du RAC, du 1er mai au 25 juin 2021 et, dans le cas de l’APM modifiant les parties I, IV et VII du RAC, du 15 juillet au 15 août 2021. Il est prévu que les APM seront publiés dans la partie I de la Gazette du Canada en juin 2022.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (mars 2022)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord en principe avec la recommandation A16-10; cependant, TC a aussi indiqué que bien qu’il reconnaisse les avantages potentiels des systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact pour hélicoptères (HTAWS), il n’appuie pas leur exigence obligatoire. Au lieu de cela, TC a indiqué qu’il fera la promotion de toute combinaison de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact, de radioaltimètres, de systèmes d’imagerie de vision nocturne, d’autres technologies émergentes et de changements réglementaires afin de continuer à réduire les risques d’accident attribuables à un impact sans perte de contrôle (CFIT).

TC cite les recommandations de l’Organisation de l’aviation civile internationale visant à élaborer une réglementation « en fonction des capacités » pour justifier son refus d’appuyer l’installation obligatoire de HTAWS à bord des hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Toutefois, des règlements canadiens similaires exigent l’installation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord des avions, en fonction de critères tels que la catégorie d’activités aériennes de même que la taille, la configuration des sièges et le type de moteurNote de bas de page 4 . La réglementation n’assure pas, à l’heure actuelle, un niveau de sécurité équivalent aux hélicoptères privés et commerciaux.

Le Bureau reconnaît que TC continuera de promouvoir des moyens visant à réduire le risque d’accident CFIT; cependant, le Bureau craint que cela soit insuffisant pour assurer un niveau de protection acceptable contre les accidents CFIT dans le secteur des hélicoptères commerciaux. Par conséquent, il est très probable que les risques liés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A16-10 persistent.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de TC à la recommandation A16-10 dénote une attention non satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller les mesures prévues par TC en vue d’atténuer les risques liés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A16-10 et réévaluera la lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.