Recommandation A16-10

Évaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A16-10

Systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact pour hélicoptères

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Contexte

Le 31 mai 2013, vers 0 h 11, heure avancée de l'Est, l'hélicoptère Sikorsky S-76A (immatriculé C-GIMY, numéro de série 760055), effectuant le vol Lifeflight 8 selon les règles de vol à vue, a décollé de nuit de la piste 06 à l'aéroport de Moosonee (Ontario) à destination de l'aéroport d'Attawapiskat (Ontario), avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Alors que l'hélicoptère franchissait les 300 pieds au-dessus du sol pour atteindre son altitude de croisière prévue de 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer, le pilote aux commandes a amorcé un virage à gauche en direction de l'aéroport d'Attawapiskat, situé à environ 119 milles marins au nord-ouest de l'aéroport de Moosonee. Vingt-trois secondes plus tard, l'hélicoptère a heurté des arbres puis a percuté le relief d'une zone broussailleuse et marécageuse. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Le système de suivi par satellite de l'hélicoptère a transmis un message de décollage puis est devenu inactif. Le système de recherche et sauvetage par satellite n'a détecté aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT). Vers 5 h 43, un aéronef de recherche et sauvetage a découvert l'endroit où l'hélicoptère s'était écrasé, à environ 1 mille marin au nord-est de la piste 06, et a déployé des techniciens en recherche et sauvetage. Toutefois, il n'y a eu aucun survivant.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A13H0001 le 15 juin 2016.

Recommandation A16-10 du BST (juin 2016)

L'événement en question est un cas d'impact sans perte de contrôle (CFIT), c'est-à-dire où un aéronef en état de navigabilité percute le relief par inadvertance. Au départ d'un vol à vue de nuit dans des conditions d'extrême noirceur, l'aéronef a effectué une descente inopinée avant de percuter le relief. Lorsque l'équipage de conduite a constaté la descente inopinée, l'aéronef se trouvait alors à une altitude qui ne permettait aucun rétablissement. Quoique certains des aéronefs de la flotte de S-76A de l'exploitant étaient équipés d'un système d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS), l'aéronef en cause ne l'était pas, et la réglementation en vigueur n'exigeait pas qu'il le soit. Par conséquent, l'équipage de conduite n'a pas été averti à temps de la descente inopinée de l'aéronef ni de l'impact imminent.

Un grand nombre d'hélicoptères commerciaux effectuent couramment des opérations aériennes de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), ou les deux. Sans les avantages d'un système TAWS, ces aéronefs sont exposés à un risque beaucoup plus grand de CFIT. Le BST a enquêté sur un certain nombre d'événements d'hélicoptère survenus la nuit ou dans des conditions IMC lors desquels un dispositif TAWS aurait pu être utile pour prévenir un accident.

Au Canada, la réglementation exige que les avions commerciaux et certains avions privés soient équipés d'un système TAWS. Toutefois, aucun règlement n'exige que les hélicoptères commerciaux en soient munis, malgré le fait qu'ils empruntent souvent des routes semblables à celles des aéronefs commerciaux à voilure fixe et qu'ils transportent parfois un plus grand nombre de passagers. Par conséquent, la réglementation n'assure pas à l'heure actuelle un niveau de sécurité équivalent entre les opérations commerciales à voilure fixe et celles à voilure tournante.

Tant que l'on n'exigera pas que les hélicoptères commerciaux immatriculés au Canada soient équipés d'un système TAWS, les membres d'équipage et les passagers qui voyagent à bord de ces aéronefs la nuit ou dans des conditions IMC demeureront exposés à un risque accru de blessure ou de décès comme suite à un CFIT.

C'est pourquoi le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports exige l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact à bord d'hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
Recommandation A16-10 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (septembre 2016)

Transports Canada donne son accord de principe à cette recommandation.

TC mobilisera le milieu des hélicoptères en 2017 pour aviser le Ministère sur la façon de donner suite à cette recommandation.

Mise à jour de Transports Canada (décembre 2016)

[traduction]

En 2017, Transports Canada (TC) enverra une lettre aux membres du milieu des hélicoptères pour leur demander des données sur les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact. Ces données seront analysées, et TC déterminera la voie à suivre.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A16-10 (décembre 2016)

TC a répondu qu'il donne son accord de principe à cette recommandation, et a laissé savoir qu'il enverrait une lettre aux membres du milieu des hélicoptères en 2017 pour recueillir leurs observations sur la question. Comme rien n'indique quelles mesures seront prises une fois les données analysées, il n'est pas possible d'évaluer si ces mesures règleront la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation.

Par conséquent, à l'égard de la réponse à la recommandation A16-10, le Bureau estime que son évaluation est impossible.

Suivi exercé par le BST

Le BST surveillera les mesures prises par TC en vue d'atténuer les risques liés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A16-10.

Le présent dossier est classé actif.