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Réévaluation de la réponse à la recommandation A08-01 du BST

Réglementation relative aux ballons servant au transport de passagers

 Recommandation A08-01 en PDF [170 KB]

Contexte

Le 11 août 2007 vers 9 h 8, heure avancée du Centre, la montgolfière FireFly 12B immatriculée C-FNVM fait une tentative d'atterrissage dans un champ jouxtant le parc provincial Birds Hill, situé à la limite nord de la ville de Winnipeg (Manitoba). Le ballon est exploité par Sundance Balloons International en vertu d'un certificat d'opérations aériennes spécialisées (COAS) délivré par Transports Canada. À bord se trouvent 11 passagers et l'aérostier pour un vol touristique local d'environ une heure. Le vol a débuté au sud-est de Winnipeg et doit se terminer au nord-est de Winnipeg.

Le vol se prolonge au-delà de Winnipeg, car l'aérostier cherche un endroit convenable pour l'atterrissage. Le vent dans la zone choisie pour l'atterrissage est beaucoup plus fort que prévu. La nacelle heurte le sol, fait plusieurs bonds et est traînée sur environ 700 pieds sur un de ses côtés avant de s'immobiliser. À un certain moment, les brûleurs percutent le sol. Une fois le ballon immobilisé, une fuite de propane se produit, et un violent incendie se déclare avant que tous les occupants aient le temps d'évacuer la nacelle. L'aérostier et deux passagers sont grièvement blessés dans le violent incendie; quatre passagers sont légèrement blessés (certains subissent des brûlures). Deux des bouteilles de propane et un extincteur explosent; la nacelle est détruite dans l'incendie.

Un ballon est un aéronef au sens de la Loi sur l’aéronautique et peut être utilisé par un transporteur aérien pour assurer un service aérien commercial au sens de la loi. Toutefois, même si le FireFly 12B et d’autres ballons de grande taille peuvent transporter jusqu’à 12 passagers payants, ils ne sont pas assujettis à des dispositions réglementaires comparables à celles des autres aéronefs commerciaux. Le transport de passagers payants dans un ballon est autorisé par Transports Canada en vertu d’un COAS. Pour obtenir un COAS, le demandeur ne doit fournir qu’un certain nombre de renseignements de base. Transports Canada (TC) énonce dans le COAS que l’exploitant de ballons peut transporter en toute sécurité des passagers payants à bord de ballons. Dans le cas présent, TC n’avait effectué aucune inspection initiale de l’entreprise à l’appui de cet énoncé. Le COAS n’a aucune date d’expiration et, contrairement aux autres transporteurs aériens, les exploitants de ballons ne font l’objet d’aucune vérification.

Le 27 mars 2008, le Bureau a publié des recommandations provisoires sur la sécurité aérienne dans le cadre de son enquête (A07C0151) sur cet événement.

Recommandation A08-01 du BST ( mars 2008)

Bien que certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants égal à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d’un vol, la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. Le Bureau craint qu’en l’absence de normes et de dispositions réglementaires suffisantes régissant les exploitants de ballons, la sécurité des passagers des ballons soit compromise. En conséquence, le Bureau a recommandé que

le ministère des Transports s'assure de garantir le même niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons que celui garanti pour les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers.
Recommandation A08-01 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (juin 2008)

Afin de régler la question du niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons, Transports Canada effectue une évaluation des risques inhérents aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Le processus de délivrance du COAS et la surveillance des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons feront l'objet de cette étude. Au terme de l'étude, s'il s'avère nécessaire de modifier la réglementation, des avis de proposition de modification seront rédigés et soumis à l'attention du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne aux fins de consultation.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (juillet 2008)

La réponse écrite de Transports Canada (TC) à cette recommandation indique qu’il a l’intention de faire une évaluation des risques inhérents à ces opérations et de déterminer un moyen approprié pour régler les problèmes liés aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Cette étude tiendra compte à la fois du processus du COAS et de la surveillance réglementaire des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Au terme de l’étude, s’il s’avère nécessaire de modifier la réglementation, des changements seront proposés. Cependant, le Bureau croit que l’étude et le processus de modifications réglementaires proposés par TC ne donneront pas lieu à l’adoption d’une ligne de conduite particulière qui, dans le court terme, permettrait de réduire ou d’éliminer la lacune identifiée dans la recommandation A08-01.

Le Bureau estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (janvier 2011)

Le document de fond sur la « Réglementation des ballons avec passagers payants » a été présenté dans le cadre de la réunion du Comité technique du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) qui s'est tenue du 2 au 6 novembre 2009. On a entendu de la part des participants des renseignements précieux visant à déterminer l'étape suivante. On analyse actuellement les résultats.

À sa réunion de juin 2010, le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) a approuvé la formation d'un groupe de travail du CCRAC au sujet des opérations commerciales de transport de passagers à bord des ballons. Le mandat et la composition du groupe de travail ont été présentés et acceptés à la réunion du CCRAC de novembre 2010. Les activités du groupe de travail étaient censées commencer en janvier 2011.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (mars 2011)

De par sa réponse, Transports Canada (TC) montre qu’il continue de travailler sur la mesure de sécurité qui, si elle est entièrement mise en œuvre, permettra de réduire considérablement les risques sous-jacents à la recommandation A08-01.

Le Bureau estime toujours que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (février 2012)

Dans un courriel daté du 6 février 2012, Transports Canada indiquait :

Le groupe de travail du CCRAC sur la sécurité des opérations de transport des passagers à bord des ballons présentera un rapport final comprenant les recommandations du groupe de travail à la réunion du Comité technique du CCRAC à l'automne 2012.

Le 28 mars 2012, TC a publié la mise à jour suivante :

Les membres du groupe de travail se réuniront en avril ou mai 2012. Le rapport final contenant les recommandations du groupe de travail devrait être présenté à la réunion du Comité technique du CCRAC à l'automne 2012.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A08-01 (mars 2012)

Transports Canada (TC) a indiqué que ses travaux progressent et que le groupe de travail du CCRAC sur la sécurité des opérations de transport des passagers à bord des ballons présentera un rapport final comprenant ses recommandations à la réunion du Comité technique du CCRAC à l’automne 2012. Cependant, le Bureau craint toujours que l’évaluation et le processus de modification des règlements proposés par TC ne mènent à aucun plan d’action précis et, qu’à court terme, ces mesures ne réduiront pas et n’élimineront pas la lacune ciblée dans la recommandation A08-01 du Bureau.

Le Bureau estime encore que l'évaluation dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (décembre 2012)

Transports Canada examinera, au début de 2013, les recommandations associées aux vols de ballon ainsi que nos réponses passées afin de déterminer les autres mesures qui pourraient être prises.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A08-01 ( mars 2013)

Transports Canada (TC) n’a fourni aucun détail sur les progrès du groupe de travail du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) sur la sécurité des opérations de transport des passagers à bord des ballons et ses recommandations qui devraient être présentées à la réunion du Comité technique du CCRAC à l’automne 2012; TC n’a pas fourni d’informations non plus concernant les recommandations qu’il affirme vouloir continuer à examiner. Le Bureau est très préoccupé par l’absence de plans concrets pour remédier à la lacune de sécurité à l’origine de cette recommandation.

À l’égard de la réponse à la recommandation, le Bureau estime que son évaluation est impossible .

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (novembre 2013)

Les statistiques sur les accidents de ballon ont été examinées et analysées. Les conclusions de l’analyse et la fiche de sécurité généralement favorable des exploitants de ballon n’indiquent pas clairement qu’une intervention par l’organisme de réglementation est nécessaire pour atteindre des niveaux de sécurité plus élevés. L’analyse de Transports Canada montre que les ballons commerciaux offrent aux passagers payants un niveau de sécurité équivalent sans qu’il y ait de règlements additionnels en place. Aucun document réglementaire ou consultatif additionnel n’est prévu à l’heure actuelle, et aucune mise à jour ne sera fournie.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A08-01 (avril 2014)

Les ballons actuellement en service au Canada peuvent transporter jusqu’à 12 passagers payants. Toutefois, leurs exploitants ne sont pas soumis au même niveau de réglementation que d’autres exploitants d’aéronefs commerciaux.

Le transport de passagers payants à bord de ballons est autorisé par Transports Canada (TC), qui émet des certificats d’opérations aériennes spécialisées (COAS). Pour obtenir un tel certificat, le demandeur ne doit fournir que des renseignements de base. Sur ce certificat, TC dit que l’exploitant est apte à exploiter en sécurité un ballon pour transporter des passagers payants. Ce certificat n’a aucune date d’expiration, et contrairement aux autres exploitants aériens, les exploitants de ballons ne font l’objet d’aucune vérification ni inspection.

Les manuels d’exploitation et d’entretien, ainsi qu’une exigence d’adhérer aux manuels de vol, sont des moyens reconnus de contrôler les risques inhérents aux activités d’aviation réglementées par la p artie VII (Services aériens commerciaux) du Règlement de l’aviation canadien. Les exploitants de ballons ne sont pas obligés de tenir de manuels d’exploitation ou de contrôle d’entretien. Étant donné que les ballons ne sont pas réglementés par la p artie VII, elles ne sont pas comprises dans le Programme de la sécurité des cabines de TC. Cela signifie qu’aucun ballon qui transporte des passagers payants n’est inspecté dans le cadre de ce programme. Puisque les ballons font partie de « l’aviation générale » et ne sont pas visés par la p artie VII du Règlement de l’aviation canadien , aucune norme de sécurité de cabine n’a été développée pour les ballons pour garantir la normalisation durant la certification de nouveaux modèles et aucune norme n’a été conçue pour les exploitants qui transportent des passagers.

Le Bureau continue de croire que la lacune de sécurité qui a été soulevée par cette enquête persiste. Toutefois, aucun document réglementaire ou consultatif additionnel n’est prévu à l’heure actuelle, et aucune mise à jour ne sera fournie.

Ainsi, le Bureau estime que la réponse de TC dénote une at tention non satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (décembre 2021)

Transports Canada (TC) est d’accord avec la recommandation.

Au moment de la publication de la recommandation en 2007, TC s’était engagé à effectuer une évaluation des risques inhérents aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons pour examiner le processus de délivrance du certificat d’opérations aériennes spécialisées (COAS) et la surveillance des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. À la suite de la publication du document de fond « Réglementation des ballons avec passagers payantsNote de bas de page 1 » en 2010 et après avoir examiné les statistiques sur les accidents de ballon en 2013, TC a conclu que les résultats de l’analyse et le bilan de sécurité généralement favorable des exploitants de ballon n’indiquaient pas clairement qu’une intervention par l’organisme de réglementation était nécessaire pour atteindre des niveaux de sécurité plus élevés, et, par conséquent, aucun document réglementaire ou consultatif additionnel n’était prévu.

En 2014, le Bureau a estimé que les mesures pour donner suite à cette recommandation dénotaient une « attention non satisfaisante », et le dossier a été classé comme étant « en veilleuse » étant donné que TC a indiqué qu’une intervention par l’organisme de réglementation n’était pas nécessaire pour atteindre des niveaux de sécurité plus élevés, et, par conséquent, aucun document réglementaire ou consultatif additionnel n’était prévu.

Lors de l’élaboration de cette mise à jour, TC a examiné les statistiques sur les accidents de ballon et a constaté qu’il n’y a eu que 5 morts (toutes causes confondues) sur une période de 44 ans au Canada, au cours de laquelle on estime que 26 000 passagers ont été transportés chaque année. La durée moyenne d’un vol en ballon peut être considérée comme étant d’une heure environ. Par conséquent, le taux de mortalité peut être calculé comme suit : 0,44/100 000 heures de vol. D’après l’examen rapide des taux de mortalité associés à l’exploitation de ballons au Canada, les ballons de transport de passagers affichent déjà un bilan de sécurité supérieur à celui de l’aviation générale (2,2/100 000) et à celui des compagnies de transport aérien régionales (1,2/100 000). En outre, les taux de mortalité des opérations à bord de ballons se rapprochent du très faible taux de 0,4/100 000 heures de vol observé pendant de nombreuses années pour les activités des avions de la catégorie transportNote de bas de page 2,Note de bas de page 3.

Toutefois, l’amélioration continue de la sécurité aérienne constitue une priorité importante pour TC. Depuis l’évaluation par le BST en 2014 de la réponse de TC, les mesures suivantes pertinentes à la sécurité des ballons commerciaux ont été prises.

TC a établi un partenariat avec la Canadian Owners and Pilots Association et PiloteAverti.ca pour lancer une Campagne de sécurité de l’aviation généraleNote de bas de page 4 (CSAG) en 2017, qui avait pour mandat de faire la promotion de la sécurité auprès de la communauté de l’aviation générale. En juin 2020, la CSAG est devenue le Programme sur la sécurité de l’aviation générale (PSAG). Certaines des améliorations de la sécurité réalisées par le PSAG relativement à l’exploitation de ballons depuis octobre 2020 comprennent les suivantes :

De plus, des inspecteurs de TC et des membres du PSAG se sont réunis avec la CBA en novembre 2021 pour cerner les préoccupations en matière de sécurité du secteur commercial des montgolfières. Cela a permis de dresser une liste préliminaire de projets potentiels qui comprend des groupes de travail pour établir les pratiques exemplaires du secteur et une coordination régionale pour encourager la surveillance.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01 (mars 2022)

Dans sa plus récente réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation et a fourni une mise à jour sur les mesures prises depuis sa réponse d’avril 2014.

Le Bureau se réjouit du fait que des progrès soient accomplis par la collaboration d’inspecteurs de TC et des membres de la communauté des ballons commerciaux pour déterminer quelles sont les préoccupations en matière de sécurité et les pratiques exemplaires. Toutefois, le Bureau observe en outre qu’aucune mesure importante pour améliorer le niveau de sécurité des passagers de ballons commerciaux n’a été prise ou n’est prévue à ce jour. À cette fin, le BST a examiné des initiatives récentes prises par d’autres autorités de l’aviation civile et reconnaît les progrès réalisés en matière de sécurité des ballons commerciaux par la Federal Aviation Administration (FAA), l’Agence de la sécurité aérienne de l’Union européenne (ASAE) et la Civil Aviation Safety Authority (CASA) de l’Australie, qui sont résumés ci-dessous.

À la suite d’un accident de ballon survenu en juillet 2016 à Lockhart, au Texas (États-Unis), qui a fait 16 morts, la FAA a pris des mesures pour renforcer la sécurité du tourisme en ballon et garantir aux passagers que les pilotes respecteraient des normes de sécurité plus strictes. Un programme d’accréditation de sécurité en ballon « Envelope of Safety » en deux parties a été mis en œuvre le 13 octobre 2017 pour les opérations de vol à bord de ballons pouvant transporter plus de 4 à 6 passagers et est supervisé par la Balloon Federation of America.

Une deuxième partie du programme permet aux exploitants de ballons de choisir entre trois niveaux d’accréditation de sécurité : argent, or ou platine. Si toute entreprise, quelle que soit sa taille, peut atteindre le niveau le plus élevé, la structure à plusieurs niveaux est conçue en fonction de la taille des entreprises. Chaque niveau comporte des exigences de sécurité de plus en plus strictes, y compris, mais sans s’y limiter :

En septembre 2020, l’ASAE a publié un livre électronique complet de 345 pages, le Balloon Rule Book, [traduction] « afin de fournir à ses intervenants une publication actualisée et facile à lire liée aux opérations de ballonNote de bas de page 7 ». L’ASAE a [traduction] « publié officiellement les règlements avec les moyens acceptables de conformité et les documents d’orientation connexes (y compris les modifications) adoptés jusqu’à présent, la certification et les spécifications, les moyens acceptables de conformité ainsi que les documents d’orientationNote de bas de page 8 ».

De même, la CASA de l’Australie a publié une mise à jour de sa circulaire d’information (AC 131-01 v2.0)Note de bas de page 9 en novembre 2020 afin de fournir des conseils et des moyens acceptables de conformité pour les exploitants de dirigeables à air chaud et de ballons libres pilotés (air chaud, gaz, rozière [gaz et air chaud]). Une note sur les dispositifs d’arrêt rapide a été ajoutée. Plus récemment, la CASA a publié une mise à jour de l’AC 131-02 v2.0Note de bas de page 10 en décembre 2021 pour fournir des directives aux exploitants sur des sujets comme les exposés de sécurité à l’intention des passagers, le vol près de zones sensibles, les matières dangereuses, l’utilisation d’un véhicule pour aider au dégonflage et la manutention au sol.

Enfin, bien que le nombre et le taux de mortalité au Canada sur une période de 44 ans fournis par TC soient très faibles, ils ne fournissent pas un niveau de risque contextualisé de la lacune de sécurité et ne tiennent pas compte du nombre de blessures et de leur gravité. Le BST a examiné les données de son Système d’information sur la sécurité aérienne pour la période du 1er janvier 1990 au 10 janvier 2022 et a constaté qu’il y avait eu, au cours de cette période, 84 événements au Canada mettant en cause des ballons. Dans plus de 50 % (43) de ces événements, des morts et des blessures sont survenus. Il y a eu 4 morts (entre 2001 et 2013), 49 blessures graves et 37 blessures légères.

Étant donné que TC n’a pas encore montré l’existence d’un plan d’action concret ou de solutions précises à long terme pour améliorer la sécurité des opérations de transport de passagers à bord de ballons, les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A08-01 persistent.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A08-01 dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller le progrès des mesures de TC visant à réduire les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A08-01, et réévaluera la lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.