Recommandation A07-07

Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-07

Bagages à main

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Introduction

L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France, une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique du vol 358 d'Air France montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

L'avion ne peut s'arrêter sur la piste et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 nœuds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A05H0002 a été publié le 12 décembre 2007.

Recommandation A07-07 (12 décembre 2007)

Lors de l'évacuation d'urgence de l'appareil, de nombreux passagers ont récupéré leurs bagages à main, malgré le fait que le personnel de cabine a crié continuellement des instructions spécifiques avisant de laisser les bagages. Compte tenu de l'exigence d'évacuer rapidement, surtout lorsqu'il y a un incendie à bord d'un avion, cette action présentait un risque de sécurité important. Les bagages peuvent empêcher d'assurer l'évacuation rapide et en bon ordre de l'avion, endommager un toboggan d'évacuation et augmenter le risque de blessures.

Des recherches sur d'autres accidents dans le cadre desquels il y a eu évacuation d'urgence ont démontré que le fait que des passagers insistent pour récupérer leurs bagages à main lors d'une évacuation d'urgence n'est pas unique à cet accident, mais est plutôt répandu. Des recherches ont également démontré que, lorsque les personnes ont très peur, elles ont de la difficulté à comprendre et suivre les instructions données. En outre, on a découvert que, dans certains aéronefs, les cartes d'évacuation d'urgence à l'intention des passagers ne donnent pas d'instruction de laisser les bagages à main dans l'appareil lors d'une évacuation. Sans instructions ou lignes directrices préalables sur les dangers d'essayer d'emporter les bagages à main lors d'une évacuation, les passagers seront plus portés à les emporter avec eux, ce qui augmente le risque de blessures. Le Bureau croit que toute mesure susceptible de mieux conscientiser les passagers aux dangers qu'ils courent en essayant d'emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation d'urgence pourrait permettre d'atténuer les risques. Il est évident que le fait d'informer les passagers, lors des exposés de sécurité en situation d'urgence, qu'il est interdit d'évacuer l'appareil avec leurs bagages à main en situation d'urgence, pourrait venir compléter les mesures actuelles visant à améliorer l'efficacité des évacuations d'urgence. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation.

Recommandation A07-01 du BST

Réponse de Transports Canada (21 février 2008)

Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'il accepte la recommandation A07-07 et proposera une modification au Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin d'exiger que les exposés de sécurité donnés aux passagers comprennent des instructions les enjoignant de ne pas emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation. La proposition de modification sera soumise au processus normal de consultations sur la réglementation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Évaluation du Bureau (13 août 2008)

Transports Canada est d'accord avec cette recommandation et prévoit proposer une modification à la réglementation actuelle conforme au texte de la recommandation. La mesure proposée n'aura aucun effet à court terme puisque toute modification au RAC constitue un long processus. Cependant, cette mesure prévue, si elle est mise en œuvre, répondra pleinement à l'intention de cette recommandation. À court terme, une liaison directe entre l'organisme de réglementation et les exploitants de lignes aériennes afin de recommander des améliorations aux pratiques d'exposés de sécurité lors d'évacuations d'urgence permettrait aussi d'atteindre l'objectif de la recommandation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (13 août 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Réponse de Transports Canada (10 octobre 2008)

Le 10 octobre 2008, le BST a reçu une réponse à une lettre signée par le directeur des enquêtes aéronautiques en date du 3 octobre 2008 suggérant que Transports Canada trouve une mesure à court terme afin d'atténuer les risques identifiés dans la recommandation A07-07. Dans sa réponse, Transports Canada s'est engagé à rédiger une Circulaire d'information qui s'appliquerait aux exploitants de l'aviation générale et aux exploitants commerciaux afin de régler les préoccupations relevées dans la recommandation A07-07.

Réévaluation du Bureau (19 novembre 2008)

L'intention de Transports Canada de publier une Circulaire d'information qui réglerait les préoccupations relevées dans la recommandation A07-07 viendra compléter son plan de proposer un changement réglementaire par le processus normal de consultations sur la réglementation du CCRAC. Cette mesure à court terme devrait permettre de conscientiser davantage les exploitants de lignes aériennes sur les risques associés au fait de ne pas inclure des directives claires de laisser les bagages à main lors d'une évacuation dans le cadre de leurs exposés de sécurité respectifs.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (19 novembre 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Réponse de Transports Canada (15 février 2010)

Dans sa réponse, Transports Canada cite sa Circulaire d'information no 700-012 publiée le 16 mars 2009 comme outil pour régler les préoccupations soulevées dans la recommandation A07-07 du BST.

Réévaluation du Bureau (28 juillet 2010)

La publication de la CI 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l'intention des passagers va permettre de mieux sensibiliser les intéressés à la lacune signalée dans la recommandation A07-07. La réponse ne dit rien de plus au BST quant à l'évolution du projet d'élaboration de dispositions réglementaires dont le Ministère faisait état dans sa réponse en date du 21 février 2008.

Malgré le manque de renseignements concernant l'évolution du projet annoncé par Transports Canada portant sur la prise de mesures réglementaires, le Bureau estime que Transports Canada a toujours pleinement l'intention de poursuivre ce plan d'action. La mesure prise permettra de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote maintenant une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et il cherchera à obtenir des détails auprès de Transports Canada afin de savoir ce qu'il advient de sa proposition d'introduire une modification à la réglementation.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07 (21 janvier 2011)

La plus récente mise à jour de TC a pris la forme de réponses à deux questions que lui avait posées le BST en juillet 2010 à titre de suivi à sa mise à jour de février 2010. Essentiellement, le BST s'est informé du statut des initiatives de TC reliées à la recommandation A07-07 soumise au CCRAC et il a demandé quelles seraient, le cas échéant, les solutions de remplacement des modifications réglementaires que pourrait envisager TC, à part la publication de la CI 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l'intention des passagers.

TC a mis à jour le statut de ses initiatives reliées à la recommandation A07-07 soumise au CCRAC en mentionnant que ses modifications réglementaires proposées font partie du plan de travail, mais n'ont pas encore été effectuées. De plus, TC mentionne qu'il n'envisage aucune solution de remplacement des modifications réglementaires, à part la CI 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l'intention des passagers.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-07 (9 mars 2011)

La réponse de TC ne fournit aucun nouveau renseignement sur l'évolution de ses initiatives reliées à la recommandation A07-07 soumise au CCRAC.

Si l'on considère les mesures prises par TC jusqu'à maintenant, ainsi que l'absence de précision sur d'éventuelles mesures futures, il faut conclure que le tout permettra de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote toujours une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (9 mars 2011)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements où il a constaté des types semblables de lacunes à celles sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et il cherchera à obtenir des détails auprès de Transports Canada, afin de savoir ce qu'il advient de sa proposition de faire évoluer le processus menant à une modification à la réglementation.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07 (mai et septembre 2011)

Mai 2011

[traduction]
Aucun changement depuis la mise à jour de janvier 2011

Mise à jour, 30 septembre 2011 

Aucun changement

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-07 (7 mars 2012)

Transports Canada n'a fourni aucun nouveau renseignement sur l'évolution de ses initiatives liées à la recommandation A07‑07 soumises au CCRAC depuis sa réponse du 21 janvier 2011.

De façon plus particulière, à la demande de renseignements présentée par le Bureau à TC en juillet 2010 sur le statut de ses initiatives soumises au CCRAC mentionnées précédemment visant à proposer une modification au Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin d'exiger que les exposés de sécurité faits aux passagers comprennent des instructions les enjoignant de ne pas emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation, Transports Canada a fourni la réponse suivante :

Les modifications proposées à la réglementation font partie du plan de travail, mais n'ont pas encore été abordées. [Traduction]

Il est décevant de constater que la dernière mise à jour ne comprend aucune précision sur le plan d'action de Transports Canada au sujet des initiatives liées à la recommandation A07-07. De plus, une recherche sur la page Web portant sur les Avis de proposition de modification de TC n'a permis de trouver aucune activité liée aux exposés de sécurité faits aux passagers en vue de corriger la lacune décrite dans la recommandation A07-07.

La publication par Transports Canada de la Circulaire d'information 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l'intention des passagers demeure la seule mesure concrète prise pour corriger la lacune cernée dans la recommandation A07-07. L'absence continue de détails sur le plan d'action de Transports Canada visant à mettre en œuvre une exigence réglementaire pour l'amélioration des exposés de sécurité faits aux passagers conformément à la recommandation A07-07 nous empêche de faire une évaluation pertinente. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n'éliminera pas la lacune de sécurité.

La réponse est jugée en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (7 mars 2012)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles la présente recommandation est fondée et de demander des détails à Transports Canada sur l'évolution de sa proposition afin que celle-ci se traduise par des modifications au règlement.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07 (4 décembre 2012)

La circulaire d'information (CI) 700-012, intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, a été publiée le 16 mars 2009 afin d’informer les exploitants aériens de leurs responsabilités à l'égard des consignes sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers. TC évaluera l'efficacité de la CI en examinant les mesures prises par les exploitants visés par l’article 705 du RAC lorsqu’ils mettent la CI en application, puis déterminera s’il est nécessaire de prendre d’autres mesures en fonction de la réévaluation de cette recommandation par TCAC.

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-07 (6 mars 2013)

Il convient de rappeler que la réponse de TC ne fait aucune mention de son projet de réglementation comme il l’a indiqué dans sa première réponse datée du 21 février 2008. En outre, à un moment aussi avancé qu'en 2011, Transports Canada a déclaré que « Les modifications proposées à la réglementation font partie du plan de travail, mais n’ont pas encore été abordées. » Malheureusement, les détails du plan de travail n’ont toujours pas été fournis et la page Web portant sur les Avis de proposition de modification de TC ne contient aucune activité liée aux exposés de sécurité faits aux passagers en vue de corriger la lacune décrite dans la recommandation A07-07.

TC fait état d'un plan visant à mesurer l'efficacité de la circulaire d'information 700-012 intitulée Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers publiée en 2009. Le plan consiste à examiner les mesures prises par les exploitants visés par l’article 705 du RAC lorsqu’ils mettent la CI en application. En supposant que tous les exploitants visés par l’article 705 respectent les parties du RAC liées aux exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, nous pouvons présumer que l’examen ne permettrait de déterminer que le nombre d'exploitants visés par l’article 705 qui utilisent la CI comme guide pour se conformer au RAC. Cette information serait considérée comme transitoire, car aucun article du RAC n’exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main au cours d’une évacuation. En conséquence, si un exploitant avait déjà inclus cette directive de son plein gré, il pourrait tout aussi bien décider de la retirer de son exposé de sécurité à l’intention des passagers tout en demeurant conforme aux articles applicables du RAC.

L’absence continue de détails sur le plan d’action de Transports Canada visant à mettre en œuvre une exigence réglementaire pour l’amélioration des exposés de sécurité faits aux passagers conformément à la recommandation A07-07 nous empêche de procéder à une évaluation pertinente. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n’éliminera pas la lacune de sécurité.

La réponse est jugée en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (6 mars 2013)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles la présente recommandation est fondée et s’attendra à recevoir de Transports Canada des détails sur la mise en application de cette circulaire d’information par les exploitants visés par l’article 705 du RAC.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-07 (26 novembre 2013)

Transports Canada a consulté récemment les principaux transporteurs aériens canadiens pour déterminer dans quelle mesure l’on communique aux passagers, dans les exposés de voix vive ou enregistrés, des instructions visant à laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence.

Transports Canada s’est dit encouragé par les résultats de cette consultation et maintient que la version courante de la circulaire d’information (CI) 700-012 : Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers, fournit des instructions suffisantes.

TC ne projette aucune autre réglementation ni aucun document d’information à l’heure actuelle, et aucune autre mise à jour ne sera fournie.

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-07 (2 avril 2014)

La plus récente réponse de TC indique que l’organisme est persuadé que la CI 700-012 : Exposés sur les mesures de sécurité à l’intention des passagers a l’effet souhaité. TC ne déclare pas de façon catégorique que tous les principaux transporteurs aériens ont mis en œuvre la CI 700-012 pour fournir aux passagers l’instruction de laisser les bagages dans l’avion en cas d’évacuation d’urgence. Sa réponse indique plutôt que suffisamment de transporteurs fournissent ces renseignements de sécurité à leurs passagers.

TC semble satisfait de ces résultats et de la volonté continue de la part des exploitants de fournir ces renseignements de sécurité dans leurs exposés de sécurité. Par conséquent, l’organisme ne projette aucune mesure réglementaire qui obligerait les exploitants à fournir ces renseignements aux passagers, comme l’indique la recommandation A07-07. La mesure prise à ce jour diminuera les risques, mais ne réduira pas considérablement ou n’éliminera pas la lacune de sécurité.

La réponse est jugée en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

TC n’envisage de prendre aucune autre mesure, et une réévaluation continue ne donnera probablement pas de résultats.

Le présent dossier est classé en veilleuse.