Recommandation A03-06

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRONAUTIQUE A03-06

QUESTIONS RELATIVES À L'ENQUÊTE SUR L'ACCIDENT : QUALITÉ DE L'ENREGISTREMENT DES CONVERSATIONS DANS LE POSTE DE PILOTAGE

Consulter le document en PDF

Il faut un lecteur de PDF pour lire cette version. Détails dans notre page d'aide.

Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A03-06 (le 27 mars 2003)

Fréquemment, l'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage est de mauvaise qualité, surtout lorsque les conversations sont enregistrées par le microphone d'ambiance du poste de pilotage. L'enregistrement est de bien meilleure qualité lorsque la voix est enregistrée par les micros-rails. Cependant, les pilotes ne sont pas tenus de porter leur casque d'écoute muni d'un micro-rail aux altitudes de croisière. La capacité de déchiffrer les conversations internes entre les membres de l'équipage de conduite est un élément important pour la conduite efficace d'une enquête sur un accident. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

les autorités réglementaires, de concert avec l'industrie de l'aviation, prennent des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements CVR.
Recommandation A03-06 du BST

Réponse de Transports Canada (le 29 octobre 2003)

En réponse à la recommandation A03-06, Transport Canada a émis les commentaires suivants :

  • Transports Canada souscrit à l'intention de la recommandation.
  • Transports Canada souscrit à l'idée que l'utilisation de micros-rails améliorera la qualité des enregistrements, mais est aussi d'avis qu'il faudra régler le problème de la fatigue chez les pilotes.
  • Transports Canada entend prendre des mesures réglementaires afin d'uniformiser l'altitude à laquelle les équipages devront recourir aux micros-rails avec celle promulguée par les Federal Aviation Regulations (FAR), soit 18 000 pieds-mer.
  • Transports Canada consultera les intervenants afin d'évaluer les problèmes techniques, de manière à améliorer la qualité des enregistrements de la parole dans le poste de pilotage et à évaluer la nécessité de produire des documents d'information et procéder à des harmonisations avec les autres autorités de l'aviation civile.

Évaluation du Bureau (le 29 octobre 2003)

La réponse de Transports Canada décrit des mesures qui, si elles étaient adoptées, amélioreraient la qualité et l'intelligibilité des enregistrements CVR. C'est pourquoi on estime que la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 29 octobre 2003)

La Direction des enquêtes (Air) du BST surveillera les démarches que Transports Canada mène pour modifier les règlements entourant l'utilisation des micros-rails et pour préparer des documents d'information et procéder à des harmonisations avec les autres autorités de l'aviation civile sur cette question.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Dans sa mise à jour du 14 décembre 2005, Transports Canada a annoncé qu'il a promulgué un nouveau règlement (règle 625 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), annexe C, point 14(d)) qui exige un essai annuel d'intelligibilité mené dans des conditions de vol afin de vérifier si le dispositif d'enregistrement CVR fonctionne correctement. L'évaluation des enregistrements CVR vise à cerner les mesures correctives à apporter afin de s'assurer de la conformité des dispositifs d'enregistrements CVR.

De plus, dans sa mise à jour, Transports Canada réitère sa position face à l'utilisation de micros-rails comme mesure visant à améliorer la qualité des enregistrements de la voix. Les règlements opérationnels actuels (625.33(II)(5)) n'imposent l'utilisation de micros-rails ou de microphones de masques que lorsque l'avion vole au-dessous de l'altitude de transition (10 000 pieds au-dessus du niveau moyen de la mer). Cette exigence est conforme aux règles de l'Organisation de l'aviation civile internationale (annexe 6, chapitre 6, alinéa 6.20). Transports Canada reconnaît que l'utilisation de micros-rails améliorerait la qualité des enregistrements de voix, mais estime que leur utilisation en permanence accroîtrait la fatigue lors des longs vols et que tout règlement qui imposerait une utilisation en tout temps serait pratiquement impossible à faire respecter au point que la plupart des pilotes n'en tiendraient vraisemblablement pas compte. On note que les FAR des États-Unis exigent le port de micros-rails à une altitude inférieure à 18 000 pieds.

Transports Canada n'élaborera aucun Avis de proposition de modification visant à harmoniser l'altitude de transition de manière à la faire passer de 10 000 pieds au-dessus du niveau moyen de la mer à 18 000 pieds.

Réévaluation du Bureau (le 23 juin 2006)

Dans sa lettre du 14 décembre 2005, Transports Canada a annoncé qu'il avait promulgué un règlement (règle 625 du RAC, annexe C, point 14(d)) qui exige un essai annuel d'intelligibilité mené dans des conditions de vol afin de vérifier si le dispositif d'enregistrement CVR fonctionne correctement. En ce qui concerne l'utilisation accrue des micros-rails, Transports Canada estime aussi que cela améliorerait la qualité et l'intelligibilité des enregistrements. Cependant, contrairement à ce qu'il avait affirmé dans sa réponse originale, Transports Canada n'a plus l'intention d'accroître l'utilisation des micros-rails chez les exploitants canadiens. Les mesures planifiées ou mises en œuvre réduiront la lacune de sécurité, mais elles ne la réduiront pas de façon considérable et elles ne l'élimineront pas.

En conséquence, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 23 juin 2006)

Il n'y a lieu de faire aucune nouvelle démarche, puisque Transports Canada a affirmé qu'il n'a pas l'intention d'exiger une utilisation plus généralisée des micros-rails au Canada pour améliorer la qualité des enregistrements de la parole. C'est pourquoi le risque résiduel qu'entraîne l'utilisation limitée des micros-rails, tel que cette question est soulevée dans la description de la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-06, va persister.

Le présent dossier est classé inactif.