Recommandation A03-05

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRONAUTIQUE A03-05

PRINCIPES DE RÉENCLENCHEMENT DES DISJONCTEURS

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Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A03-05 (le 27 mars 2003)

Le BST a relevé plusieurs lacunes dans les politiques en matière de réenclenchement des disjoncteurs et leur interprétation Le Bureau est d'avis que, malgré des initiatives amorcées par les autorités réglementaires pour servir de sensibilisation, si le cadre réglementaire actuel n'est pas modifié pour refléter l'approche à adopter en matière de réenclenchement des disjoncteurs, les « meilleures pratiques » ne seront pas appliquées universellement au sein de l'industrie de l'aviation et, ultimement, les modifications appropriées qui sont actuellement établies pourraient ne pas se maintenir. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

les autorités réglementaires établissent des exigences spécifiques et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.
Recommandation A03-05 du BST

Réponse de Transports Canada (le 29 octobre 2003)

En réponse à la recommandation A03-05, Transports Canada a émis les commentaires suivants :

  • Transports Canada annonce qu'il souscrit à la recommandation A03-05.
  • Transports Canada a demandé que le groupe en matière de questions liées aux moteurs et aux aéronefs de transport (Transport Airplane and Engine Issues Group) de la FAA établisse les normes en matière de réenclenchement de disjoncteurs à l'intention des autorités réglementaires.
  • Transports Canada annonce qu'il a adopté les guides préparés par la FAA en matière de réenclenchement de disjoncteurs.
  • D'ici janvier 2004, Transports Canada entend réviser les manuels de vol et les manuels d'exploitation de l'équipage de conduite pour les appareils pour lesquels Transports Canada constitue la principale autorité en matière de conception, afin de s'assurer que les guides qui ont été approuvés y sont inclus.
  • Transports Canada entend distribuer ces guides à tous les exploitants d'ici la fin de septembre 2003.
  • Transports Canada publiera un article dans Sécurité aérienne - Mainteneur au sujet du réenclenchement de disjoncteurs.

Évaluation du Bureau (le 29 octobre 2003)

La réponse de Transports Canada dresse une liste de différentes activités proposées pour améliorer la sensibilisation des exploitants, des pilotes et des techniciens responsables de l'entretien aux procédures appropriées en matière de réenclenchement de disjoncteurs. De plus, le groupe en matière de questions liées aux moteurs et aux aéronefs de transport de la FAA a émis une recommandation qui, si elle est adoptée, devrait fixer les exigences et les normes de l'industrie nécessaires pour diminuer les risques à long terme. C'est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 29 octobre 2003)

La Direction des enquêtes (Air) du BST continuera à assurer une liaison avec Transports Canada afin de s'assurer que les deux organismes partagent la même compréhension et elle surveillera les démarches que Transports Canada mène pour changer la réglementation et les normes de l'industrie en matière de procédures de réenclenchement de disjoncteurs.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Transports Canada annonce qu'il a publié en mars 2004 la Lettre de politique 161 intitulée Réenclenchement des disjoncteurs.

Réévaluation du Bureau (le 23 juin 2006)

La lettre de Transports Canada datée du 14 décembre 2005 annonce que Transports Canada a publié la Lettre de politique 161 intitulée Réenclenchement des disjoncteurs. Cette lettre avait pour objet de veiller à ce que tous les transporteurs aériens mettent à la disposition des équipages de conduite, du personnel de maintenance et du personnel chargé de l'entretien au sol des aéronefs des programmes de formation faisant état de politiques et de procédures d'entreprise concernant le réenclenchement des disjoncteurs. La mesure adoptée permettra de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-05.

En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 23 juin 2006)

Comme la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-05 a été jugée corrigée, aucun suivi n'est nécessaire.

Le présent dossier est classé inactif.