Recommandation A03-04

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION SUR LA SÉCURITÉ AÉRIENNE A03-04

RÉSEAU DE DIVERTISSEMENT DE BORD - PROCESSUS DE CERTIFICATION DE TYPE SUPPLÉMENTAIRE

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Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A03-04 (le 27 mars 2003)

D'après son enquête sur les circonstances de la modification des MD-11 de Swissair quant aux réseaux de divertissement de bord (RDB) et autres conceptions du système de divertissement, le BST est d'avis que dans son état actuel, la Federal Aviation Regulation (FAR) 25.1309 des États Unis peut être interprétée comme permettant l'approbation d'une certification de type supplémentaire (STC) des conceptions d'intégration de systèmes aux aéronefs qui ne sont pas conformes à la certification de type d'origine. Par conséquent, le BST a recommandé que :

les autorités réglementaires exigent que tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire fasse l'objet d'une analyse quantitative permettant d'assurer qu'il s'intègre bien aux procédures de certification de type de l'aéronef, comme le délestage électrique d'urgence.
Recommandation A03-04 du BST

Réponse de Transports Canada (le 16 juin 2003)

Dans sa lettre du 16 juin 2003 en réponse à la recommandation A03-04, Transports Canada fait les observations suivantes :

  • Transports Canada n'est pas d'accord sur le fait que chaque système installé dans le cadre du processus STC fasse toujours l'objet d'une évaluation quantitative;
  • Transports Canada déclare que les exigences réglementaires sont en place pour traiter de l'approbation des STC;
  • Transports Canada indique qu'il préparera des documents consultatifs mettant l'accent sur la nécessité de vérifier que les exigences d'intégration des systèmes sont traitées de façon adéquate pendant le processus STC;
  • Transports Canada souligne qu'il donnera la formation voulue afin de sensibiliser les délégués de l'industrie et ses propres ingénieurs de la certification sur cette question et qu'il insistera sur les systèmes « non essentiels, non requis »;
  • Transports Canada précise qu'il poursuivra ses activités d'harmonisation avec la FAR 25.1309.

Évaluation du Bureau (le 29 octobre 2003)

La réponse de Transports Canada laisse penser que certains aspects de la recommandation A03 04, comme l'intention de l'expression « d'une analyse quantitative permettant », n'ont pas été entièrement compris. Même si Transports Canada est en désaccord avec l'intention de la recommandation A03-04, il prévoit tout de même consacrer des ressources à la préparation de documents consultatifs améliorés et à dispenser une formation pour garantir que les installations STC sont bien intégrées. Bien que ces initiatives proposées puissent avoir des répercussions positives à court terme, la lacune systémique décrite dans la recommandation A03-04 persiste.

En conséquence, le Bureau estime qu'une attention non satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 29 octobre 2003)

La Direction des enquêtes (Air) assurera la liaison avec Transports Canada afin de vérifier si celui-ci comprend bien la lacune décrite dans la recommandation et suivra les efforts déployés par Transports Canada pour veiller à ce que le processus STC permette une intégration adéquate des systèmes. Si ces efforts ne donnent pas lieu à des mesures permettant d'atténuer le risque décrit dans la recommandation A03-04, l'émission d'une préoccupation liée à la sécurité ou d'une recommandation réitérant la lacune devra être envisagée par le Bureau à titre de suivi.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 7 avril 2004)

En réaction à des discussions avec le BST, Transports Canada a fait les observations suivantes :

  • Transports Canada n'est pas d'accord sur le fait que chaque système installé dans le cadre du processus STC fasse toujours l'objet d'une évaluation quantitative;
  • Transports Canada précise que la norme canadienne (article 525.1309 du Règlement de l'aviation canadien [RAC]) traite déjà adéquatement de l'approbation des STC;
  • Transports Canada déclare qu'il préparera des documents consultatifs mettant l'accent sur la nécessité de vérifier que les exigences d'intégration des systèmes sont traitées de façon adéquate pendant le processus STC;
  • Transports Canada souligne qu'il donnera la formation voulue afin de sensibiliser les délégués de l'industrie et ses propres ingénieurs de la certification sur cette question et qu'il insistera sur les systèmes « non essentiels, non requis »;
  • Transports Canada précise qu'il poursuivra ses activités d'harmonisation avec le FAR 25.1309.

Réévaluation du Bureau (le 21 juillet 2004)

Les lettres de Transports Canada sur la recommandation A03-04 indiquent que si l'article 525.1309 du RAC est interprété correctement, il est suffisant pour empêcher l'approbation d'un système qui réduirait le niveau de sécurité établi par la certification de type initiale. La récente lettre de Transports Canada du 7 avril 2004 décrit aussi les différences entre la façon dont il applique les dispositions de l'article 525.1309 du RAC et l'administration du FAR 25.1309 par la FAA. Les deux normes sont essentiellement les mêmes, mais il semble que Transports Canada ait adopté une approche plus pragmatique dans son interprétation des normes de certification des aéronefs pour l'approbation des STC visant la conception de l'intégration des systèmes aux aéronefs. Par exemple, Transports Canada fait une distinction quant à la rigueur exigée pour l'avionique « non requise » installée dans le poste de pilotage ou son interface avec des systèmes certifiés « requis » et l'équipement installé dans la cabine pour l'agrément des passagers. Dans le premier cas, en fonction de la complexité de l'interface, une analyse quantitative peut être demandée pour garantir que le STC est bien intégré.

Transports Canada explique également que, dans l'administration et l'attribution des délégations ministérielles, il souligne l'importance des dispositions de la norme de l'article 525.1309 du RAC auprès des délégués chargés de vérifier le respect des exigences définies dans la base de la certification.

La position actuelle de Transports Canada à l'égard du risque décrit dans la recommandation A03-04 indique qu'il peut être réglé en adoptant une démarche proactive dans le processus d'émission des STC et en modifiant la réglementation. Ces initiatives pourront réduire la lacune, mais le fait que Transports Canada continuera de permettre une analyse qualitative dans certains cas implique qu'un niveau de risque injustifié persistera.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 21 juillet 2004)

Le personnel du BST continuera à suivre les mesures prises par Transports Canada afin d'atténuer les risques décrits dans la recommandation A03-04.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Même si le présent dossier est encore actif, en raison d'une erreur administrative, la recommandation A03-04 ne faisait pas partie de la liste des recommandations actives envoyée par le BST à Transports Canada le 1er septembre 2005. Par conséquent, la mise à jour du 14 décembre 2005 de Transports Canada ne traitait pas de cette recommandation.

Réévaluation du Bureau (le 29 août 2006)

Les mesures prévues ou prises par Transports Canada permettront de réduire la lacune, mais pas de la corriger en profondeur ni de l'éliminer.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une  attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 29 août 2006)

Le personnel du BST assurera la liaison auprès de Transports Canada afin de demander une mise à jour relativement à la lacune décrite dans la recommandation A03-04 dans le cadre de la réévaluation annuelle de 2007 des recommandations en matière de sécurité aérienne ayant un statut actif.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 7 février 2007)

Bien qu'une mise à jour des activités concernant cette recommandation active fasse partie de la demande du BST en date du 3 octobre 2006, Transports Canada n'en a pas fait mention dans sa réponse du 7 février 2007.

Réévaluation du Bureau (le 24 juillet 2007)

Le Bureau estime que Transports Canada maintient son engagement de fournir une mise à jour de ses activités concernant son plan d'action initial qui, s'il était adopté dans son ensemble, réduirait considérablement ou éliminerait la lacune décrite dans la recommandation A03-04.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 24 juillet 2007)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin d'obtenir une mise à jour des activités concernant les lacunes décrites dans la recommandation A03-04.

Le présent dossier est classé actif.

Réponses de Transports Canada (les 6 et 11 mars 2008)

Les réponses de Transports Canada des 6 et 11 mars 2008 n'apportent aucun fait nouveau à propos de la recommandation A03-04.

Réévaluation du Bureau (le 13 août 2008)

À défaut d'indication contraire de la part de Transports Canada, le Bureau est d'avis qu'il reste résolu à fournir une mise à jour de son plan d'action initial. Les mesures mentionnées dans ce plan d'action pourraient atténuer la lacune, mais le fait que Transports Canada continue à permettre une analyse qualitative dans certains cas implique qu'un niveau de risque demeure. Le plan d'action devrait réduire sans toutefois corriger fondamentalement ni éliminer les lacunes de sécurité mentionnées dans la recommandation A03-04.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une attention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 13 août 2008)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada pour obtenir une mise à jour des activités en ce qui a trait à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-04.

Examen du dossier sur la lacune de sécurité A03-04 (23 septembre 2009)

Dans son plus récent énoncé de position en ce qui concerne les lacunes identifiées dans la recommandation A03-04, Transports Canada indique que malgré le fait que ses solutions sont fortement tributaires sur la formation périodique, basé sur des initiatives règlementaires complétées et en cours. De plus, Transports Canada considère cette recommandation comme classée et ne prévoit pas d'actions futures.

Par conséquent, la recommandation demeure en partie satisfaisante.

Le Bureau conclut également que, étant donné que Transports Canada ne prévoit pas d'actions futures, des réévaluations continues n'apporteraient aucuns nouveaux résultats.

Suivi exercé par le BST (23 septembre 2009)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST ne fera pas de suivi auprès des activités de Transports Canada afin que les autorités réglementaires exigent que tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire fasse l'objet d'une analyse quantitative.

Le présent dossier est classé en veilleuse.