Recommandation A03-03

RÉÉVALUATION DES RÉPONSES DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRONAUTIQUE A03-03

INTERPRÉTATION DES EXIGENCES D'ESSAI D'INFLAMMABILITÉ DES MATÉRIAUX

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Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A03-03 (le 27 mars 2003)

La certification d'un aéronef nouvellement construit est une entreprise complexe qui comprend la certification de nombreux types de matériau. Le Bureau s'attendait qu'à la suite de ses recommandations antérieures, les autorités réglementaires non seulement mettraient au point des essais améliorés, mais qu'elles simplifieraient aussi l'interprétation des règlements et des documents d'information pour éviter que des matériaux inflammables soient approuvés. Sans un effort ciblé et concerté à ce sujet, les constructeurs et ceux qui sont responsables de la certification des matériaux d'aéronef continueront à travailler dans un environnement où l'on risque de mal interpréter les exigences réglementaires. Dans de telles circonstances, des matériaux qui présentent des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées pourraient continuer à être approuvés pour utilisation dans des aéronefs. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :

les autorités réglementaires prennent des mesures pour assurer une interprétation précise et uniforme de la réglementation régissant les exigences d'inflammabilité des matériaux d'aéronef afin d'éviter l'utilisation de tout matériau présentant des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées.
Recommandation A03-03 du BST

Réponse de Transports Canada (le 29 octobre 2003)

En réponse à la recommandation A03-03, le 29 octobre 2004, Transports Canada a émis les commentaires suivants :

  • Transports Canada souscrit à l'objectif du BST consistant à atteindre une application cohérente et exacte des normes en matière d'inflammabilité.
  • Transports Canada annonce qu'il continuera à surveiller cette question et à faire de la sensibilisation, ce qui pourra inclure, si nécessaire, l'élaboration de documents d'information.
  • Transports Canada affirme que le groupe de travail international sur les essais d'inflammabilité à bord des aéronefs (International Aircraft Materials Fire Test Working Group) de la FAA se penche sur cette question.

Évaluation du Bureau (le 29 octobre 2003)

Dans sa réponse, Transports Canada annonce son intention de surveiller ce dossier et de poursuivre ses efforts pour améliorer l'interprétation et le respect des exigences relatives à l'inflammabilité des matériaux. Transports Canada élaborera aussi, lorsque cela sera approprié, des documents d'information pour le personnel et les délégués des régions. C'est pourquoi le BST estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 29 octobre 2003)

La Direction des enquêtes (Air) surveillera les démarches de Transports Canada visant à garantir une interprétation cohérente et appropriée des normes en matière d'inflammabilité des matériaux et à améliorer ces normes.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Dans sa mise à jour du 14 décembre 2004 sur les recommandations ayant un statut actif, Transports Canada a indiqué qu'il était impossible de mettre à jour la recommandation A03-03 en raison d'un conflit d'horaire de certains membres de l'équipe de recommandations de la Swissair. De plus, Transports Canada a indiqué qu'une mise à jour sera effectuée dès que les membres de l'équipe pourront se réunir et préparer des mises à jour.

Réévaluation du Bureau (le 23 juin 2006)

Dans sa réponse initiale, que le BST a reçue le 13 juin 2003, Transports Canada a souligné plusieurs initiatives destinées à améliorer la sensibilisation face à cette lacune de sécurité, dont le recours à des documents d'information à l'intention du personnel et des délégués des régions de Transports Canada. La lettre de Transports Canada au BST du 14 décembre 2005 ne comportait pas de mise à jour sur les mesures mises en œuvre pour répondre à la recommandation A03-03.

Le BST croit comprendre que Transports Canada maintient son engagement de mettre son plan d'action original à jour et que, si ce dernier est intégralement mis en œuvre, il réduira considérablement ou éliminera les lacunes de sécurité décrites dans la recommandation A03-03.

C'est pourquoi on estime toujours que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 23 juin 2006)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada pour lui demander des renseignements à jour sur les mesures mises en œuvre visant à éliminer les lacunes de sécurité décrites dans la recommandation A03-03.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 7 février 2007)

La réponse de Transports Canada mentionne des activités déjà connues de la Federal Aviation Administration (FAA), entreprises en vue d'améliorer les normes d'inflammabilité des matériaux utilisés dans les endroits cachés des avions gros porteurs et de développer des matériaux ultrarésistants au feu pour usage dans l'industrie aéronautique. Transports Canada a déclaré également qu'il a émis une lettre de politique (525-002) en date du 31 juillet 2003 autorisant l'utilisation du manuel de la FAA intitulé « FAA Materials Fire Test Handbook » dans le but d'obtenir une interprétation cohérente et précise des normes d'essai d'inflammabilité de la part de son personnel régional et de ses délégués.

Suivi exercé par le BST (le 24 juillet 2007)

Les initiatives de Transports Canada préalablement mentionnées, ses constants efforts visant à augmenter la sensibilisation à l'inflammabilité des matériaux, et la publication de la lettre de politique intitulée Utilisation du « FAA Materials Fire Test Handbook » permettront une interprétation plus cohérente et précise des normes d'essai d'inflammabilité. Les mesures prises permettront de réduire considérablement les risques liés à la lacune décrite dans la recommandation A03-03.

En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 24 juillet 2007)

Comme la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-03 a été jugée corrigée, aucun suivi n'est nécessaire. Le présent dossier est classé inactif.