Recommandation A01-01

Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A01-01

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Surveillance réglementaire de la sécurité

Introduction

L'avion de Havilland Twin Otter DHC-6-300 portant le numéro de série 724 décolle de Goose Bay pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue de la défense à destination de Davis Inlet (Terre-Neuve) avec deux membres d'équipage à son bord. En route, l'équipage rencontre des conditions météorologiques de vol aux instruments et poursuit le vol vers Davis Inlet en vertu du plan de vol établi selon les règles de vol à vue de la défense. L'équipage effectue une approche de non-précision aux instruments vers l'aéroport et, à l'altitude minimale de descente, il interrompt l'approche parce qu'il n'a pas établi le contact visuel avec les références nécessaires. L'équipage entreprend alors une seconde approche et, sur la trajectoire de rapprochement, l'appareil percute la surface gelée de la mer du Labrador, à deux milles marins au nord-nord-est de l'aéroport. Le premier officier subit des blessures mortelles; le commandant de bord est grièvement blessé; l'avion est détruit.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A99A0036 a été publié le 13 juillet 2001.

Recommandation A01-01 (le 13 juillet 2001)

On reconnaît que la surveillance efficace de la sécurité des installations plus petites ou qui sont situées en régions éloignées est une tâche difficile. Malgré ces difficultés, le niveau de risque acceptable ne devrait pas être plus élevé pour les passagers et les membres d'équipage qui se trouvent à bord d'avions appartenant à de plus petites compagnies ou qui sont exploités en régions plus éloignées, simplement parce que la surveillance dans ces cas est difficile. On reconnaît aussi que Transports Canada a pris des mesures afin de réduire les risques pour ce genre d'opérations. Cependant, ces accidents et d'autres accidents indiquent qu'il reste beaucoup à faire. Il semble que les méthodes classiques d'inspection, de vérification, de surveillance générale et les amendes réglementaires aient eu un succès limité quant à l'adoption d'une culture axée sur la sécurité par certaines compagnies et par certaines personnes. Par conséquent, des conditions dangereuses subsistent, et des personnes continuent de commettre des actes dangereux.

Ces accidents graves révèlent que certains exploitants et certains équipages n'ont pas respecté les règlements de sécurité, et ce faisant, ont pris des risques élevés, inacceptables et inutiles et les ont fait courir aux passagers. Les constatations faites dans le cadre des enquêtes sur ces accidents indiquent que, dans certains secteurs de l'exploitation commerciale, les efforts de Transports Canada en matière de surveillance de la sécurité n'ont pas vraiment atteint leurs objectifs. C'est pourquoi le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports entreprenne une révision de sa méthodologie, de ses ressources et de ses pratiques relatives à la surveillance de la sécurité, surtout quand il s'agit de petites compagnies aériennes ou de compagnies aériennes qui exploitent des appareils dans des régions éloignées afin de s'assurer que les exploitants et les membres d'équipage respectent en tout temps les règlements de sécurité.

Recommandation A01-01 du BST

Réponse de Transports Canada (le 4 octobre 2001)

Selon la réponse initiale de Transports Canada datée du 4 octobre 2001, le Ministère révise continuellement la méthode, les ressources et les pratiques du programme de contrôle de la sécurité afin de relever le défi de fournir un contrôle de la sécurité efficace à tous les secteurs de l'industrie du transport aérien au Canada, y compris la prestation de services aériens vers les régions éloignées et à l'intérieur de celles-ci.

La révision et l'amélioration constantes des programmes et des activités sont un principe d'exploitation établi depuis longtemps par Transports Canada. On notera les exemples récents suivants :

  • l'entrée en vigueur, en octobre 1996, du Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin de remplacer les Ordonnances sur la navigation aérienne;
  • le groupe de travail chargé, en 1996, de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien qui a remis son rapport final en mai 1998;
  • la publication, en décembre 1999, de Vol 2005 : Un cadre de sécurité de l'aviation civile pour le Canada;
  • un examen externe détaillé du programme de contrôle de la sécurité de l'aviation civile terminé en juillet 2001.

Évaluation du Bureau (le 29 octobre 2001)

La réponse est de nature générale et ne comprend aucun changement ni aucune amélioration spécifique à apporter. Par contre, elle est positive et semble reconnaître que le programme de contrôle de la sécurité de Transports Canada est problématique. De plus, le Ministère a déclaré s'être engagé à améliorer constamment l'efficacité de son programme de contrôle de la sécurité. Dans ce contexte, on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (le 29 octobre 2001)

La Direction des enquêtes (Air) du BST continuera de surveiller les mesures éventuelles prises par Transports Canada en ce qui a trait à la présente recommandation et mettra à jour cette évaluation s'il y a lieu.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada (le 14 décembre 2005)

Dans sa mise à jour du 14 décembre 2005, Transports Canada réitère sa réponse initiale à la recommandation, soit que « Transports Canada révise continuellement la méthode, les ressources et les pratiques du programme de contrôle de la sécurité afin de relever le défi de fournir un contrôle de la sécurité efficace à tous les secteurs de l'industrie du transport aérien au Canada, y compris la prestation de services aériens vers les régions éloignées et à l'intérieur de celles-ci ». Depuis l'envoi de cette réponse, Transports Canada y a ajouté ce qui suit :

  • les systèmes de gestion de la sécurité dans le programme de l'aviation et des règlements favorisant la culture de la sécurité dans l'industrie de l'aviation;
  • la mise en place d'une philosophie de gestion des risques liée à la prise de décision;
  • la rédaction du document Vol 2010 - Un plan stratégique pour l'Aviation civile;
  • l'adoption du modèle fonctionnel pour l'Aviation civile de Transports Canada;
  • l'examen des organismes internes pour maximiser les ressources en matière de sécurité.

On croit que Transports Canada continuera d'examiner constamment ses programmes de sécurité afin de répondre aux besoins éventuels de l'industrie de l'aviation.

Réévaluation du Bureau (le 23 juin 2006)

Dans sa lettre du 14 décembre 2005, Transports Canada indique que le programme de contrôle de la sécurité a été amélioré de manière à inclure un programme de systèmes de gestion de la sécurité officiel dans le règlement, une philosophie de gestion des risques liée à la prise de décision, un plan stratégique en aviation civile intitulé Vol 2010 - Un plan stratégique pour l'Aviation civile, un modèle fonctionnel pour l'Aviation civile et l'examen des organismes internes de Transports Canada, afin de maximiser les ressources en matière de sécurité. On croit que Transports Canada continuera d'examiner constamment ses programmes de sécurité afin de répondre aux besoins éventuels de l'industrie de l'aviation. La mesure prise permettra de corriger grandement la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A01-01.

En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 23 juin 2006)

Comme il est jugé que la lacune de sécurité associée à la recommandation A01-01 est corrigée, aucune autre mesure n'est requise.

Le présent dossier est classé inactif.