Recommandation A00-20

Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A00-20

Lacunes relatives aux normes de lutte contre les incendies en vol

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Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A00-20 (4 décembre 2000)

Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées de lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination dans l'entraînement des équipages pouvant leur permettre d'utiliser ces procédures constituent une lacune de sécurité. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée et de lutter contre tout incendie en vol.

Recommandation A00-20 du BST

Réponses (de Transports Canada le 6 mars 2001 et de la Federal Aviation Administration le 18 janvier 2001)

Le 19 décembre 2000, Transports Canada a envoyé une lettre à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et aux Joint Aviation Authorities (JAA) européennes. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Dans cette lettre, Transports Canada a aussi proposé qu'une réunion soit organisée en mars 2001 afin de discuter des recommandations, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et de mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La JAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même avec les JAA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès en ce qui a trait à la réalisation des objectifs liés à ces recommandations.

La JAA a déclaré qu'elle a ajouté les recommandations du BST à son programme de recommandations en matière de sécurité, afin de s'assurer que les bureaux de programme appropriés se chargeront de l'évaluation et des mesures à prendre s'il y a lieu. La JAA a aussi indiqué qu'elle a accepté de rencontrer Transports Canada à ce sujet, et que le bureau de certification des aéronefs (Office of Aircraft Certification), tout particulièrement le directeur de la direction des avions de ligne, est responsable de l'équipe de la JAA dans ce domaine.

Évaluation du Bureau (19 mars 2001)

Il est évident que Transports Canada et la JAA sont d'accord avec l'orientation prise pour rectifier ces lacunes et sont déterminés, du moins à court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de corriger les lacunes ou de les réduire. Même si les initiatives déclarées ne donneront pas lieu à des changements importants dans l'immédiat, la mesure planifiée, lorsqu'elle sera entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement ou d'éliminer la lacune de sécurité.

En conséquence, on estime que les réponses dénotent une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (19 mars 2001)

Le personnel du BST surveillera étroitement l'évolution des délibérations de Transports Canada et de la JAA afin de déterminer si le plan d'action traite des lacunes de sécurité dont il est question.

Réponse de Transports Canada (14 décembre 2005)

Dans sa mise à jour du 14 décembre 2005 sur les recommandations ayant un statut actif, Transports Canada a indiqué qu'il avait examiné la question et avait déterminé que la Norme de formation des agents de bord (TP 12296) portait sur les questions de formation dont il est question dans le rapport d'enquête sur le vol 111 de Swissair.

Réévaluation du Bureau (12 juillet 2006)

Le 14 décembre 2005, Transports Canada a indiqué qu'il avait examiné la question et avait déterminé que la Norme de formation des agents de bord (TP 12296) portait sur les questions de formation dont il est question dans la recommandation A00-20. Toutefois, la mise à jour des activités de Transports Canada ne porte que sur la norme de formation des agents de bord. Elle ne porte pas sur la norme de formation de l'équipage de conduite, la pertinence de l'équipement de lutte contre les incendies existant ou l'accessibilité aux espaces, comme le plafond. Les mesures prises n'ont pas permis de corriger ni d'éliminer la lacune de sécurité.

En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (12 juillet 2006)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin de déterminer les activités ayant trait aux risques résiduels associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-20.

Réponse de Transports Canada (7 février 2007)

Dans sa réponse, en plus de parler de la Norme de formation des agents de bord (TP 12296), Transports Canada indique qu'il collabore avec la JAA, la Civil Aviation Authority du Royaume-Uni et d'autres organismes de réglementation au groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord afin de régler les lacunes décrites dans la recommandation A00-20. À l'heure actuelle, le groupe de travail évalue l'utilisation d'équipement portable de lutte contre les incendies dans les endroits cachés ainsi que des dispositifs de détection à infrarouge par les membres d'équipage. En outre, le groupe de travail est en train de produire une vidéo qui s'ajoutera à la circulaire d'information 120-80 portant sur les dangers d'incendies en vol, plus particulièrement sur les incendies cachés qui peuvent être difficiles d'accès pour les membres d'équipage.

Réévaluation du Bureau (24 juillet 2007)

La mise à jour de Transports Canada souligne que son plan d'action comporte plusieurs volets. En collaboration avec d'autres organismes de réglementation, il continue à apporter des améliorations pour améliorer les normes actuelles de lutte contre les incendies. Ces initiatives, ainsi que la lettre de politique 153 de Transports Canada, Formation sur les mesures d'urgence pour les pilotes - formation pratique, si elles sont entièrement mises en œuvre, permettront de réduire la lacune décrite dans la recommandation A00-20.

En conséquence, on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (24 juillet 2007)

Le personnel du BST fera un suivi auprès de Transports Canada relativement aux risques résiduels liés à la lacune décrite dans la recommandation A00-20.

Réponse de Transports Canada (6 mars 2008)

Comme il l'a indiqué dans sa réponse du 14 décembre 2005, Transports Canada dit que la Norme de formation des agents de bord (TP 12296) permet de régler les problèmes de formation constatés dans le rapport d'enquête sur le vol 111 de Swissair et suggère que la recommandation soit fermée.

Réévaluation du Bureau (13 août 2008)

Dans ses diverses réponses, Transports Canada déclare que les problèmes de formation soulevés dans la recommandation A00-20 sont réglés grâce à la Norme de formation des agents de bord (TP 12296) et à la lettre de politique 153, Formation sur les mesures d'urgence pour les pilotes - formation pratique. De même, le groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord est en train de traiter des lacunes relatives à l'équipement décrites dans la recommandation A00-20. Ces initiatives, ainsi que d'autres activités supplémentaires comme la lettre de politique de Transports Canada, Formation sur les mesures d'urgence pour les pilotes - formation pratique, si elles sont entièrement mises en œuvre, permettront de réduire la lacune décrite dans la recommandation A00-20.

En conséquence, on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (13 août 2008)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST surveillera les activités de Transports Canada relativement aux risques liés à la recommandation A00-20.

Réponse de la JAA (6 janvier 2010)

En janvier 2010, la JAA a fait parvenir une mise à jour de ses activités reliées à la recommandation A00-20 du BST. La JAA y précise qu'elle a publié en janvier 2004 la circulaire d'information (AC) 120-80 intitulée In-flight Fires (Incendies en vol), laquelle a été suivie le 1er novembre 207 d'une vidéo complémentaire de formation de la JAA intitulée Fighting In-Flight Fires (Comment combattre les incendies en vol). Cette vidéo est conçue dans le but d'aider à la formation du personnel de cabine des exploitants d'une entreprise de transport aérien afin de permettre à ce personnel de lutter efficacement contre un incendie en vol dans un endroit caché et de le circonscrire. On y trouve des conclusions importantes tirées d'activités de recherche et de développement menées par la JAA en matière de sécurité-incendie. Rien dans la réponse de la JAA ne permet de supposer que celle-ci a l'intention de prendre d'autres initiatives entourant la recommandation A00-20.

Réévaluation du Bureau (28 juillet 2010)

Le Bureau est sensible à la mise à jour de la JAA. Le BST connaissait déjà l'existence de l'AC 120-80 mais il ne savait pas que la JAA avait produit et diffusé une vidéo complémentaire. Alors qu'il faudrait en faire plus pour aider à lutte contre les incendies en vol, ces initiatives sont de nature purement consultative et ne sont pas conçues pour former un tout. Toutefois, rien dans cette réponse ne laisse penser que la JAA a examiné les normes actuelles de lutte contre les incendies en vol afin d'assurer que les équipages des aéronefs sont préparés à réagir immédiatement de façon efficace et coordonnée à un incendie en vol.

Les analyses de sécurité qui ont mené à la publication de la recommandation A00-20 ont cerné une lacune dans les éléments de lutte contre les incendies en vol, en ce sens que rien dans la réglementation n'exige que ces éléments soient conçus et mis en œuvre de manière à se compléter les uns les autres. Bien que des améliorations aient été apportées aux éléments de lutte contre les incendies en vol pris individuellement, par exemple les normes d'inflammabilité des matériaux, rien n'indique que les divers éléments ont fait l'objet d'un examen visant à garantir qu'ils sont complémentaires et optimisés de manière à offrir la probabilité maximale de détection et d'extinction des incendies en vol.

Jusqu'à maintenant, ni la JAA ni le Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, à qui Transports Canada indique dans sa réponse du 6 mars 2008 avoir laissé le rôle de chef de file dans ce dossier, n'ont fait état d'initiatives additionnelles reliées à la recommandation A00-20. Le manque d'une approche systémique permettant de régler la question de la lutte contre les incendies en vol va donc demeurer. Par conséquent, le Bureau est d'avis que les diverses initiatives permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune relevée dans la recommandation A00-20.

Par conséquent, on estime que la réponse dénote toujours une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)

Le risque résiduel est important, mais toute nouvelle action visant à réduire le risque résiduel de la recommandation A00-20 sera du ressort du Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord.