Recommandation A00-17

Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A00-17

Méthodologie inefficace régissant la détermination des zones de feu dans les aéronefs

Consulter le document en PDF

Il faut un lecteur de PDF pour lire cette version. Détails dans notre page d'aide.

Introduction

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.

Recommandation A00-17 (4 décembre 2000)

Le Bureau croit qu'on pourrait réduire les risques pour le public voyageur grâce à un nouvel examen des désignations des zones de feu en vue de déterminer quelles autres zones de l'avion devraient être équipées de systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.

Recommandation A00-17 du BST

Réponses (de Transports Canada le 6 mars 2001 et de la Federal Aviation Administration le 18 janvier 2001)

Le 19 décembre 2000, Transports Canada a envoyé une lettre à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et aux Joint Aviation Authorities (JAA) européennes. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Dans cette lettre, Transports Canada a aussi proposé qu'une réunion soit organisée en mars 2001 afin de discuter des recommandations, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et de mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même avec les JAA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès en ce qui a trait à la réalisation des objectifs liés à ces recommandations.

La FAA a déclaré qu'elle a ajouté les recommandations du BST à son programme de recommandations en matière de sécurité, afin de s'assurer que les bureaux de programme appropriés se chargeront de l'évaluation et des mesures à prendre s'il y a lieu. La FAA a aussi indiqué qu'elle a accepté de rencontrer Transports Canada à ce sujet, et que le bureau de certification des aéronefs (Office of Aircraft Certification), tout particulièrement le directeur de la direction des avions de ligne, est responsable de l'équipe de la FAA dans ce domaine.

Évaluation du Bureau (19 mars 2001)

Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour rectifier ces lacunes et sont déterminés, du moins à court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de corriger les lacunes ou de les réduire. Même si les initiatives déclarées ne donneront pas lieu à des changements importants dans l'immédiat, la mesure planifiée, lorsqu'elle sera entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement ou d'éliminer la lacune de sécurité.

En conséquence, on estime que les réponses dénotent une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (19 mars 2001)

Le personnel du BST surveillera étroitement l'évolution des délibérations de Transports Canada et de la FAA afin de déterminer si le plan d'action traite des lacunes de sécurité dont il est question.

Réponse de Transports Canada (14 décembre 2005)

Dans sa mise à jour du 14 décembre 2005 sur les recommandations ayant un statut actif, Transports Canada a indiqué qu'il était impossible de mettre à jour la recommandation A00-17 en raison d'un conflit d'horaire de certains membres de l'équipe des recommandations de la Swissair. De plus, Transports Canada a indiqué qu'une mise à jour sera effectuée dès que les membres de l'équipe pourront se réunir et préparer des mises à jour.

Réévaluation du Bureau (12 juillet 2006)

Dans sa réponse du 6 mars 2001, Transports Canada a indiqué appuyer la recommandation A00-17, et a déclaré avoir l'intention d'harmoniser ses règlements avec ceux de la FAA. En juin 2006, ni la FAA ni Transports Canada n'avaient présenté de mises à jour sur l'évolution des différentes initiatives (par exemple, préciser les exigences relatives aux essais d'inflammabilité des matériaux dans les endroits inaccessibles, la faisabilité de la détection d'incendies, les systèmes de suppression dans les endroits inaccessibles, etc.) visant à réduire les risques associés à la recommandation. Dans sa lettre du 14 décembre 2005 au BST, Transports Canada n'a pas fourni de mise à jour sur les risques résiduels associés à la recommandation A00-17.

Selon le Bureau, Transports Canada maintient toujours son plan d'action initial qui, s'il est exécuté tel quel, permettra de corriger la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17.

En conséquence, on estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (12 juillet 2006)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin d'obtenir une mise à jour en ce qui a trait aux activités relativement à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17.

Réponse de Transports Canada (7 février 2007)

Dans sa réponse, Transports Canada fait référence à la publication, le 12 décembre 2005, de la lettre de politique sur la formation sur les procédures d'urgence pour les pilotes - formation pratique (lettre de politique 153). La réponse précise que, grâce à la publication de la lettre de politique 153, l'Aviation commerciale et d'affaires de Transports Canada a réglé toutes les questions ayant trait à la recommandation A00-17. Transports Canada donne ensuite un résumé des activités entreprises par Transports Canada, la FAA, la Civil Aviation Authority (CAA) et d'autres organismes de réglementation dans le cadre du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord.

Dans la réponse, on ne mentionne pas le noyau de la recommandation A00-17, c'est-à-dire un examen de la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.

Réévaluation du Bureau (24 juillet 2007)

Dans sa réponse, Transports Canada n'a pas fourni de mise à jour de ses intentions énoncées précédemment pour régler la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A00-17. En outre, il se pourrait que la compréhension par Transports Canada de la lacune décrite dans la recommandation A00-17 soit inexacte puisque les sujets abordés dans cette réponse semblent plus appropriés pour discuter de la recommandation A00-16 plutôt que de la recommandation A00-17.

La réponse de Transports Canada ne règle pas le besoin d'examiner la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies. Le Bureau est préoccupé par le fait qu'aucune mesure n'a été prise ou proposée pour permettre de réduire ou d'éliminer la lacune de sécurité.

Puisque le Bureau croit que Transports Canada tient son engagement du plan d'action initial, qui, s'il est entièrement mis en œuvre, permettra de réduire la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (24 juillet 2007)

Le personnel du BST rédigera une ébauche de lettre pour la signature du directeur des enquêtes (Air) afin de demander des explications à Transports Canada et d'obtenir une mise à jour qui traite de la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17.

Réponse de Transports Canada (11 mars 2008)

En date du 11 mars 2008, les réponses de Transports Canada ne comprenaient pas de mise à jour des activités relatives à la recommandation A00-17.

Réévaluation du Bureau (13 août 2008)

Le Bureau croit que Transports Canada tient son engagement de donner une mise à jour des activités relatives aux lacunes décrites dans la recommandation A00-17.

Donc, en l'absence d'une réponse, le Bureau estime encore que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (13 août 2008)

Le personnel de la Direction des enquêtes (Air) du BST communiquera avec Transports Canada afin d'obtenir une mise à jour des activités relatives à la recommandation A00-17.

Réponse de la FAA (6 janvier 2010)

En janvier 2010, la FAA a fait parvenir une mise à jour de ses activités reliées à la recommandation A00-17 du BST. La FAA y précise qu'elle a pris les mesures suivantes :

  • elle a approuvé un système non obligatoire de protection incendie destiné à la partie supérieure; il n'existe toutefois aucune norme de rendement pour de tels systèmes;
  • elle a publié en date de février 2008 le rapport DOT/FANAR-07/58 Aircraft Cargo Compartment Multi-sensor Smoke Detection Algorithm Development February 2008 (Élaboration d'un algorithme de détection de fumée multicapteur dans les compartiments cargo d'aéronef – février 2008);
  • elle a mené une recherche s'intéressant aux incendies dans des zones inaccessibles, y compris la faisabilité d'utiliser des systèmes de protection incendie actifs. Voir le rapport DOT/FANAR-TN 04/33 de la FAA.

La recherche évoquée ci-dessus abordait la possibilité d'utiliser l'azote du système d'inertage des réservoirs de carburant pour éteindre les incendies dans le plafond de la cabine d'un avion monocouloir. Elle portait également sur divers moyens de détecter et de localiser ce genre d'incendie afin d'optimiser la quantité d'azote et le temps d'extinction de l'incendie.

La FAA s'est également concentrée sur la prévention des incendies par réduction des sources d'inflammation, et ce, grâce à diverses initiatives comme la réglementation sur le programme amélioré de navigabilité aérienne pour les systèmes de bord (EAPAS), laquelle a permis la mise en application de règles complètes destinées à assurer la sécurité du câblage électrique. Ces nouvelles exigences touchent la conception et l'entretien des systèmes de câblage.

Rien dans la réponse de la FAA ne permet de supposer que celle-ci a l'intention de prendre d'autres initiatives entourant la recommandation A00-17.

Réévaluation du Bureau (28 juillet 2010)

Le Bureau est sensible à la mise à jour de la FAA. Le BST connaissait déjà l'existence d'une partie, mais pas de la totalité, des initiatives détaillées dans la réponse de la FAA. Alors qu'il faudrait en faire plus pour aider à lutte contre les incendies en vol, ces initiatives se fondent sur des recherches et ne se traduiront pas par des améliorations à court terme. Les analyses de sécurité qui ont mené à la publication de la recommandation A00-17 ont mis en évidence des risques qu'il serait possible de réduire en réexaminant la détermination des zones de feu afin d'établir quelles zones additionnelles des avions devraient être protégées par des systèmes améliorés de détection et de suppression de fumée et d'incendie. Toutefois, rien dans la réponse de la FAA ne laisse penser que la FAA a procédé à un tel examen.

Jusqu'à maintenant, ni la FAA ni le Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, à qui Transports Canada indique dans sa réponse du 6 mars 2008 avoir laissé le rôle de chef de file dans ce dossier, n'ont fait état d'initiatives additionnelles reliées à la recommandation A00-17. Les risques inhérents au manque de réexamen de la détermination des zones de feu vont donc demeurer. Par conséquent, le Bureau est d'avis que les diverses initiatives permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune relevée dans la recommandation A00-17.

En conséquence, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)

Le risque résiduel est important, mais toute nouvelle action visant à réduire le risque résiduel de la recommandation A00-17 sera du ressort du Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord.