Recommandation A00-11

Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A00-11

Tenue à jour des carnets de bord des aéronefs

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Introduction

Vers 8 h 50, heure avancée de l'Est, l'instructeur et son élève décollent de la piste 25 de l'aérodrome Montréal/Les Cèdres (Québec) pour un vol d'entraînement local. L'élève-pilote fait des exercices de vrille. L'élève-pilote amorce une vrille à gauche, sa sixième de la journée, à une altitude de 3600 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les 5 premières vrilles ont été amorcées à droite. L'avion se met en vrille normalement. Après un tour et demi, l'instructeur demande à l'élève-pilote de sortir de la vrille. L'élève met du pied à droite, comme le lui a enseigné l'instructeur, mais la rotation se poursuit. L'instructeur prend les commandes et met du pied à droite pour mettre fin à la rotation, mais la rotation se poursuit. L'avion est en vrille stabilisée et tourne à gauche en descendant. L'instructeur met pleins gaz pendant un moment, puis braque les volets à fond dans l'espoir de sortir de la vrille, mais en vain. Pendant la tentative de redressement, l'instructeur continue à prendre des mesures pour empêcher l'avion de s'écraser. L'avion plonge dans les eaux du lac Saint-François. L'élève-pilote est gravement blessé, mais il réussit à sortir de l'avion par la fenêtre arrière droite pendant que l'avion coule. Il essaie alors de sortir l'instructeur, qui est inconscient, mais n'y arrive pas. Un pêcheur qui se trouve près de là vient au secours de l'élève-pilote et le ramène sur la terre ferme où se trouvent des véhicules de secours. L'instructeur n'a pas réussi à évacuer l'avion et a perdu la vie.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98Q0114 a été publié le 6 juillet 2002.

Recommandation A00-11 (14 juillet 2000)

Les inscriptions requises dans les carnets de l'avion concernant les travaux de maintenance exécutés sur le circuit de direction n'ont pas été faites, et tout porte à croire que l'exploitant, en général, ne tenait pas les carnets de bord des aéronefs conformément aux exigences du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports rappelle aux exploitants et au personnel de maintenance l'importance de tenir à jour les carnets de bord des aéronefs et leur rappelle leurs responsabilités à cet égard, par mesure de précaution.

Recommandation A00-11 du BST

Réponse de Transports Canada (10 octobre 2000)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) indique que l'article 605.94 du RAC exige que toute défectuosité soit inscrite dans le carnet de route de l'aéronef le plus tôt possible après la constatation de la défectuosité, mais au plus tard avant le vol suivant. Toutefois, des signes permettent de penser que le fait de ne pas se servir du carnet de route pour consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ne se limite pas au seul milieu de la formation au pilotage. TC verra à ce que soient identifiées les causes de cette habitude et élaborera une méthode concertée visant à redresser la situation.

TC préparera également un article destiné à son bulletin de sécurité aérienne Mainteneur. Cet article se basera sur les faits entourant cet accident pour illustrer combien il est important de bien consigner toutes les défectuosités d'un aéronef ainsi que les mesures de maintenance prises. De plus, TC veillera à ce que toute l'importance nécessaire aux documents de maintenance soit accordée pendant les inspections sur le terrain tout comme pendant les vérifications et les visites chez les exploitants commerciaux.

TC a déjà traité de la nécessité de tenir de bons dossiers de maintenance et de la réglementation pertinente lors des récents cours de perfectionnement des instructeurs de vol, et ce point de pédagogie reviendra au moment de la prochaine série annuelle de cours de perfectionnement. Les inspecteurs régionaux chargés de surveiller la formation au pilotage s'entretiennent régulièrement de ce point avec les unités de formation au pilotage. Une attention particulière sera accordée à cette question lors des vérifications et des inspections au sein de ces unités de formation. Une note d'orientation portant sur cette question a été rédigée et sera affichée sur le site Web de la formation au pilotage de TC.

Évaluation du Bureau (21 mars 2001)

Dans sa réponse, TC indique accepter la recommandation A00-11. TC va essayer d'identifier les causes de cette « mauvaise habitude » et d'élaborer une méthode concertée visant à redresser la situation. TC a publié un article dans le numéro 4/2000 de son bulletin de sécurité aérienne Mainteneur et va mettre l'accent sur la bonne tenue de la documentation et veillera à ce que toute l'importance nécessaire aux documents de maintenance soit accordée pendant les inspections sur le terrain, tout comme pendant les vérifications et les visites chez les exploitants commerciaux et dans les organismes de formation. La bonne tenue des dossiers de maintenance a été abordée lors d'un récent cours de perfectionnement des instructeurs de vol, et ce point deviendra un sujet récurrent à l'intérieur de ce cours. Une note d'orientation sera affichée sur le site Web de la formation au pilotage de TC.

En résumé, TC reconnaît l'existence de cette lacune de sécurité et prend des mesures positives pour améliorer l'efficacité de son programme réglementaire et pour mieux sensibiliser l'industrie à ce problème, ce qui devrait réduire sensiblement le risque de réapparition de cette lacune de sécurité.

En conséquence, on estime que la réponse de TC dénote une intention entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (21 mars 2001)

Aucun.

Le dossier entourant cette lacune est classé en veilleuse.