Recommandation sur la sécurité du transport aérien A95-20

Réévaluation de la réponse à la recommandation A95-20 du BST

Regroupements des aéronefs aux fins de contrôle de la compétence des pilotes (PCC)

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Contexte

Le 3 décembre 1993, un accident mortel s'est produit à Tuktoyaktuk (Territoires du Nord-Ouest). Il mettait en cause un aéronef Britten-Norman Islander BN2A-20 exploité par Arctic Wings and Rotors (A93W0204). Le Bureau a déterminé que l'accouplement à déclic de magnéto était usé au-delà des limites prescrites et a provoqué la panne du moteur droit. Après la panne, le pilote a mal compensé la direction et n'a pas pu garder la maîtrise de l'appareil.

À la suite de l'accident, le BST a formulé six recommandations de sécurité aérienne. La réponse de Transports Canada (TC) à ces recommandations a maintenant été reçue; la mesure dans laquelle cette réponse remédie aux lacunes de sécurité en question est évaluée ci-après.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A93W0204 le 18 octobre 1995.

Recommandation A95-20 du BST (octobre 1995)

Le pilote dont les compétences sont à jour sur plusieurs types d'aéronefs risque d'appliquer à un autre aéronef des procédures ou des mesures propres à un type d'aéronef donné; le pilote peut, entre autres, faire une mauvaise utilisation des commandes si le fonctionnement des commandes d'un aéronef diffère passablement de celui d'un autre aéronef qu'il connaît. Ces erreurs dans l'exécution d'une opération ou d'une procédure sont connues sous le nom d'« erreurs de transfert ». Des différences dans l'aménagement du poste de pilotage, dans le fonctionnement des commandes de vol et des commandes moteur, dans les principaux systèmes de bord et dans les procédures d'urgence critiques risquent de donner lieu à des erreurs de transfert. Pour réduire au minimum les risques d'erreur de transfert auxquels sont exposés les équipages de conduite, les regroupements d'aéronefs devraient se fonder sur plus d'éléments que des similitudes générales de caractéristiques de vol et de performances.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports revoie les lignes directrices sur les regroupements d'aéronefs aux fins des PPC pour tenir compte des risques d'erreur de transfert auxquels sont exposés les équipages de conduite.
Recommandation A95-20 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A95-20 (janvier 1996)

Transports Canada convient que les regroupements de ces types d'aéronefs doivent être revus. La révision des regroupements fera partie du mandat du Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS).

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A95-20 (février 1996)

Transports Canada (TC) convient que les regroupements d'aéronefs doivent être revus et indique que la résolution des problèmes de regroupements des aéronefs aux fins de PCC fera partie du mandat du groupe de travail SATOPS. TC n'avance toutefois aucune mesure intérimaire pour corriger les lacunes décelées dans les regroupements d'aéronefs existants.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention en partie satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-20 (septembre 1996)

TC a mis sur pied le Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) pour examiner les activités de taxis aériens au Canada. Son rapport final devrait être présenté au directeur général, Réglementation aérienne (DGRA) le 31 décembre 1996.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention en partie satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-20 (novembre 1996)

Une proposition de changement réglementaire sur les regroupements des aéronefs aux fins de contrôle de la compétence des pilotes (PCC) a été présentée au CCRAC en septembre 1996.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A95-20 (novembre 1997)

Une proposition de changement réglementaire sur les regroupements des aéronefs aux fins de contrôle de la compétence des pilotes (PCC) a été présentée au CCRAC en septembre 1996. Les recommandations du SATOPS au sujet de ces regroupements ont été approuvées et TC révisera tous les regroupements existants selon le manuel TP12993 et présentera une liste à jour en juin 1998.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention satisfaisante.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A95-20 (mai 2017)

Le Bureau a demandé que la recommandation A95-20 soit examinée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A95-20 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été transmise à Transports Canada, dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

Le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention satisfaisante.

Par conséquent, l'état de la recommandation A95-20 est changé à actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A95-20 (août 2017)

TC est d'accord en principe avec la recommandation.

Cette recommandation a été formulée avant l'entrée en vigueur du RAC. Durant l'élaboration du RAC, TC a étudié et modifié les critères de regroupement des aéronefs. Ces critères sont publiés dans le RAC, sous-partie 703, norme 723, Exploitation d'un taxi aérien – Avions, annexes II et III. De plus, la Circulaire d'information (CI) no 700-118 présent une liste des regroupements approuvés et annulés d'avions exploités en vertu des sous-parties 702 et 703 du RAC pour les pilotes aux fins du contrôle de la compétence des pilotes récurrent. La CI no 700-118 se trouve à l'adresse suivante : https://www.tc.gc.ca/media/documents/ac-opssvs/ci-700-018-fra.pdf.

TC continue d'évaluer les différences entre les aéronefs et de mettre à jour les regroupements pour atténuer les risques décrits dans la recommandation. TC estime avoir donné suite à cette recommandation. 

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A95-20 (février 2018)

TC a pris un certain nombre de mesures pour corriger la lacune de sécurité soulignée dans la recommandation A95-20 relativement au regroupement des aéronefs de type similaires. Voici des exemples des mesures prises à ce jour :

  1. L'adoption du Règlement de l'aviation canadien (RAC) qui comprend des modifications aux regroupements d'aéronefs qui étaient en vigueur au moment de la publication de la recommandation A95-20;
  2. la publication subséquente, en 2001, de la Circulaire d'information (CI) no 700-118 – Qualifications des membres d'équipage de conduite – Articles 702.65 et 703.88 du RAC – Liste des regroupements approuvés et annulés d'avions utilisés à des fins de PCC périodiques et utilisés en vertu des sous-parties 702 et 703 du RAC. La CI no 700-018 présente une liste révisée des regroupements d'aéronefs de types similaires approuvés afin de prévenir les erreurs de transfert lorsque les pilotes sont qualifiés sur plusieurs types d'aéronefs.

TC a aussi indiqué qu'il continuera d'évaluer les différences entre les aéronefs et de mettre les regroupements à jour de façon continue.

Le Bureau est d'avis que les mesures prises par TC ont considérablement réduit les risques liés à la lacune de sécurité définie dans la recommandation A95-20.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A95-20 dénote une attention entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le présent dossier est fermé.

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