Recommandation A94-04

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A94-04

Mise à jour des exigences à l'égard des enregistreurs de données de vol et des enregistreurs de conversations de poste de pilotage

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Contexte

Le 10 novembre 1993, un Hawker Siddeley HS 748 exploité par Air Manitoba quitte Winnipeg, au Manitoba, à 14 h 38, heure normale du Centre (HNC) à destination de Sandy Lake, en Ontario. À son arrivée à Sandy Lake, vers 15 h 49 HNC, l'équipage tente un atterrissage, mais en a été incapable à cause d'un plafond bas et de la mauvaise visibilité. Le vol est dérouté sur St. Theresa Point, au Manitoba, où il atterrit à 16 h 30 HNC. Après une escale normale, l'avion s'envole vers Sandy Lake où il se pose vers 17 h 45 HNC. Par la suite, l'avion décolle de la piste 29 à Sandy Lake vers 18 h 5 HNC et amorce immédiatement un virage à droite. Après avoir tourné sur environ 120 degrés, il descend dans des arbres de 100 pieds de hauteur et s'écrase. Les sept occupants de l'avion subissent des blessures mortelles; l'avion est détruit.

Le Bureau a déterminé qu'après le décollage, l'équipage a fort probablement perdu sa perception de la situation et, par conséquent, ne s'est pas rendu compte de l'écart croissant que prenait l'avion par rapport à la trajectoire de vol prévue. Le fait que certains instruments de vol n'étaient pas alimentés en courant c.a. a contribué à cette perte de perception de la situation; la raison pour laquelle il y a eu cette panne de courant c.a. n'a pu être déterminée.

Immédiatement après l'événement, les enregistreurs de bord ont été récupérés de l'épave, en bon état de marche; toutefois, aucune donnée n'avait été enregistrée pour le vol en cause. Par le passé, le Bureau a formulé des recommandations sur les lacunes touchant la récupération et la qualité des données enregistrées, et sur le long processus nécessaire pour mettre à jour la réglementation sur les enregistreurs de bord. Malgré le fait que le Bureau a insisté sur l'importance des enregistreurs de bord pour les processus d'enquête et de prévention d'accident, aucun progrès appréciable n'a été réalisé pour corriger les lacunes concernant cet équipement.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié son rapport (A93H0023) le 14 mars 1995.

Recommandation du Bureau A94-04 (janvier 1994)

Les renseignements d'enregistreurs de bord sont souvent inestimables pour les enquêtes d'événements, et ils auraient très certainement aidé à déterminer les causes et circonstances qui ont mené à l'accident en question. Par le passé, le Bureau a formulé des recommandations sur les lacunes touchant la récupération et la qualité des données enregistrées, et sur le long processus nécessaire pour mettre à jour la réglementation sur les enregistreurs de bord. Malgré le fait que le Bureau a insisté sur l'importance des enregistreurs de bord pour les processus d'enquête et de prévention d'accident, aucun progrès appréciable n'a été réalisé pour corriger les lacunes concernant cet équipement.

Par conséquent, le Bureau a adopté la recommandation suivante :

Le ministère des Transports rationalise sa façon de procéder afin que les plus récentes exigences en matière d’enregistreurs de bord puissent être appliquées en temps opportun au Canada.
Recommandation A94-04 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-04 (avril 1994)

Législation (Recommandation A94-04)

Le projet de renouvellement de la réglementation vise à intégrer les règlements actuels dans une nouvelle structure réglementaire comprenant des règlements avec des normes incorporées par renvoi. Ainsi, ces dernières figureront dans un document incorporé par renvoi beaucoup plus facile à modifier que la réglementation.

Pour ce qui est de la modification des règlements sur les enregistreurs de bord, nous avons convenu avec le secteur de l'aviation de procéder à une harmonisation complète avec les FAR (Federal Aviation Regulations) des États-Unis. Nous avons donc terminé l'ébauche des règlements. La partie règlement mentionnera brièvement les aéronefs qui devront être équipés de FDR et de CVR, tandis que la partie norme précisera les paramètres, les exigences opérationnelles et d'autres spécifications techniques.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A94-04 (aucune date sur le document)

En réponse à ces recommandations, Transports Canada (TC) a lancé un programme pour examiner la conformité des exploitants aux exigences courantes sur les enregistreurs de bord afin de cerner les parties des processus de vérification et d'homologation à réviser. En outre, TC a déclaré, en avril 1994, qu'il allait publier deux circulaires provisoires pour faciliter l'adaptation du secteur de l'aviation aux nouveaux règlements sur les enregistreurs de bord qui doivent entrer en vigueur au début de 1995. Au chapitre de la rationalisation du processus de législation sur les enregistreurs de bord, TC a dit qu'une nouvelle structure réglementaire offrira des règlements qui incorporent des normes par référence pour faciliter leur modification en temps opportun. Cette nouvelle approche de la part de TC, soit d'utiliser des normes pour suivre l'évolution des exigences dans le secteur de l'aviation, et en particulier la technologie d'enregistreur de bord, constitue une importante amélioration au processus réglementaire. De plus, TC a convenu avec le secteur de l'aviation de procéder à une harmonisation complète avec les FAR (Federal Aviation Regulations) des États-Unis pour terminer l'ébauche des règlements canadiens.

Ces nouveaux règlements stipuleront les aéronefs qui devront être munis de FDR et de CVR; la partie normes précisera les paramètres, les exigences opérationnelles et d'autres spécifications techniques. Le ministère de la Justice a dit qu'il était prêt à exécuter ses fonctions réglementaires le plus rapidement possible afin que les règlements que propose TC soient adoptés dans les plus brefs délais.

Processus législatif révisé (recommandation A94-04)

TC indique que la nouvelle structure réglementaire comprendra des règlements avec des normes incorporées par renvoi, ce qui facilitera leur modification en temps opportun. TC a également convenu avec le secteur de l'aviation de procéder à une harmonisation complète avec les FAR (Federal Aviation Regulations) des États-Unis.

Cette approche de la part de TC d'utiliser des normes pour suivre l'évolution des exigences dans le secteur de l'aviation, et en particulier la technologie d'enregistreur de bord, constitue une importante amélioration au processus réglementaire.

Par conséquent, le Bureau considère que cette réponse dénote une intention satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A94-04 (avril 1999)

Les normes courantes du Règlement de l'aviation canadien (RAC) sur les CVR/FDR (CAR 625.33) ont été adoptées malgré les observations du BST (lettre de la Direction générale des opérations des enquêtes datée le 27 septembre 1995) qui mettaient en garde contre leur désuétude. Le BST continue de collaborer avec le CCRAC pour développer un RAC plus pertinent. La recommandation A90-55 soulève des enjeux semblables.

En conséquence, la réponse a été jugée comme dénotant une intention satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A94-04 (février 2004)

La modification des exigences concernant les enregistreurs de bord en « normes » paraît plus efficace; toutefois, les aspects qui nécessitent un changement à la réglementation pourraient toujours prendre beaucoup de temps. Nous estimons qu'aucune autre mesure n'est nécessaire pour l'instant (toutefois, nous devrons suivre cette recommandation sur les recommandations A99-01 et A99-02 concernant Swissair).

En conséquence, le Bureau estime que la réponse est en partie satisfaisante.

Ainsi, aucune autre mesure n'est nécessaire par rapport à cette recommandation; la recommandation A99-02 reprend cette lacune de sécurité, et l'état de la présente recommandation est désormais inactif.

Évaluation par le Bureau de l'état du dossier de lacune A94-04 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A94-04 soit examinée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, on a déterminé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A94-04 est également soulevée par la plus récente recommandation A99-02.

Il est donc acceptable de suivre l'évolution des enjeux de sécurité concernant les enregistreurs de bord par l'intermédiaire de la recommandation A99-02.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-04 (mars 2015)

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation. On s'attend à ce que le projet de règlement à l'égard de cette recommandation fasse l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada au printemps 2016.

Transports Canada a indiqué que des retards étaient parfois inévitables lorsque des tâches de priorité supérieure occupent les ressources du programme de réglementation. Les critères définis pour l'attribution des niveaux de priorité aux initiatives de réglementation sont présentés dans le tableau suivant.

Liste des niveaux de priorité de réglementation de Transports Canada
Niveau de priorité 1 Discours du Trône, budget, autres engagements de haut niveau du gouvernement et initiatives liées à la réduction de la charge administrative et au Conseil de coopération Canada-États-Unis en matière de réglementation
Niveau de priorité 2 Priorités, urgences et initiatives ministérielles relatives à la Liste de surveillance du Bureau de la sécurité des transports
Niveau de priorité 3 Résultats stratégiques de haute priorité, obligations internationales, fédérales-provinciales, manque de temps, autres initiatives du BST
Niveau de priorité 4 Priorités d'efficacité, du Parlement et des intervenants
Niveau de priorité 5 Amendements divers

Veuillez noter que les initiatives du BST, liées à la Liste de surveillance ou autres, se voient attribuer les niveaux de priorité 2 et 3 respectivement. Ces hauts niveaux de priorité ont été attribués ainsi, car le Ministère prend le travail du BST en matière de sécurité très au sérieux. Cependant, il arrive que même d'importantes initiatives de réglementation soient repoussées en raison de problèmes ayant un plus haut niveau de priorité. Néanmoins, le Bureau doit savoir qu'une fois que Transports Canada, Aviation civile s'engage à prendre des mesures réglementaires, les délais nécessaires peuvent changer, mais le Ministère poursuivra son travail jusqu'à ce que les objectifs soient atteints.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A94-04 (mars 2015)

Dans la dernière réévaluation par le Bureau, la réponse à cette recommandation renvoie à la réponse de Transports Canada à la recommandation A99-02. La réponse de Transports Canada réitère l'appui du ministère relativement à l'intention de la recommandation A99-02. En outre, elle indique que les règlements proposés énoncés dans l'APM 2011-010 sont de nouveau retardés et ne feront pas l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada avant le premier trimestre de 2016. Ce nouveau retard reportera sans aucun doute la date de mise en œuvre de la modification proposée à la réglementation bien au-delà de l'objectif courant, soit le 1er janvier 2016. Entre-temps, le RAC va demeurer non harmonisé avec l'exigence des FAR et la norme de l'OACI concernant la capacité d'enregistrement de 2 heures des CVR.

Malgré ces retards dans la mise en œuvre, Transports Canada propose des modifications à la réglementation qui, lorsqu'elles seront entièrement mises en œuvre, vont réduire considérablement ou éliminer la lacune de sécurité à l'origine de la recommandation A99-02, ce qui en fera autant pour la recommandation A94-04. Bien que les mesures que propose Transports Canada soient raisonnables, les reports de mise en œuvre eux ne le sont pas.

Par conséquent, l'évaluation de la réponse a été changée à une attention non satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-04 (novembre 2015)

(Comprend les recommandations A91-13, A99-02 et A99-03.)

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation.

On s'attend à ce que les règlements proposés à l'égard de cette recommandation fassent l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada en 2016.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A94-04 (mars 2016)

Le Bureau a lié l'atténuation des risques associés à la recommandation A94-04 à son évaluation de la recommandation A99-02. Dans sa plus récente mise à jour, Transports Canada réitère la déclaration de prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada en 2016 de ses règlements proposés pour remédier aux risques cernés dans la recommandation A99-02.

Si les modifications aux règlements proposées par Transports Canada sont raisonnables, les reports de mise en œuvre, eux, ne le sont pas.

Par conséquent, l'évaluation de la réponse à la recommandation A94-04 démontre toujours une attention non satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-04 (janvier 2017)

On s'attend à ce que les règlements proposés à l'égard du volet portant sur les enregistreurs de conversations de poste de pilotage ou CVR (capacité d'enregistrement de 2 heures) de cette recommandation fassent l'objet d'une prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada à l'été 2017.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A94-04 (mars 2017)

Dans sa dernière mise à jour, TC indique que la prépublication dans la partie I de la Gazette du Canada des modifications aux règlements proposées, dont l'objectif est d'atténuer les risques soulevés dans le volet CVR de la recommandation A94-04, devrait avoir lieu à l'été 2017. Depuis 2011, il y a eu trois reports, qui ont fait passer la date de prépublication prévue des règlements proposés dans la partie I de la Gazette du Canada de 2012 à 2017.

La mise en place de mesures visant à atténuer les risques associés à cette recommandation a demandé beaucoup de temps. Ces longs délais ont incité le BST à ajouter un enjeu à sa Liste de surveillance des enjeux qui font courir les plus grands risques pour demander à TC et au gouvernement du Canada d'améliorer et d'accélérer le processus de réponse aux recommandations du BST.

Si les modifications aux règlements proposées par TC sont raisonnables, les reports de mise en œuvre, eux, ne le sont pas.

Par conséquent, l'évaluation de la réponse à la recommandation A94-04 démontre une attention non satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST va continuer de surveiller la progression des modifications aux règlements proposées par TC afin de réduire les risques associés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A94-04, et réévaluera cette lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est classé actif.