Recommandation sur la sécurité du transport aérien A94-07

Réevaluation de la réponse à la recommandation A94-07 du BST

Vêtements de flottaison individuels

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Contexte

Le BST a récemment achevé une analyse des accidents d'hydravions au Canada au cours de la période de 15 ans s'étendant de 1976 à 1990. Durant cette période, il y a eu 1432 accidents de ce type, dont 234 qui ont fait 452 morts. En mai 1994, le Bureau a publié un rapport sur les lacunes de sécurité qui influent sur les possibilités de survie dans les accidents d'hydravion. Ce rapport contenait six recommandations évaluant : les vêtements de flottaison individuels, les dispositifs de retenue des occupants d'hydravions, le non-respect de la réglementation sur la sécurité par les exploitants d'hydravion et la sensibilisation à la sécurité des passagers d'hydravions.

Le 3 août 1994, le ministre a répondu à chacune des recommandations du Bureau. Ce qui suit est l'évaluation par le personnel de la mesure dans laquelle les lacunes de sécurité sous-jacentes sont corrigées.

Le Bureau a publié le rapport SA9401 le 18 mai 1994.

Recommandation A94-07 du BST (mai 1994)

Compte tenu du risque considérable de noyade que courent les occupants des hydravions dans les accidents sur l'eau, et puisque près des quatre cinquièmes des accidents d'hydravions mortels qui se sont terminés dans l'eau sont survenus au cours de la phase de décollage ou de la phase d'approche et d'amerrissage, le Bureau, considérant les progrès réalisés dans le domaine des gilets de sauvetage gonflables, à port permanent et à résistance élevée, recommande que :

Le ministère des Transports vérifie immédiatement, par des vérifications sur le terrain, que toutes les installations existantes de FDR et CVR sont conformes aux exigences réglementaires en vigueur, et rend ses conclusions publiques.

Recommandation A94-07 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-07 (août 1994)

Transport Canada, Aviation (TCA) a constaté qu'il était nécessaire de procéder à une mise à jour de l'ONA, série II, no 8 Ordonnance sur l'équipement de sauvetage et d'améliorer les gilets de sauvetage présentement en usage.

Au cours des consultations menées auprès de l'industrie, les exploitants d'hydravions et d'avions amphibies ont fait remarquer que les gilets de sauvetage n'étaient pas suffisamment résistants pour être portés tous les jours, qu'ils ne sont pas conçus pour être mis et enlevés fréquemment, et qu'ils sont coûteux. TCA continue ses travaux de recherche et de développement afin d'améliorer la conception des gilets de sauvetage. De plus, TCA présentera au Groupe de travail du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) une proposition afin que le port de ce genre de dispositif devienne une exigence réglementaire.  Le CCRAC élabore présentement des recommandations sur le exigences relatives à l'équipement de sauvetage. Le Groupe de travail sera appelé à évaluer les répercussions en matière de sécurité de cette proposition.

Dans le milieu de l'aéronautique, on se préoccupe beaucoup des risques supplémentaires propres au port des gilets de sauvetage au cours des phases d'arrêt, de circulation, de décollage, d'approche et d'amerrissage du vol. Il semblait que les coussins de flottaison, dont l'usage est très répandu, seraient plus utiles dans le cas d'accidents sur l'eau.

TCA n'exigera pas par voie de réglementation que tous les occupants des hydravions portent un dispositif de flottaison personnel au cours des phases d'arrêt, de circulation, de décollage, d'approche et d'amerrissage du vol jusqu'à ce que des avantages précis en matière de sécurité soient évalués quantitativement. Le règlement modifié stipulera que les gilets de sauvetage doivent être facilement accessibles pour chaque passager assis. Cette exigence augmentera la disponibilité des gilets de sauvetage à tous les occupants de l'hydravion.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A94-07 (août 1994)

Transports Canada est en voie d'actualiser l'Ordonnance sur l'équipement de sauvetage (ONA, série II, no 8) et a déterminé qu'il est nécessaire d'améliorer les gilets de sauvetage actuellement utilisés. Toutefois, le secteur et les exploitants d'hydravions ont affirmé que les gilets de sauvetage ne sont pas assez résistants pour être portés tous les jours, ne sont pas conçus pour être mis et enlevés fréquemment, et sont chers. Transports Canada, Aviation (TCA) poursuit la recherche et le développement pour améliorer la conception des gilets de sauvetage. De plus, TCA proposera au Groupe de travail du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) de faire du port de ces gilets une exigence réglementaire. Ce groupe prépare à l'heure actuelle des recommandations concernant les exigences touchant l'équipement de sauvetage. Ce groupe de travail devra évaluer les conséquences sur la sécurité de cette proposition.

Le 12 juillet 1994, un analyste du BST a assisté à une réunion du Groupe de travail sur l'équipement de survie dans laquelle on discutait des gilets de sauvetage (ce groupe ébauchera les modifications réglementaires sur l'équipement de survie). Le président du groupe ne semblait pas connaître l'Étude de sécurité portant sur les possibilités de survie dans les accidents d'hydravions du BST. Cette étude n'avait pas été présentée au groupe de travail pour qu'il l'examine. L'analyste du BST a distribué des copies du rapport aux participants du groupe de travail. Le président a jeté un coup d'œil aux premiers paragraphes, puis a déclaré que cette recommandation ne pourrait pas être mise en œuvre. Les discussions sur l'étude se sont terminées là. Le personnel comprend que ce point n'est plus à l'ordre du jour du groupe de travail.

Il semble que ni TC ni le secteur ne connaissent les VFI à port constant. Ces derniers existent depuis des années et ils sont vendus dans beaucoup de bons magasins d'articles de pêche et de plein air. Des rapports isolés indiquent que ces VFI ont sauvé beaucoup de vies; or, il existe peu de données officielles sur le nombre réel de vies sauvées, car beaucoup d'accidents de bateau et de pêche non mortels ne sont jamais signalés.

Dans sa réponse à cette étude, TC prétend également que les acteurs de l'industrie de l'aviation sont généralement inquiets des risques additionnels inhérents au port de gilets de sauvetage à bord d'hydravions, et que des coussins de flottaison pourraient être plus utiles dans les accidents aquatiques. Toutefois, aucune preuve n'a été fournie pour appuyer cette affirmation, et le personnel n'est au courant d'aucun fondement factuel pour celle-ci.

Le Bureau canadien de la sécurité aérienne a formulé des recommandations sur des coussins de siège flottants dans son étude de sécurité sur « Le transport et l'utilisation du matériel de survie maritime au Canada ». Le BCSA a recommandé que :

[traduction] le ministère exige que tous les coussins de siège à bord d'aéronefs commerciaux de transport de passagers soient d'un type flottant homologué.

BCSA 88-29

Or, le groupe de travail s'est également prononcé contre la recommandation 88-29 du BCSA [traduction] « car les coûts seraient prohibitifs ». Il est à noter que bientôt, TC n'acceptera plus les coussins de siège comme dispositif de flottaison personnel en vertu d'une modification au « Règlement sur les petits bâtiments », qui doit entrer en vigueur en 1995.

Dans sa réponse à la recommandation A94-07, TC fait référence à des mesures potentielles ou à l'examen de questions qui ont déjà été rejetées par des représentants ministériels et par l'industrie. Il est clair que TC n'a aucune intention d'imposer le port de VFI par les occupants d'hydravions tant qu'on ne pourra quantifier des avantages précis pour la sécurité. Puisque le Groupe de travail sur l'équipement de survie a déjà rejeté les recommandations du BST, ce qui contredit le ton positif de sa réponse, la lacune de sécurité sous-jacente persistera pour ce qui est de prévenir la noyade d'occupants qui survivraient aux forces d'impact avec l'eau.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention non satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A94-07 (novembre 1996)

Le 2 août 1995, durant une vidéoconférence intitulée « Exploring requirements for safety in seaplane operations » [examen des exigences de sécurité dans l'exploitation d'hydravions], le directeur, Transporteurs aériens de Transports Canada a affirmé que le ministère n'appuiera aucune exigence en matière d'équipement de sécurité qui imposerait des coûts aux exploitants.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention non satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A94-07 (novembre 1997)

Aucun changement depuis la dernière réévaluation.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention non satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A94-07 (février 2004)

La lacune de sécurité sous-jacente de la recommandation A94-07 est une question controversée pour Transports Canada. À ce jour, il n'y a aucune preuve concluante pour établir si l'on devrait ou non porter un vêtement de flottaison durant le décollage et l'amerrissage d'un hydravion. Il est peut-être préférable de laisser à chacun la décision. L'événement A02Q0054 est le dernier dans lequel la non-utilisation d'un vêtement de flottaison est citée dans les faits établis.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention non satisfaisante.

Ainsi, aucune autre mesure n'est justifiée à l'égard de la recommandation A94-07 et le dossier est classé inactif.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A94-07 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A94-07 soit réexaminée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Une évaluation initiale a permis de déterminer que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A94-07 apparaît également dans la plus récente recommandation A11-06.

Il est donc acceptable de suivre l'évolution des enjeux de sécurité concernant les vêtements de flottaison individuels par l'intermédiaire de la recommandation A11-06.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention non satisfaisante.

Par conséquent, le Bureau modifie l'état de la recommandation A94-07 en le rendant actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A94-07 (mars 2018)

TC est d'accord avec cette recommandation.

TC a publié les modifications proposées dans la partie I de la Gazette du Canada le 21 mai 2016. La publication dans la partie II de la Gazette du Canada est attendue à l'automne 2018.

Mise à jour de la réponse de Transports Canada (mars 2019)

Les modifications au Règlement de l'aviation canadien (RAC) sur l'exploitation d'hydravions ont été publiées dans la partie II de la Gazette du Canada le 6 mars 2019.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A94-07 (mars 2019)

En mars 2019, les modifications au Règlement de l'aviation canadien (RAC) sur l'exploitation d'hydravions ont été publiées dans la partie II de la Gazette du Canada. Ces modifications comprennent :

  • l'obligation pour les exploitants d'hydravions d'inclure des procédures dans le manuel d'exploitation de la compagnie pour faire en sorte que les membres d'équipage et les passagers portent un vêtement de flottaison lorsque l'hydravion est utilisé sur un plan d'eau ou au-dessus de celui-ci;
  • l'obligation pour le commandant de bord d'indiquer aux membres d'équipage et aux passagers de porter un vêtement de flottaison lorsque l'hydravion est utilisé sur un plan d'eau ou au-dessus de celui-ci;
  • des exigences sur la façon de porter un vêtement de flottaison, de même que les exceptions au règlement pour une personne transportée sur une civière, dans une couveuse ou d'autres dispositifs semblables.

Ces modifications s'appliquent à tous les hydravions assujettis aux sous-parties 703 et 704 du RAC. Elles entreront en vigueur en septembre 2020.

Le Bureau est d'avis que ces modifications ont considérablement réduit les risques liés à la lacune de sécurité définie dans la recommandation A11-07.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A94-07 dénote une attention entièrement satisfaisante.

Le présent dossier est fermé.

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