Recommandation A91-23

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A91-23

Trousse de premiers soins

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Contexte

Le 4 avril 1989, à 4 milles au nord de Carleton (Québec), un Piper PA-31-310 Navajo appartenant à Transport Air Inc., à bord duquel se trouvaient le pilote et cinq passagers, effectuait un vol selon les règles de vol aux instruments entre Québec et Bonaventure (Québec). Pendant qu'il volait dans les nuages, l'appareil a percuté une montagne à 27 milles marins au nord-ouest de Bonaventure. Le Bureau a déterminé que l'aéronef était descendu au-dessous de l'altitude minimale de sécurité à un moment où il volait dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Rien ne laisse croire qu'il y ait eu une défaillance de la cellule ou des systèmes avant ou pendant le vol.

Le pilote a été tué dans l'accident; trois des passagers ont été grièvement blessés; les deux autres ont subi des blessures légères. Le Bureau constate avec inquiétude que, bien que le contenu de la trousse de premiers soins qui se trouvait à bord de l'aéronef répondait aux exigences de l'Ordonnance sur la navigation aérienne (ONA), elle n'avait pas le nécessaire pour traiter les blessures des survivants de cet accident.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport d'enquête aéronautique A89Q0086 le 18 mars 1992.

Recommandation A91-23 du Bureau (mars 1992)

En 1986, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) s'était inquiété du fait que, dans les exigences de l'Ordonnance sur les trousses de premiers soins d'aéronef alors proposée, le contenu minimal de la trousse puisse se limiter au traitement des blessures légères susceptibles de se produire en vol. Le Bureau était d'avis que des mesures relativement peu coûteuses pouvaient être prises pour mieux équiper les aéronefs commerciaux de transport de passagers en trousses permettant de soigner les blessures après un accident. C'est pourquoi le Bureau avait recommandé que le ministère des Transports :

  1. prescrive une liste minimale de matériel de premiers soins qui, en cas d’accident, complèterait la trousse de premiers soins prévue dans l’Ordonnance sur les trousses de premiers soins d’aéronefs, et
  2. exige que les aéronefs commerciaux de transport de passagers soient dotés de ce matériel.
Recommandation 86-21 du BCSA

Dans sa réponse à la recommandation 86-21, Transports Canada s'est dit en partie d'accord et a exprimé son intention d'inclure du matériel de premiers soins susceptibles d'augmenter les chances de survie après un accident. Toutefois, à la fin de 1987, TC a décidé d'en rester là à cause des difficultés que pourraient rencontrer les exploitants d'aéronefs si de telles exigences étaient adoptées.

Étant donné les lacunes du matériel de premiers soins qui ont été constatées au cours de l'accident de Bonaventure, le Bureau a jugé à propos de réexaminer les questions entourant la recommandation 86-21 puisque TC étudie actuellement la réglementation relative à l'emport de trousses de survie.

C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports reconsidère sa position concernant la possibilité et la pertinence d’inclure, dans la trousse de survie d’aéronef exigée en vertu de l’Ordonnance sur la navigation aérienne (ONA) série V, numéro 12, une trousse de premiers soins spécialement adaptée à la survie après un accident.
Recommandation A91-23 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-23 (juin 1992)

Transports Canada (TC) sait que les trousses de premiers soins exigées actuellement, qui sont décrites dans l'Ordonnance sur les trousses de premiers soins d'aéronef (ONA série II, numéro 11), pourraient être insuffisantes après un accident. Pour formuler sa réponse, TC a consulté le service de la Médecine aéronautique civile du ministère de la Santé et du Bien-être social.

L'Arrêté sur l'équipement de survie et les systèmes de radiocommunications révisé (ONA série V, numéro 12) stipule qu'une trousse de survie est l'un des articles qui doivent se trouver à bord d'un aéronef dans certaines circonstances, et que cette trousse doit être suffisante pour assurer la survie de chaque personne transportée pendant au moins 72 heures, compte tenu de la région géographique dans laquelle l'aéronef est exploité, de la saison et des variations climatiques prévues.

Bien que la trousse de survie exigée par l'ordonnance révisée ne contienne pas de fournitures additionnelles de premiers soins, TC n'estime pas pratique d'exiger plus de fournitures de premiers soins que ce que contient la trousse de survie déjà bien garnie. De plus, étant donné qu'il sera possible pour certains aéronefs de se soustraire à l'exigence de transporter cette trousse de survie dans certains cas et que ces mêmes aéronefs transporteront toujours au moins une trousse de premiers soins, TC croit que l'amélioration des trousses de premiers soins standards serait plus susceptible de respecter l'intention de la recommandation.

TC va revoir les exigences de l'Ordonnance sur les trousses de premiers soins d'aéronef pour s'assurer qu'elles sont aux moins équivalentes à celles du Règlement sur la santé et la sécurité au travail (aéronefs) (SST), partie X, paragraphe 10.5(1), qui donne légèrement plus de détails que l'Ordonnance sur les trousses de premiers soins d'aéronef à propos du transport de trousses de premiers soins.

Évaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A91-23 (août 1992)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) convient que les trousses de premiers soins exigées actuellement par l'ONA, partie II, numéro 2 pourraient être insuffisantes en cas d'accident, mais estime qu'il ne serait pas pratique d'exiger l'inclusion de fournitures de premiers soins additionnelles dans une trousse de survie déjà bien garnie. Le ministère propose plutôt d'améliorer le contenu des trousses de premiers soins. Plus précisément, TC va revoir les exigences de l'ONA sur les trousses de premiers soins pour s'assurer qu'elles sont aux moins équivalentes à celles du Règlement sur la santé et la sécurité au travail (aéronefs) (SST). Les exigences du Règlement SST représentent une nette amélioration par rapport à celles de l'ONA. Le personnel de TC, qui serait en train de rédiger un règlement afin de modifier les trousses de premiers soins exigées, indique que la trousse du Règlement SST remplacerait directement la trousse qui est exigée par l'ONA à l'heure actuelle.

TC reconnait la lacune, et a proposé une mesure corrective différente de la mesure indiquée dans la recommandation A91-23. Bien que les délais nécessaires à la modification du contenu des trousses de premiers soins n'aient pas été précisés, le personnel juge que la lacune de sécurité fait l'objet d'une attention responsable. Il faut cependant noter qu'il pourrait s'écouler plusieurs années entre l'entrée en vigueur de la législation proposée et sa mise en œuvre complète.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A91-23 dénote une intention satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A91-23 (novembre 1996)

Le Groupe de travail chargé de la révision du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs) a terminé son mandat; les améliorations proposées sont minimes, et rien n'indique qu'elles seront appliquées.

Par conséquent, le Bureau estime maintenant que la réponse à la recommandation A91-23 est en partie satisfaisante.

Ainsi, des mesures supplémentaires ne sont pas indiquées relativement à la recommandation A91-23, et le dossier est maintenant inactif.

Évaluation par le Bureau de l'état du dossier dossier relatif à la recommandation A91-23 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A91-23 fasse l'objet d'un examen visant à déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-23 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été transmise à Transports Canada (TC), dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

Par conséquent, le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation A91-23 est en partie satisfaisante.

Ainsi, le dossier de la recommandation A91-23 devient actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-23 (juillet 2015)

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) est d'accord avec l'intention de la recommandation de 1991.

Après la publication du Règlement de l'aviation canadien (RAC) en 1996, un  Groupe de travail sur l'équipement de survie a été formé pour étudier les problèmes et préoccupations soulevés. Ce groupe de travail est le fruit de la collaboration des comités techniques sur la Partie VI et la Partie VII du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). Ce groupe de travail s'est notamment demandé s'il était nécessaire d'avoir du matériel additionnel ou différent pour les premiers soins à donner après un écrasement et, le cas échéant, en quoi il devrait consister.

La recommandation finale du groupe de travail, acceptée par le CCRAC, était que le RAC devrait renvoyer aux exigences du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs) quant au contenu de la trousse de premiers soins plutôt que de fournir une liste d'articles distincte.

La sous-partie 604 (pour les exploitants privés) et les sous-parties 703, 704 et 705 (pour les exploitants commerciaux) stipulent que ceux-ci doivent avoir des trousses de premiers soins conformes aux exigences du Règlement sur la sécurité et la santé au travail (aéronefs).

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A91-23 (mars 2016)

Les modifications à la réglementation mentionnées par Transports Canada dans sa réponse de juillet 2015 devraient considérablement atténuer ou même éliminer la lacune de sécurité à la source de la recommandation A91-23.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A91-23 est entièrement satisfaisante et qu'aucune autre mesure n'est requise.

Le présent dossier de lacune est maintenant fermé.