Recommandation sur la sécurité du transport aérien A91-21

Réévaluation de la réponse à la recommandation A91-21 du BST

Recommandations des constructeurs – Lettres aux exploitants – Exigences de conformité

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Contexte

Le 15 septembre 1988, un Hawker-Siddeley HS 748 effectuait un vol en croisière à 3000 pieds dans des conditions de vol à vue durant un vol selon les règles de vol aux instruments. Il se dirigeait vers l'aéroport international d'Ottawa, en provenance de l'aéroport international de Montréal/Dorval. Au moment où le commandant de bord signalait une installation au sol, l'aéronef a amorcé un mouvement de roulis à gauche avec braquage maximal des ailerons. L'aéronef a effectué un mouvement de roulis sur 465 degrés et a piqué avant de percuter le relief; sa vitesse anémométrique finale était d'environ 290 nœuds. Durant les dernières étapes de la manœuvre qui a précédé l'accident, une accélération verticale maximale d'environ 4,7 g a été enregistrée. Les deux membres d'équipage à bord ont été tués, et l'aéronef a été détruit.

L'enquête a permis de déterminer que le circuit de commande des ailerons était réglé de façon asymétrique, ce qui le rendait susceptible à la surcompensation aérodynamique. L'exploitant n'avait pas effectué les essais en vol après entretien obligatoires pour vérifier la commande des ailerons.

Les facteurs contributifs de cet accident étaient la conception du circuit ailerons, des instructions d'entretien ambiguës et incomplètes, le manque de renseignements publiés à l'intention de l'équipage de conduite sur la performance des ailerons et les situations d'urgence possibles, et la présence de facteurs qui ont pu engendrer de la fatigue chez les membres d'équipage.

Par suite de l'enquête sur cet événement, le BST a formulé six recommandations qu'il a présentées à Transports Canada (TC); quatre d'entre elles portaient sur la surcompensation des ailerons de l'aéronef, les deux autres sur les Avis aux exploitants (NTO) que diffusent les constructeurs d'aéronefs.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le Rapport d'enquête A88H0011 le 18 juin 1991.

Recommandation A91-21 du BST (juin 1991)

Conformément à l'article 4.2 de l'annexe 8 des Normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), le pays de fabrication d'un aéronef doit transmettre aux États contractants toute information généralement applicable qu'il considère comme nécessaire au maintien de la navigabilité et de l'exploitation sécuritaire d'un aéronef. Pour assurer davantage le maintien de la navigabilité des aéronefs immatriculés au Canada, TC examine régulièrement tous les bulletins de service des constructeurs et, s'il y a lieu, émet des Consignes de navigabilité (CN). TC examine les bulletins de service en vertu de l'alinéa 5(b) de l'article 571.101/4 de la circulaire consultative au Manuel de navigabilité (AMA), qui stipule que TC évalue les recommandations des constructeurs (p. ex., bulletins de service [qui touchent principalement la maintenance d'aéronefs] et lettres aux exploitants [qui touchent principalement l'exploitation d'aéronefs]) pour en déterminer l'acceptabilité.

Quoique TC examine tous les bulletins de service, il ne révise généralement les lettres aux exploitants (y compris les Avis aux exploitants [NTO]) qu'à la suite d'une demande spécifique d'un exploitant. Ce faisant, TC pourrait laisser s'échapper de l'information d'exploitation ou de maintenance vitale qui aurait pu occasionner l'émission d'une CN.

De plus, l'Avis aux techniciens d'entretien d'aéronefs et aux propriétaires d'aéronefs (N-AME-AO) no 26/83 décrit les exigences de conformité des exploitants en vertu des bulletins de service; toutefois, les exigences de conformité aux lettres aux exploitants n'ont pas encore été diffusées.

Par conséquent, le Bureau de la sécurité des transports du Canada recommande que

le ministère des Transports clarifie les exigences de conformité des exploitants à l'égard des lettres aux exploitants.

Recommandation A91-21 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-21 (février 1992)

La politique de Transports Canada est d'examiner les bulletins de service des exploitants et les Consignes de navigabilité publiées par des organismes de navigabilité aérienne étrangers qui s'appliquent aux types d'aéronefs immatriculés au Canada. Bien que Transports Canada puisse évaluer d'autres documents d'entretien et de maintenance qui retiennent son attention, la politique en vigueur, en raison de la diversité et de la quantité des renseignements en jeu, n'englobe pas l'examen de toute la correspondance sur l'entretien et la maintenance entre constructeurs et exploitants.

Transports Canada accepte de revoir sa politique en vigueur et entreprendra d'évaluer la question de l'examen des lettres aux exploitants sur le plan des avantages pour la sécurité, de l'impact sur les coûts, de la faisabilité administrative et des facteurs connexes potentiels.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A91-21 (mars 1992)

Lorsqu'il a publié les recommandations A91-20 et A91-21, le BST a souligné que l'omission du contenu sur l'exploitation dans les « lettres aux exploitants » des constructeurs était particulièrement problématique. Toutefois, la réponse de TC semble se limiter aux problèmes de navigabilité et ignorer entièrement l'enjeu de l'exploitation. Néanmoins, l'examen de sa politique actuelle et l'évaluation du processus d'examen des lettres aux exploitants que propose TC, ainsi que son intention de produire une nouvelle circulaire consultative au Manuel de navigabilité (AMA), pourraient englober les problèmes d'exploitation et de navigabilité.

L'examen que projette TC, s'il est de large portée, pourrait être conforme à l'esprit des recommandations A91-20 et A91-21. Les résultats de l'examen par TC, ainsi que les mesures subséquentes, révéleront si les lacunes soulevées dans les recommandations A91-20 et A91-21 ont été entièrement comblées.

En conséquence, le BST estime que la réponse à la recommandation dénote une attention en partie satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A91-21 (novembre 1996)

En août 1995, Transports Canada a achevé son rapport définitif, intitulé « Letters-to-Operators Survey ».

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-21 (avril 1997)

TC produira une nouvelle circulaire consultative au Manuel de navigabilité qui clarifiera l'exigence de conformité à l'égard des catégories connues d'instructions des constructeurs sur le maintien de la navigabilité. Cette circulaire prendra en considération tout résultat pertinent issu de l'étude proposée dans la recommandation A91-20.

Réévaluation par le BST de la recommandation A91-21 (novembre 1997)

Transports Canada publiera une nouvelle circulaire consultative au Manuel de navigabilité (AMA) qui clarifiera l'exigence de conformité à l'égard de chaque catégorie d'instructions des constructeurs.

La première ébauche a été achevée le 2 avril 1997. La suite des travaux est en suspens en raison d'enjeux plus pressants.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A91-21 (janvier 1998)

Aucun changement depuis la dernière réévaluation.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Réévaluation par le BST de la recommandation A91-21 (janvier 2004)

Un examen des récentes circulaires consultatives au Manuel de navigabilité (AMA) de TC n'a pas confirmé si TC avait émis un AMA sur le traitement des instructions des constructeurs. Toutefois, bien qu'aucune consigne particulière ne fut émise sur l'examen des lettres aux exploitants, le risque résiduel lié à cette lacune de sécurité est considéré comme étant « faible ».

Ainsi, aucune autre mesure n'est justifiée à l'égard de la recommandation A91-21, et le dossier est classé inactif.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A91-21 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A91-21 soit réexaminée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-21 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été transmise à Transports Canada, dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

Par conséquent, l'état de la recommandation A91-21 est maintenant actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-21 (juin 2018)

Transports Canada (TC) est d'accord en principe avec cette recommandation.

TC concède que des modifications à la Partie VII du Règlement de l'aviation canadien (RAC) pourraient être nécessaires afin de clarifier les responsabilités des exploitants relativement aux lettres aux exploitants. TC préparera un document de fond pour le Comité directeur sur la réglementation qui cerne l'enjeu et qui recommande l'élaboration d'un Avis de proposition de modification (APM) sur l'établissement d'un programme d'évaluation pour les exploitants assujettis à la Partie VII. 

TC entend préparer son document de fond en juin 2018 afin de le présenter au Comité directeur.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A91-21 (février 2019)

À ce jour, Transports Canada (TC) a proposé les mesures ci-après pour corriger la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-21 sur la clarification des exigences de conformité des exploitants aux lettres aux exploitants :

  • En 1992, TC avait l'intention de revoir sa politique et d'entreprendre une évaluation de l'examen des lettres aux exploitants sur le plan des avantages pour la sécurité, de l'impact sur les coûts, de la faisabilité administrative et des facteurs connexes potentiels;
  • En 1995, TC a achevé un rapport intitulé « Letters-to-Operators Survey »; et
  • En 1997, TC a achevé la première ébauche d'une circulaire consultative au Manuel de navigabilité visant à clarifier les exigences de conformité à l'égard de chaque catégorie d'instructions des constructeurs.

Outre le rapport « Letters-to-Operators Survey », aucune des autres mesures préalablement proposées par TC n'a été achevée. Dans sa plus récente réponse, TC indique qu'il préparera un document de fond pour le Comité directeur sur la réglementation qui cerne l'enjeu et qui recommande l'élaboration d'un Avis de proposition de modification sur l'établissement d'un programme d'évaluation pour les exploitants assujettis à la Partie VII. Ce document de fond a été présenté au Comité directeur sur la réglementation le 27 juin 2018 et a été accepté. TC projette maintenant d'ébaucher l'Avis de proposition de modification d'ici le début de mars 2019.

La présente recommandation a été publiée il y a plus de 27 ans. Le Bureau est préoccupé par les retards importants pour remédier à la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-21.

Le Bureau prend note des progrès réalisés en 2018 et espère que cet élan sera maintenu en 2019 afin que cette lacune de sécurité puisse enfin être entièrement comblée. Bien que le futur programme d'évaluation des exploitants assujettis à la Partie VII puisse corriger la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A91-21, les risques pour la sécurité des transports persisteront tant que cette recommandation ne sera pas entièrement mise en œuvre.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A91-21 dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller la progression du programme d'évaluation proposé par TC pour les exploitants assujettis à la Partie VII et évaluera cette lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est Actif.

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