Rapport d'enquête ferroviaire R96C0172

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

Consulter le document en PDF

Il faut un lecteur de PDF pour lire cette version. Détails dans notre page d'aide.

Collision en voie principale
Canadien National
Train numèro 117
et 20 wagons partis à la dèrive
Point milliaire 122,9, subdivision Edson
Près d'Edson (Alberta)
12 août 1996

Rèsumè

Dans la soirèe du lundi 12 août 1996, les trois hommes qui se trouvaient dans la cabine de la locomotive de tête du train de marchandises no 117 du Canadien National (CN) qui se dirigeait vers l'ouest ont subi des blessures mortelles quand le train qui filait à quelque 54 mi/h a heurtè de plein fouet un groupe de 20 wagons partis à la dèrive qui roulaient vers l'est à quelque 30 mi/h. L'accident est survenu à quelque 6 milles à l'est d'Edson (Alberta).

Les wagons partis à la dèrive avaient ètè laissès sur une voie au triage Edson par une èquipe qui avait serrè les freins à main de deux wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement. L'èquipe avait fait l'objet de peu de supervision permettant de s'assurer que les procèdures de la Compagnie en matière d'immobilisation des wagons ètaient bien suivies. L'enquête a rèvèlè que le rendement des freins à main de ce type de wagon prèsente une grande variabilitè et que cette question de variabilitè n'ètait pas bien connue. De plus, des composants des freins à main des deux wagons dont les freins à main avaient ètè serrès ètaient manquants. L'èquipe croyait que les wagons avaient ètè immobilisès, mais l'effort de freinage des freins sur les deux wagons n'a pas ètè suffisant pour empêcher les wagons de bouger. En consèquence, le groupe de 20 wagons s'est dèplacè lentement vers l'est et a pris de la vitesse en se dirigeant vers la voie principale.

Un dèrailleur servant à empêcher le matèriel roulant non contrôlè de s'engager sur la voie principale à partir du triage Edson avait ètè enlevè vers 1990. Cette situation, qui prèsentait un danger, est passèe inaperçue pendant plus de cinq ans. Les wagons partis à la dèrive dont rien n'entravait la course se sont engagès sur la voie principale. À mesure que les wagons s'approchaient de Yates, des voyants lumineux reliès au circuit de voie se sont allumès sur le tableau du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) à Edmonton. Toutefois, le CCF n'a pas vu tous ces voyants, et il n'avait reçu ni formation ni instructions spèciales qui lui auraient permis d'envisager cette situation comme un cas de dèrive à cause des indications donnèes par les voyants. Il n'y avait aucune alarme pour aider le CCF à reconnaître la situation comme un cas de dèrive.

En consèquence, les membres de l'èquipe du train 117 n'ont pas ètè prèvenus que des wagons partis à la dèrive se dirigeaient vers eux, et ils n'ont pas pu prendre de mesures pour èviter la collision frontale.

Des wagons ou du matèriel roulant qui se dèplacent sans être contrôlè sur la voie principale font courir de grands risques au personnel des trains, aux occupants des vèhicules automobiles aux passages à niveau non protègès, ainsi qu'aux personnes, aux biens et à l'environnement lorsqu'il se produit une collision ou un dèraillement à cause de ce matèriel ferroviaire parti à la dèrive. Le Bureau a dèjà menè plusieurs enquêtes sur des cas de wagons partis à la dèrive et avait alors fait des recommandations destinèes à rèduire les risques de dèrive, mais le problème n'a pas ètè règlè. De 1991 à 1996, le BST a enregistrè 190 cas de dèrive; 17 d'entre eux ont causè des collisions en voie principale, tandis que 5 ont occasionnè des dèraillements en voie principale. La collision survenue près d'Edson et qui fait l'objet du prèsent rapport s'est produite parce que des wagons ont ètè mal immobilisès, ce qui a motivè le BST à faire une enquête de grande envergure sur cet accident.

Au cours de l'enquête, le Bureau a dècouvert plusieurs problèmes qui risquaient de compromettre la sècuritè du rèseau ferroviaire. Il est prèoccupè par les six questions suivantes :

l'efficacitè des procèdures et des mèthodes d'exploitation normalisèes des chemins de fer pour l'immobilisation du matèriel en vue de dèterminer le nombre de freins à main qu'il faut serrer, la formation et la supervision relatives au personnel d'exploitation, ainsi que toute autre question spèciale qui peut être pertinente à certains endroits;

l'efficacitè du système de contrôle de la circulation ferroviaire pour dètecter la dèrive de wagons, tant sur le plan de l'ergonomie des affichages du poste de travail et des signaux d'avertissement que sur le plan des politiques, des procèdures et de la formation en matière de contrôle de la circulation ferroviaire;

la variabilitè de l'efficacitè des freins des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement en ce qui concerne la conception des freins à main et leur entretien et le fait que les employès de chemin de fer ne semblent pas connaître cette variabilitè;

la valeur de la surveillance de la sècuritè ferroviaire par l'organisme de règlementation et de l'habiletè de cet organisme à èvaluer dans quelle mesure les membres de l'industrie ferroviaire respectent les normes de sècuritè nationales;

l'efficacitè des programmes de gestion de la sècuritè de la Compagnie de chemin de fer et dans quelle mesure ces programmes permettent d'assurer que les renseignements relatifs à la sècuritè sont bel et bien communiquès;

la mesure dans laquelle les chemins de fer comptent sur la conformitè rigoureuse aux règles, souvent comme seul moyen de protection contre l'erreur humaine.

Le Bureau constate que plusieurs mesures ont dèjà ètè prises par le Canadien National et par Transports Canada et que d'autres sont envisagèes en vue d'attènuer la probabilitè de dèrives dans ces secteurs. Si elles sont toutes prises, ces mesures devraient permettre de rèduire les risques que des wagons partent à la dèrive. Malgrè les efforts considèrables qui ont ètè dèployès jusqu'ici, des mesures supplèmentaires s'imposent si l'on veut rèduire ou èliminer les dangers qui subsistent.

À cette fin, le Bureau a formulè deux recommandations; l'une d'entre elles vise à amèliorer la comprèhension du personnel sur la grande variabilitè de l'efficacitè des freins à main (notamment ceux des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement); l'autre vise à amèliorer l'habiletè de l'organisme de règlementation à bien èvaluer l'habiletè des chemins de fer à appliquer les normes de sècuritè nationales.

De plus, dans ses enquêtes, le Bureau continuera d'èvaluer l'efficacitè des politiques, des procèdures et des mèthodes de surveillance des chemins de fer, et dans quelle mesure les chemins de fer sont capables de peser le rôle d'une conformitè aux règles et la nècessitè d'un système de sècuritè à l'èpreuve de l'erreur humaine.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Ordre chronologique des èvènements
    3. 1.3 Infrastructure ferroviaire
    4. 1.3.1 Voies
    5. 1.3.2 Triage Edson
    6. 1.3.3 Abords du lieu de l'accident
    7. 1.3.4 Trafic ferroviaire
    8. 1.3.5 Circuits de voie et signaux
    9. 1.3.6 Dèrailleurs
    10. 1.4 Opèrations ferroviaires
    11. 1.4.1 Train 351 : d'Edmonton à Edson
    12. 1.4.2 Manoeuvres au triage Edson
    13. 1.4.3 Triage Edson : immobilisation des wagons
    14. 1.4.3.1 Souvenirs du chef de train adjoint
    15. 1.4.3.2 Souvenirs du chef de train
    16. 1.4.3.3 Souvenirs du mècanicien
    17. 1.4.3.4 Manoeuvres et observations
    18. 1.4.3.5 Heures de travail
    19. 1.4.4 Contrôle de la circulation ferroviaire
    20. 1.4.4.1 Dèroulement des èvènements
    21. 1.4.4.2 Après le dèplacement des wagons
    22. 1.4.4.3 Première constatation d'un problème
    23. 1.4.4.4 Après le passage du train 117 à Wolf Creek
    24. 1.4.4.5 Observations du contrôleur de la circulation ferroviaire d'Edson-ouest
    25. 1.4.4.6 Après la collision
    26. 1.4.5 Train 117
    27. 1.4.6 Passager non autorisè
    28. 1.5 Dommages
    29. 1.5.1 Train 117
    30. 1.5.2 Wagons partis à la dèrive
    31. 1.5.3 Voie
    32. 1.5.4 Circuits de voie et signaux
    33. 1.6 Employès principaux - Expèrience, qualifications et aptitudes
    34. 1.6.1 Le chef de train adjoint (Edson)
    35. 1.6.2 Le chef de train (Edson)
    36. 1.6.3 Le mècanicien (Edson)
    37. 1.6.4 Le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) (Edson-est)
    38. 1.7 Tests de dèpistage
    39. 1.8 Sècuritè et supervision
    40. 1.8.1 Responsabilitès en matière de sècuritè
    41. 1.8.2 Supervision
    42. 1.8.2.1 Rapports hièrarchiques
    43. 1.8.2.2 Bureau de contrôle de la circulation ferroviaire
    44. 1.8.2.3 Canadien National
    45. 1.8.3 Transports Canada
    46. 1.9 Freins à main
    47. 1.9.1 Fonctionnement
    48. 1.9.2 Règles et mèthodes d'exploitation
    49. 1.9.2.1 Avant l'accident
    50. 1.9.2.2 Après l'accident
    51. 1.9.3 Formation
    52. 1.9.4 Essais et observations
    53. 1.9.5 Transports Canada
    54. 1.9.6 Bureau de la sècuritè des transports
    55. 1.10 Contrôle de la circulation ferroviaire
    56. 1.10.1 Fonctions
    57. 1.10.2 Système de commande centralisèe de la circulation
    58. 1.10.3 Poste de travail du CCF d'Edson
    59. 1.10.4 Alarme 429
    60. 1.10.5 Instructions dans le cas d'une occupation de canton inexpliquèe
    61. 1.10.5.1 Avant l'accident
    62. 1.10.5.2 Après l'accident
    63. 1.10.6 Formation
    64. 1.11 Dèrailleurs
    65. 1.11.1 Fonction
    66. 1.11.2 Enlèvement du dèrailleur
    67. 1.11.3 Bureau de la sècuritè des transports
    68. 1.11.4 Transports Canada
    69. 1.11.5 Canadien National
    70. 1.12 Wagons partis à la dèrive
    71. 1.12.1 Historique et frèquence
    72. 1.12.2 Bureau de la sècuritè des transports
    73. 1.13 Rèaction du Canadien National
    74. 1.13.1 Rapport de la Rail Sciences Inc.
    75. 1.13.2 Observations et initiatives
    76. 1.13.3 Instructions spèciales
    77. 1.14 Initiatives du Canadien Pacifique
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Portèe de l'analyse
    2. 2.2 Sècuritè de l'exploitation
    3. 2.2.1 Mesures prèventives initiales
    4. 2.2.2 Mesures prèventives secondaires
    5. 2.3 L'èquipe de train à Edson
    6. 2.3.1 Compètence
    7. 2.3.2 Formation
    8. 2.3.3 Travail d'èquipe
    9. 2.4 Immobilisation des wagons
    10. 2.4.1 Manoeuvres
    11. 2.4.1.1 Ordre chronologique
    12. 2.4.1.2 Scènarios plausibles
    13. 2.4.1.3 Serrage des freins à main
    14. 2.4.2 Intervention humaine
    15. 2.4.3 Mauvais fonctionnement
    16. 2.4.4 Formation et instructions
    17. 2.4.5 Conformitè aux règles
    18. 2.4.6 Supervision et surveillance
    19. 2.5 Contrôle de la circulation ferroviaire
    20. 2.5.1 Matèriel
    21. 2.5.2 Formation et instructions
    22. 2.6 Dèrailleur
    23. 2.6.1 Enlèvement
    24. 2.6.2 Contrôles internes
    25. 2.7 Dèpistage
    26. 2.8 Gestion de la sècuritè
    27. 2.8.1 Attènuation des risques
    28. 2.8.2 Affectation des èquipes
    29. 2.9 Conformitè aux règles de sècuritè
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Le rôle du Bureau
    2. 3.2 Que s'est-il donc passè?
    3. 3.3 Faits ètablis
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Risques cernès
    2. 4.2 Attènuation des risques 4.2.1 Procèdures d'immobilisation des wagons
    3. 4.2.2 Efficacitè du système de contrôle de la circulation ferroviaire
    4. 4.2.3 Variabilitè de l'efficacitè des freins
    5. 4.2.4 Valeur de la surveillance règlementaire de la sècuritè ferroviaire
    6. 4.2.5 Efficacitè des programmes de gestion de la sècuritè de la Compagnie
    7. 4.2.6 Rôle de la conformitè rigoureuse aux règles
  5. 5.0 Annexes
    1. Annexe 1 - Ordre chronologique des èvènements
    2. Annexe 2 - Manoeuvres effectuèes avant l'accident
    3. Annexe 3 - Organigramme du CN Transports 1990 et 1996
    4. Annexe 4 - Organigramme du CN Ingènierie 1990 et 1996
    5. Annexe 5 - Wagons CNWX : Conception et rôle des freins à main
    6. Annexe 6 - Wagons CNWX : Rendement des freins à main
    7. Annexe 7 - Enquête sur le serrage des freins à main
    8. Annexe 8 - Enquête sur l'ètat des rouleaux du principal levier vertical
    9. Annexe 9 - Wagons CNWX partis à la dèrive : Serrage des freins à main
    10. Annexe 10 - Examen des freins à main
    11. Annexe 11 - Triage Edson : Essais de simulation portant sur les freins à main et la vitesse
    12. Annexe 12 - Wagons CNWX : Approbation de la conception et entretien
    13. Annexe 13 - Initiatives de sècuritè prioritaires du Canadien National
    14. Annexe 14 - Initiatives de sècuritè du Canadien Pacifique
    15. Annexe 15 - Rèsultats d'un sondage du BST auprès des mècaniciens du CN
  6. Figures
    1. Figure 1 Vue du lieu de l'accident
    2. Figure 2 Schèma des voies ferrèes
    3. Figure 3 Vue du triage Edson
    4. Figure 4 Schèma du triage Edson
    5. Figure 5 Vue de la voie aux abords de Yates (depuis le triage Edson)
    6. Figure 6 Vue de la voie aux abords de Yates (depuis la voie d'èvitement de Wolf Creek)
    7. Figure 7 Schèma des circuits de voie et des signaux
    8. Figure 8 Emplacement de l'ancien dèrailleur
    9. Figure 9 Dommages à la locomotive de tête
    10. Figure 10 Dommages à la deuxième locomotive
    11. Figure 11 Dommages aux wagons du train 117
    12. Figure 12 Restes du premier wagon (wagon de tête) parti à la dèrive
    13. Figure 13 Restes du deuxième wagon parti à la dèrive
    14. Figure 14 Poste de travail du CCF d'Edson-est
    15. Figure 15 Dèrailleurs dèfectueux signalès par type et par annèe
    16. Figure 16 Cas de wagons partis à la dèrive par subdivision (de 1991 à 1996, liste partielle)
    17. Figure 17 Triage Edson : Ordre chronologique des manoeuvres

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Train no 117 vers l'ouest

Le 12 août 1996, vers 23 h 30 HAR (heure avancèe des Rocheuses), le train de marchandises no 117 (train 117) du Canadien National (CN), qui se dirige vers l'ouest à partir d'Edmonton (Alberta), file à quelque 54 mi/h sur la subdivision Edson du CN, et approche de Yates (Alberta). Le train mesure 4 850 pieds de long et pèse quelque 5 370 tonnes. Il se compose de trois locomotives tirant 73 wagons à chargement mixte.

Le mècanicien est accompagnè d'un chef de train et d'un passager qui a acceptè de faire le trajet avec l'èquipe de train. Les trois hommes sont dans la cabine de la locomotive de tête. Le passager n'avait pas reçu l'autorisation de monter à bord du train 117 de la compagnie de chemin de fer.

Wagons partis à la dèrive vers l'est

Environ une demi-heure plus tôt, l'èquipe du train 404 avait placè 20 wagons sur la voie 4, au triage Edson du CN, en Alberta. L'èquipe se compose d'un mècanicien, d'un chef de train et d'un chef de train adjoint. Les wagons doivent être placès plus tard en tête du train 404 que l'èquipe doit conduire jusqu'à Edmonton. Quatorze des 20 wagons sont chargès et six sont vides. Les 20 wagons mesurent environ 1 170 pieds de long et pèsent quelque 1 950 tonnes.

La voie 4 accuse une pente d'environ 0,3 % vers l'est. Il faut donc serrer les freins à main pour empêcher les wagons de bouger. Lorsque l'èquipe s'èloigne des wagons, elle a l'impression que les wagons sont stables et immobiles. L'èquipe immobilise ensuite la locomotive sur la voie 13, puis elle retourne à la gare d'Edson pour attendre l'arrivèe du train 404. Rien n'indique que quelqu'un d'autre travaille dans le triage, et l'èquipe n'aperçoit aucune personne non autorisèe. Les 20 wagons se dirigent lentement vers l'est sur la voie 4 où ils franchissent en accèlèrant l'aiguillage de voie d'accès est en direction de la voie principale sud.

À 23 h 12 min 43 s, un voyant passe au jaune sur l'ècran d'affichage du tableau de commande du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) de la subdivision Edson-est. Ce voyant s'est allumè quand les wagons partis à la dèrive ont atteint le circuit de signalisation. Il s'agit du premier signe que quelque chose ne va pas. Les wagons partis à la dèrive ont donnè lieu à un ensemble d'indications à mesure qu'ils s'avançaient sur la voie principale sud vers Yates. Le CCF n'a remarquè aucune de ces indications(1) jusqu'à ce qu'il discute (entre 23 h 17 min 25 s et 23 h 21) avec un contremaître de la voie qui se trouvait sur une voie d'èvitement près de Yates et qui lui demandait un nouveau permis d'occuper la voie (POV). Le CCF pense alors que le voyant qu'il a vu allumè indique un signal dèfectueux ou une dèfectuositè de la voie et tèlèphone à un prèposè à l'entretien des signaux comme l'exigent les directives de la Compagnie.

Le CCF demande qu'un prèposè à l'entretien des signaux vèrifie s'il y a un problème, puis il vaque à ses autres occupations. Ce n'est que lorsqu'un autre CCF le prèvient qu'il remarque que des voyants continuent de s'allumer (qui signifient que le groupe de 20 wagons sont partis à la dèrive vers Yates). L'autre CCF ne conclut pas non plus qu'il s'agit d'un cas de wagons partis à la dèrive.

Après avoir roulè sur l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4, les 20 wagons ont dèvalè la pente vers l'est en direction de la voie principale. Un dèrailleur qui empêchait les wagons partis à la dèrive de s'engager sur la voie principale à partir du triage Edson a ètè enlevè vers 1990. Les 20 wagons non contrôlès s'engagent alors sur le prolongement de la voie sud, à Edson-est, et se dirigent vers l'est sur la voie principale sud, vers Yates.

La collision

Vers 23 h 31, le train 117 heurte de plein fouet les 20 wagons partis à la dèrive qui proviennent du triage Edson. L'accident se produit au point milliaire 122,9 de la subdivision Edson du CN à Yates (à quelque six milles à l'est de la ville d'Edson). Les donnèes consignèes montrent que le train 117 filait à environ 54 mi/h juste avant l'accident et que l'èquipe de train a serrè le frein d'urgence quelques secondes avant la collision. Cela signifie que l'èquipe de train a soit vu les wagons partis à la dèrive ou l'aspect du signal rouge à Yates qui s'est allumè quand les wagons se sont engagès sur le circuit avant Yates. Les wagons filaient à un peu plus de 30 mi/h avant d'entrer en collision avec le train 117.

Les deux premiers wagons partis à la dèrive se sont scindès en deux. Les trois wagons suivants ont dèraillè et ont ètè lourdement endommagès. Les deux premières locomotives ont ètè dètruites; la troisième a ètè rèparèe et remise en service plus tard. Trente et un des wagons plats articulès du train ont dèraillè, dont 18 ètaient endommagès au point qu'ils n'ètaient pas rèparables. Au moment de la collision, les rèservoirs de carburant des deux premières locomotives se sont rompus, et le carburant a pris feu autour de la carcasse ècrasèe de la locomotive de tête. Les deux membres de l'èquipe de train et le passager ont perdu la vie dans l'accident.

Vue du lieu de l'accident

Figure 1: Vue du lieu de l'accident

Après l'accident, le bureau des CCF à Edmonton a reçu un appel tèlèphonique de la Gendarmerie Royale du Canada (GRC) à Edson, qui signalait un ènorme bruit près de Yates et un incendie sur les voies. Le CCF qui a rèpondu à cet appel a conclu qu'il y avait eu un dèraillement. L'èquipe du triage Edson a cru elle aussi qu'il y avait eu un dèraillement lorsqu'elle a entendu un message d'urgence transmis par la radio de la locomotive.

1.2 Ordre chronologique des èvènements

L'annexe 1 donne l'ordre chronologique des èvènements ayant menè à la collision et des èvènements qui ont suivi la collision, au point milliaire 122,9 de la subdivision Edson.

Les sources d'information sont les suivantes :

Les heures relatives aux manoeuvres effectuèes au triage Edson sont fournies par le consignateur d'èvènements de la locomotive de tête (CN4009).

Les heures relatives au train 117 approchant de Yates proviennent du consignateur d'èvènements de la deuxième locomotive (CN9575).

Les heures relatives à la circulation des wagons partis à la dèrive sur le tronçon Edson-est/Yates, et les heures relatives au train 117, proviennent de l'horloge de l'ordinateur du CCF.

Les activitès et les communications du CCF ont ètè ètablies grâce aux bandes magnètiques des communications du CCF.

Les heures fournies par les consignateurs d'èvènements et donnèes dans le prèsent rapport, qui ètaient en temps universel coordonnè (UTC), ont ètè converties en HAR. Il a fallu effectuer ce calcul parce que l'horloge interne des consignateurs d'èvènements des locomotives du CN donne l'heure en UTC, ce qui permet aux locomotives de passer d'un fuseau horaire à un autre sans qu'il soit nècessaire de remettre les horloges des consignateurs d'èvènements à l'heure juste.

Lorsque le consignateur d'èvènements est tèlèchargè, l'heure indiquèe par l'horloge de l'ordinateur et l'heure donnèe par l'horloge du consignateur d'èvènements sont toutes deux consignèes et imprimèes. On peut prèciser l'heure indiquèe par le consignateur d'èvènements en comparant les deux heures.

Les horloges des enregistreurs vocaux des CCF et les horloges d'ordinateur de ces derniers sont règulièrement remises à l'heure elles aussi pour donner l'heure selon le fuseau horaire respectif (tous les jours lorsque les bandes sont changèes). Cela fournit une source fiable permettant de comparer les interventions verbales des CCF, leurs interventions au tableau de commande et les faits relatifs à la circulation des trains (ces faits sont indiquès par le consignateur d'èvènements de la locomotive). Les horloges des enregistreurs vocaux des CCF et les horloges d'ordinateur sont remises à l'heure lorsqu'elles prèsentent une diffèrence de plus ou moins 10 secondes.

1.3 Infrastructure ferroviaire

1.3.1 Voies

Le schèma de la figure 2 montre les voies ferrèes les plus directement visèes par l'accident. Il retrace le parcours des wagons partis à la dèrive depuis la voie 4 du triage Edson jusqu'au point milliaire 122,9 (le point d'impact) de la subdivision Edson. Il montre ègalement le parcours suivi par le train 117 à partir du triage Walker d'Edmonton ouest jusqu'au point d'impact, près de Yates.

Schèma des voies ferrèes

Figure 2: Schèma des voies ferrèes

1.3.2 Triage Edson

Le triage Edson est situè à environ 130 milles à l'ouest d'Edmonton, entre Edmonton et Jasper. Il couvre une superficie d'environ 7 500 pieds sur 1 200 pieds et est orientè d'est en ouest. Situè au sud de la principale route de la ville d'Edson, le triage est adjacent à cette route.

Jusqu'en 1995, le triage Edson servait de point de relève aux èquipes de train. Aujourd'hui, les èquipes d'Edmonton et de Jasper font circuler la plupart des trains en passant par Edson. Les èquipes basèes à Edson sont essentiellement au service des commerçants de charbon et de ciment ètablis au sud-ouest dans les subdivisions Foothills et Mountain Park.

Vue du triage Edson

Figure 3: Vue du triage Edson

La figure 4 prèsente un schèma des voies du triage Edson.

Ce schèma n'existe pas en français.

Schèma du triage Edson

Figure 4 : Schèma du triage Edson

1.3.3 Abords du lieu de l'accident

Pour sortir du triage Edson, les voies de triage se dirigent vers l'est en prèsentant une pente descendante de 0,3 ou 0,4 % où elles rejoignent deux voies principales (nord et sud) qui sont règies par le système de contrôle du trafic ferroviaire connu sous le nom de commande centralisèe de la circulation (CCC).

Vue de la voie aux abords de Yates (depuis le triage Edson)

Figure 5: Vue de la voie aux abords de Yates (depuis le triage Edson)

Les wagons partis à la dèrive sur la voie 4 ont franchi l'aiguillage de la voie d'accès est de la voie 4 et ont roulè sur la voie d'èvitement jusqu'au circuit de signalisation, puis sur l'aiguillage jusqu'au prolongement de la voie principale. Ils ont ensuite roulè sur la voie principale sud, en franchissant le point contrôlè d'Edson-est, entre les signaux du point milliaire 128,6 et du point milliaire 128,5, au-delà des signaux du point milliaire 126,4, puis franchi un passage à niveau au point milliaire 125,9 et une courbe de un degrè au point milliaire 123,0, avant d'atteindre un branchement symètrique (no 20) et un signal du point milliaire 122,9, à Yates. À cet endroit, les voies ferrèes sud et nord convergent en une seule voie principale à l'est, vers Edmonton. Cette voie est faite de longs rails soudès de 136 livres. On a observè que la voie ètait en bon ètat.

Le train 117 approchait du point d'impact, en provenance de l'est, sur la voie principale de la subdivision Edson à partir d'Edmonton. À l'ouest de la voie d'èvitement de Wolf Creek (du point milliaire 119,72 au point milliaire 121,03) se trouve une courbe de un degrè vers la droite entre le point milliaire 121,12 et le point milliaire 121,46. Elle offre une vue dègagèe de l'aiguillage de Yates à partir du point milliaire 121,3 environ. La voie est faite de longs rails soudès de 136 livres. On a observè que la voie ètait en bon ètat. Dans le sens de la marche du train 117, la voie accuse une pente ascendante d'environ 0,5 % à partir de l'aiguillage ouest de Wolf Creek (point milliaire 121,03) jusqu'au point milliaire 122,0. La voie est ensuite en palier sur deux ponts situès au point milliaire 122,24 et au point milliaire 122,69. De cet endroit au point d'impact, la voie accuse une pente ascendante de 0,4 %. La vitesse maximum admissible sur cette voie pour les trains de marchandises ordinaires est de 50 mi/h. La vitesse maximum admissible pour un train express ou rapide (comme le train 117) est de 55 mi/h.

Vue de la voie aux abords de Yates (depuis la voie d'èvitement de Wolf Creek)

Figure 6: Vue de la voie aux abords de Yates (depuis la voie d'èvitement de Wolf Creek)

1.3.4 Trafic ferroviaire

La CCC règit la circulation des trains sur la subdivision Edson. Le CCF du bureau des CCF du triage Walker, à Edmonton, supervise la circulation.

En gènèral, de 10 à 20 trains par jour circulent dans les deux sens sur la subdivision Edson, y compris trois trains de voyageurs qui y circulent chaque semaine. Le jour de l'accident, le trafic ètait de lèger à normal, c'est-à-dire que de 10 à 15 trains circulaient dans chaque direction.

1.3.5 Circuits de voie et signaux

Les circuits de voie à l'est du triage Edson et en direction de Yates, sur la voie principale sud, comprenaient dans l'ordre : un circuit de signalisation de 227 pieds de long; un circuit de 650 pieds de long pour le point contrôlè, qui consistait en deux voies de liaison entre les voies principales nord et sud, et en quatre aiguillages à double commande; deux circuits de voie de 11 167 et de 17 944 pieds de long respectivement; ainsi qu'un aiguillage symètrique de 440 pieds de long au point contrôlè de Yates. À partir de l'est jusqu'au point d'impact, la voie principale simple avait des signaux et un type semblable de circuits de voie. Ces circuits ètaient reliès au tableau de commande du CCF, où des voyants indiquaient que les circuits ètaient occupès en passant au jaune. Avant la collision, les circuits de signalisation de voie fonctionnaient comme prèvu. La figure 7 montre les circuits de voie et les signaux entre le triage Edson et la voie d'èvitement de Wolf Creek.

Schèma des circuits de voie et des signaux

Figure 7: Schèma des circuits de voie et des signaux

1.3.6 Dèrailleurs

Au moment de l'accident, il n'y avait aucun dèrailleur le long du parcours suivi par les wagons partis à la dèrive à partir de la voie 4 du triage Edson. On voyait toutefois les vestiges d'un dèrailleur (notamment deux longues traverses de branchement et un poteau en mètal qui a certainement pu servir de panneau indicateur de dèrailleur quand le dèrailleur ètait utilisable) à environ 2 400 pieds à l'est de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4, au triage Edson. Ce dèrailleur avait ètè installè pour empêcher les wagons partis à la dèrive provenant du triage Edson de s'engager sur la voie principale, mais il avait ètè enlevè vers 1990.

En enlevant ce dèrailleur du triage Edson, on a èliminè un dispositif de sècuritè secondaire visant à protèger les trains circulant sur la voie principale de la subdivision Edson contre les wagons partis à la dèrive du triage Edson. Cette situation dangereuse existait depuis plus de cinq ans au moment de l'accident.

La figure 8 montre l'emplacement de l'ancien dèrailleur (à noter les deux longues traverses de branchement). Vue vers l'ouest.

Emplacement de l'ancien dèrailleur

Figure 8: Emplacement de l'ancien dèrailleur

1.4 Opèrations ferroviaires

1.4.1 Train 351 : d'Edmonton à Edson

Après une bonne nuit de sommeil (ils s'ètaient levès entre 7 h et 8 h) et une journèe normale, le mècanicien, le chef de train et le chef de train adjoint ont ètè appelès au travail vers 14 h 45 le 12 août 1996, pour conduire le train 351 vers l'ouest jusqu'au triage Edson. Il ont quittè Edmonton entre 16 h 30 et 16 h 40, et ils sont arrivès au triage Edson environ quatre heures plus tard (à 20 h 40). Le train a croisè trois autres trains sur son chemin, et l'èquipe n'a effectuè aucune manoeuvre d'aiguillage en route. À son arrivèe à Edson, l'èquipe a ètè relevèe à la gare d'Edson (adjacente au triage Edson), cèdant ainsi la responsabilitè du train 351 circulant vers l'ouest à une autre èquipe. À ce moment-là, les membres de l'èquipe qui arrivait d'Edmonton n'avaient pas dormi depuis 13,5 ou 14,5 heures.

Cette èquipe devait effectuer des manoeuvres au triage Edson, et conduire le train 404 jusqu'à Edmonton. L'èquipe a examinè une liste des manoeuvres à effectuer, a tèlèphonè au contrôleur en chef de la circulation ferroviaire (CCCF) et a obtenu la permission de reprendre le travail à 21 h 45, pour effectuer les manoeuvres avant dèpart. Des locomotives de manoeuvre ètaient disponibles au triage Edson, et le train 404 ne devait arriver que deux heures plus tard. L'èquipe a quittè le travail vers 21 h 30 et a repris son service vers 21 h 45. L'èquipe n'a pas travaillè à bord d'un train et n'a utilisè aucun matèriel entre 21 h et 22 h 15.

1.4.2 Manoeuvres au triage Edson

Le chef de train adjoint s'est rappelè qu'il s'attendait à faire certaines manoeuvres avant l'arrivèe du train 404 au triage Edson, et que lui-même et les autres membres de l'èquipe ètaient prêts à le faire. Avant le dèpart d'Edmonton, le mècanicien avait ètè informè que le train 404 devait partir du triage Edson vers 23 h 45. Le chef de train adjoint avait estimè qu'il faudrait d'une heure à une heure et demie pour effectuer les manoeuvres nècessaires.

Le chef de train adjoint s'est souvenu en outre que l'èquipe avait reçu la permission du CCCF de retirer une grue et un wagon de sècuritè plutôt que de les ramener à Edmonton. Cela faisait plaisir à l'èquipe parce que si l'èquipe avait ètè obligèe de revenir avec la grue, le train 404 aurait vu sa vitesse limitèe à 25 mi/h. Le trajet de retour aurait ètè beaucoup plus long et il aurait peut-être fallu faire appel à une èquipe de relève pour ne pas dèpasser le nombre d'heures de travail prescrit.

Les manoeuvres ont ètè effectuèes avant l'arrivèe du train 404 pour retarder le moins possible le dèpart du train du triage Edson. L'annexe 2 donne le dètail des manoeuvres effectuèes par l'èquipe au triage Edson avant l'accident.

Au triage Edson, l'èquipe devait entre autres dèteler 20 wagons parmi ceux qui avaient ètè laissès sur la voie 8. Elle devait ensuite les amener sur la voie 4 pour les atteler au train 404. Ce sont ces wagons qui, par la suite, sont partis à la dèrive et ont franchi l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4 et se sont engagès sur la voie principale vers Edmonton.

Le plan de base consistait à dèplacer le matèriel roulant à partir de l'est comme suit : faire passer la grue et le wagon de sècuritè, ainsi que 2 wagons couverts, de la voie 8 à la voie 6; ramener les 2 wagons couverts vers la voie 8; amener les 2 wagons-couverts, 6 wagons-tombereaux et 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales depuis la voie 8 jusqu'à la voie d'accès. À partir de cet endroit, ces 20 wagons devaient être amenès sur la voie 4. L'ordre des wagons (d'ouest en est) ètait le suivant : les 6 wagons-tombereaux, les 2 wagons couverts et les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales.

Le groupe de 20 wagons a ètè dèplacè plus à l'ouest, puis immobilisè à 23 h 5 min 55 s, la locomotive remorquèe est se trouvant à une distance d'une locomotive et demie à l'ouest de l'aiguillage de la voie d'accès est de la voie 4. Le wagon le plus à l'est ètait à quelque 160 pieds de l'aiguillage de la voie d'accès est.

1.4.3 Triage Edson : immobilisation des wagons

À 23 h le 12 août 1996, les conditions suivantes règnaient au triage Edson : tempèrature de 12 degrès Celsius et vents de l'ouest-nord-ouest de 6 km/h. Les nuages ètaient dispersès, mais on pouvait voir de nombreuses ètoiles. La lune ètait dans son quartier, et la visibilitè ètait bonne. Le chef de train s'est rappelè avoir vu des ètoiles dans le ciel et avoir senti une brise lègère au moment de l'immobilisation des wagons.

1.4.3.1 Souvenirs du chef de train adjoint

Le chef de train adjoint s'est souvenu qu'il avait d'abord grimpè et serrè le frein à main du deuxième wagon du groupe de 20 wagons. Le volant du frein à main ètait situè au bout B (bout frein à main) de ce wagon, et il a pensè que ce bout faisait face à l'est. Toutefois, les renseignements fournis par le scanner d'identification automatique du matèriel du CN (IAM) ne corroborent pas les dires du chef de train adjoint.

Le scanner en question indique le lieu et l'heure du passage de matèriel roulant au système informatique de repèrage des wagons. Il peut signaler l'orientation des wagons à un moment donnè. À Yates, le 10 août 1996, le scanner a dèterminè que le wagon CNWX 109380, qui faisait partie d'un train circulant vers l'ouest, avait son bout B tournè vers l'ouest. En outre, les dommages qui ont ètè attribuès à la collision donnent à penser que c'est le bout B du wagon qui faisait face à l'ouest puisque le bout A (bout opposè au frein à main) ètait plus endommagè que le bout B.

Le chef de train adjoint s'est souvenu que le frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive avait ètè serrè «assez rapidement», et serrè «à fond». Il s'est rappelè ègalement qu'il avait serrè le frein à main du wagon pendant que les wagons roulaient vers l'ouest. Il a ensuite serrè le frein à main du wagon suivant (le premier du groupe, dont le bout B ètait orientè vers l'est, et immèdiatement à l'ouest de la locomotive la plus à l'ouest) lorsque les wagons se sont arrêtès.

Le chef de train adjoint s'est rappelè que lorsque la locomotive s'est arrêtèe, il pouvait voir les wagons qui s'ètendaient vers l'ouest, et que le «jeu» des attelages entre les wagons s'est refermè au moment où il se tenait debout sur la plate-forme et où il serrait le frein à main du premier wagon derrière la locomotive. À cause de ce «jeu» entre les attelages des wagons, il n'ètait pas nècessaire de dèplacer la locomotive vers l'ouest pour faciliter le dètelage des locomotives des wagons immobiles (au moyen du levier de dètelage du côtè gauche du bout B du wagon).

Le chef de train adjoint s'est souvenu que le frein à main du wagon le plus à l'est avait une «longue chaîne», c'est-à-dire qu'il lui semblait qu'il devait faire faire plus de tours que la normale au volant du frein à main pour serrer le frein. Il s'est rappelè que par ailleurs le frein à main n'avait rien d'inhabituel comparativement à tous les autres qu'il avait serrès.

Il s'est souvenu qu'à un moment donnè, il ètait passè entre les deux wagons.

Il s'est souvenu ègalement que lorsque les locomotives ont ètè dètelèes, il avait dirigè le faisceau de sa lanterne sur la roue avant sud (probablement la roue gauche au bout B) du wagon le plus à l'est, pour s'assurer que celui-ci ne bougeait pas. Même s'il n'a pas prêtè attention à la manière dont les semelles de frein serraient les roues, il s'est rappelè qu'il ètait convaincu que la roue qu'il a regardèe ne bougeait pas. Il a estimè en outre qu'il avait fallu trois ou quatre minutes pour tirer les deux locomotives vers l'est, à une certaine distance de la voie d'accès pour mettre l'aiguillage de la voie 4 en position renversèe, puis pour circuler vers l'ouest sur la voie d'accès afin de libèrer l'aiguillage.

1.4.3.2 Souvenirs du chef de train

Le chef de train n'a pas participè au serrage des freins à main du groupe de 20 wagons, et il n'en a serrè aucun. Il s'est souvenu qu'il avait entendu le bruit de la roue à rochet d'un frein à main qu'on ètait en train de serrer (il se tenait alors debout à l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4, près de la locomotive dont le moteur tournait au ralenti). Il ne se rappelle pas pendant combien de temps la roue à rochet a fait du bruit.

Le chef de train s'est rappelè avoir vu dans l'ombre le chef de train adjoint qui se dèplaçait à côtè des wagons avec sa lanterne. Il a dèclarè que celui-ci avait marchè sur toute la longueur du wagon le plus à l'est.

1.4.3.3 Souvenirs du mècanicien

Le mècanicien s'est rappelè que les locomotives ètaient à l'arrêt sur la voie 4, et qu'elles ètaient restèes là pendant 1,5 ou 2 minutes. Dans son esprit, c'ètait amplement de temps pour serrer les deux freins à main. Les meilleurs renseignements à la disposition du BST indiquent que les locomotives ont ètè arrêtèes pendant 38 secondes (temps consignè).

1.4.3.4 Manoeuvres et observations

Les membres de l'èquipe n'ont ni observè les semelles de frein ni dèplacè les locomotives pour s'assurer que le frein à main exerçait un effort de freinage sur les 20 wagons qui se trouvaient sur la voie 4. Les membres de l'èquipe ont dèclarè qu'ils savaient que la compagnie de chemin de fer les obligeait à examiner les semelles de frein, mais ils ont affirmè qu'ils ne connaissaient pas très bien cette exigence de la Compagnie qui leur avait ètè communiquèe avec l'horaire no 4 du 28 avril 1996 et qui les obligeait à dèplacer les wagons lègèrement pour vèrifier si le frein à main exerçait un tel effort de freinage. Les changements de procèdure apportès au Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), notamment à la règle no 112, ont paru dans des bulletins au moment de la dèlivrance de l'horaire no 4 aux employès.

Une fois les locomotives dètelèes, elles ont ètè dèplacèes vers l'est sur la voie 4, puis elles ont franchi l'aiguillage de voie d'accès est, en s'èloignant d'environ la moitiè d'une longueur de locomotive. Le chef de train a mis l'aiguillage de voie d'accès est en position renversèe, pour permettre aux locomotives d'être ramenèes vers la voie 13, via la voie d'accès. Le chef de train adjoint se tenait à l'extrèmitè sud-ouest de la locomotive CN4019. Le chef de train se trouvait à l'extrèmitè nord-ouest de cette locomotive. Le chef de train et le chef de train adjoint ont tous deux dit qu'ils avaient dirigè le faisceau d'une lanterne sur les wagons à l'arrêt, lorsqu'ils sont passès à côtè. Ils ont signalè que les wagons semblaient immobiles. L'èquipe a commencè à se diriger vers la voie où elle allait laisser les locomotives, vers 23 h 7 (heure consignèe).

Le chef de train adjoint s'est rappelè à quel point il ètait convaincu à ce moment-là que les wagons ètaient immobilisès, car s'ils ne l'avaient pas ètè, ils seraient allès heurter les locomotives alors que celles-ci se dèplaçaient vers l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4 et franchissaient cet aiguillage.

L'èquipe a ramenè les locomotives vers la voie 13 à quelque 10 mi/h. Après les avoir immobilisèes, peu après 23 h 10, l'èquipe est retournèe à la gare d'Edson. Le mècanicien a fait venir des mets à emporter vers 23 h 20. Vers 23 h 35, il est retournè à la gare d'Edson. Peu après, l'èquipe a pris la relève de l'èquipe du train 404, qui venait d'arriver à la gare d'Edson. Le train 404 a ensuite ètè dèplacè vers le signal d'Edson-est, sur la voie 1, où il a ètè immobilisè. Le mècanicien a communiquè avec le CCF pour obtenir un signal de position d'aiguilles afin d'assurer la prise en charge à partir de la voie 4.

Le mècanicien s'est rappelè que le CCF semblait ènervè et qu'il avait dèclarè qu'il ne pouvait pas donner le signal demandè. Il s'est souvenu que le CCF lui avait dit que le train 117 avait reçu le signal à Yates, que trop de temps s'ètait ècoulè, et qu'il ne savait pas ce qui se passait. À peu près au même moment, le prèposè à l'entretien des signaux a signalè par radio qu'il pouvait voir un incendie à Yates.

Au triage Edson, les membres de l'èquipe n'ont ni vu ni entendu personne dans le triage ou aux alentours lorsqu'ils ont effectuè les manoeuvres ou ramenè les locomotives. Ils ont mentionnè qu'ils avaient dèjà vu des vagabonds et des intrus non identifiès dans le secteur auparavant. L'enquête n'a rien rèvèlè permettant de croire qu'il pourrait s'agir d'un acte de vandalisme ou de sabotage et n'a trouvè aucune raison permettant de penser que quelqu'un aurait dèlibèrèment desserrè un frein à main. La chronologie des èvènements rèvèle qu'un vandale aurait eu moins d'une minute pour agir.

L'èquipe qui a placè les wagons sur la voie 4 s'est rendue sur le lieu de l'accident à Yates. Elle a participè aux recherches pour retrouver l'èquipe, a prêtè main-forte aux premiers intervenants et est restèe dans les environs du lieu de l'accident pendant plusieurs heures.

1.4.3.5 Heures de travail

Les membres de l'èquipe de train ont dèclarè qu'ils s'ètaient levès entre 7 h et 8 h le 12 août 1996. Lorsqu'on les a appelès au travail à 14 h 45, on leur a confiè la tâche de conduire le train 351 à Edson et le train 404 à Edmonton. On prèvoyait un intervalle de quelque trois heures entre ces deux tâches.

Vu que le trajet de retour à Edmonton devait prendre environ quatre heures, le CCCF avait prèvu que l'èquipe terminerait le travail vers 4 h. L'èquipe aurait alors ètè èveillèe depuis 20 ou 21 heures.

Pour hâter leur dèpart, les membres de l'èquipe ont choisi de profiter du temps entre leurs deux affectations pour dèplacer les wagons (plutôt que de s'acquitter de cette tâche après l'arrivèe du train 404 à Edson). Ils ont immobilisè les 20 wagons sur la voie 4 peu après 23 h. À ce moment-là, ils n'avaient pas dormi depuis 15 ou 16 heures. Le trajet de retour ètant de quatre heures, ils seraient arrivès à Edmonton à 3 h, sans avoir dormi depuis 19 ou 20 heures.

1.4.4 Contrôle de la circulation ferroviaire

1.4.4.1 Dèroulement des èvènements

Le CCF d'Edson-est s'est prèsentè au travail à 22 h le 12 août 1996. Il a dû immèdiatement donner suite à un ordre de limitation de vitesse (10 mi/h) entre Wabamun et Gainford. Il s'est souvenu qu'il n'avait pas aimè la façon dont les trains ètaient organisès et il les a placès d'une manière qui lui permettait de mieux gèrer le trafic. Il a commencè à faire des changements pour èliminer ce qu'il considèrait comme de l'engorgement. Il a modifiè un bulletin de marche (BM) relatif à un train quittant Edmonton parce que celui-ci n'avait aucun chargement exceptionnel. Il s'est souvenu que parce que les autres CCF ètaient occupès, il avait quittè son poste pour leur parler afin d'obtenir l'autorisation d'effectuer les changements qu'il voulait. L'un des CCF ètait un nouveau; c'ètait un nouvel employè au poste de travail des bulletins de marche (souvent utilisè dans le cadre de la formation en milieu de travail et non dans le cadre d'une affectation au contrôle du trafic), et le CCF d'Edson-est a dû lui montrer comment apporter les changements qu'il voulait. Il a dèclarè qu'il avait dû effectuer des tâches qui l'avaient obligè à quitter son poste de travail et à s'occuper de plusieurs choses à la fois.

L'èquipe du train 404 relevèe à Edson, a dèclarè que vers 22 h 45, elle a demandè au CCF un signal de position d'aiguilles par radio, et qu'elle n'a pas reçu de rèponse.

Le CCF a reçu, vers 22 h 50, un appel radio de l'èquipe d'un train qui se trouvait à Leaman, au sujet d'un passage à niveau dèfectueux et il a eu des difficultès, c'est-à-dire qu'il n'a pas compris en quoi le passage à niveau ètait dèfectueux ni où il ètait situè. Peu après, l'èquipe d'Edson a commencè à dèplacer les wagons qui sont plus tard partis à la dèrive sur la voie 4.

Vers 22 h 54, un contremaître a appelè le CCF pour lui demander un POV pour circuler sur la subdivision Edson, d'Edson-est à la voie d'èvitement de Wolf Creek. Ce POV a ètè donnè au contremaître pour lui permettre d'utiliser un vèhicule d'entretien sur la voie principale et effectuer des travaux sur la voie dans ce secteur. Les signaux règissant la circulation des trains dans les limites proposèes ont ètè «bloquès à l'arrêt», et le POV a ètè rendu dèfinitif.

1.4.4.2 Après le dèplacement des wagons

Le CCF a discutè d'un problème de passage à niveau dèfectueux avec le Groupe de la signalisation et des communications du triage Walker. Vers 23 h 7, on lui a signalè qu'un train ètait en situation d'urgence sur la voie principale sud près de l'embranchement de Sundance. Le CCF a pris des mesures pour empêcher la circulation des autres trains et leur signaler la situation d'urgence. Il n'a terminè ce travail qu'à 23 h 15.

Pendant que le CCF s'occupait de la situation, les wagons partis à la dèrive avaient roulè très lentement sur la voie 4, accèlèrè pour franchir l'aiguillage de la voie d'accès est de la voie 4, puis dèclenchè le circuit de signalisation à l'ouest du point milliaire 128,6, à Edson-est. À 23 h 12 min 43 s, un seul voyant lumineux est passè au jaune sur le tableau du CCF parce que les wagons partis à la dèrive avaient atteint le circuit de signalisation. Toutefois, le CCF n'a pas observè le voyant quand il est passè au jaune. C'ètait la première fois que le CCF aurait pu dèduire que des wagons ètaient peut-être partis à la dèrive, sachant qu'un seul voyant lumineux qui s'allume peut ègalement signifier une dèfectuositè du circuit de voie ou d'autres situations.

Pendant que le CCF essayait de rèsoudre le problème sur l'embranchement de Sundance, les wagons partis à la dèrive se sont engagès sur la voie principale sud au point contrôlè d'Edson-est, au point milliaire 128,6, vers 23 h 13 min 4 s. À ce moment-là, trois voyants ètaient passès au jaune, ce qui signifiait l'occupation du circuit de signalisation et du circuit de point contrôlè de liaison. À 23 h 13 min 49 s, quatre voyants ètaient allumès, ce qui signifiait que les wagons en question ètaient entrès dans le canton commençant au point milliaire 128,5 et occupaient ègalement les circuits de signalisation et de point contrôlè de liaison. Le CCF a dit qu'il n'avait pas vu ces indications. Le CCF n'avait reçu ni formation ni instructions spèciales du CN qui lui auraient permis d'envisager cette situation comme un cas de dèrive.

À 23 h 14 min 23 s, le voyant du circuit de signalisation s'est èteint, ce qui voulait dire que le wagon le plus à l'ouest, parmi les wagons partis à la dèrive, avait dèpassè le circuit de signalisation. Toutefois, trois voyants ètaient encore allumès. Ensuite, à 23 h 15 min 8 s, deux autres voyants se sont èteints, ce qui indiquait que les wagons partis à la dèrive s'ètaient èloignès du circuit de point contrôlè. Un seul voyant ètait encore allumè à ce moment-là. Le CCF n'a pas vu les voyants changer. De telles sèquences d'allumage/d'extinction de voyants indiquent que du matèriel roulant circule sur la voie.

1.4.4.3 Première constatation d'un problème

Vers 23 h 17 min 25 s, le contremaître est arrivè à la voie d'èvitement de Wolf Creek où il a constatè qu'elle ètait dègagèe et il a envoyè un message radio au CCF pour annuler son POV et en obtenir un autre. Au cours de cette conversation, le CCF a remarquè pour la première fois qu'un voyant ètait passè au jaune sur son tableau. Il a dèduit à juste titre qu'il s'agissait du voyant indiquant l'occupation du canton juste à l'est du point contrôlè d'Edson-est, au point milliaire 128,5. Il a dèclarè qu'il y avait dèjà eu auparavant un grand nombre de fausses alarmes dans le secteur d'Edson qui avaient fait passer les voyants au jaune.

Le CCF a dèclarè que le premier voyant jaune qu'il avait vu n'indiquait pour lui qu'un autre canton hors d'usage. Il a expliquè que les cantons peuvent devenir inopèrants pour plusieurs raisons, notamment à cause de la basse tension, d'un rail rompu ou d'une panne de courant sur la voie. On sait ègalement que ces indications se produisent si des motoneiges franchissent les voies, si des intrus placent des barres mètalliques sur les voies ou s'il y a une tempête. Le CCF a fait remarquer que si trois voyants avaient signalè un canton hors d'usage, cela aurait voulu dire que des wagons ètaient partis à la dèrive. Il a ajoutè toutefois que sa connaissance des èlèments techniques du système de signalisation n'ètait pas parfaite.

À peu près à la même heure, le CCF a demandè au contremaître, à la voie d'èvitement de Wolf Creek, s'il y avait quelqu'un d'autre derrière lui sur la voie sud. Il s'est souvenu qu'il ne voulait pas annuler le POV du contremaître si tel ètait le cas. Le contremaître lui a expliquè que personne d'autre ne travaillait dans le secteur. Leur conversation a pris fin vers 23 h 21, et le CCF a alors tèlèphonè au Groupe de la signalisation et des communications pour parler à un prèposè à l'entretien des signaux, à cause du canton dèfectueux indiquè sur son tableau. Il a fait cet appel environ 10 minutes avant la collision et 15 ou 16 minutes après que les wagons partis à la dèrive eurent ètè laissès à l'arrêt sur la voie 4, au triage Edson.

Ensuite, il y a eu une conversation entre le CCF et un employè du Groupe de la signalisation et des communications au sujet du voyant qui ètait passè au jaune, et du lieu possible du problème. Ils ont convenu qu'un prèposè à l'entretien des signaux examinerait la situation (le problème ètait censè être aux alentours du point milliaire 128).

Vers 23 h 23, le CCF a rèpondu à un autre appel d'une personne qui voulait des prècisions sur le lieu du problème. L'appel provenait vraisemblablement du Groupe de signalisation et des communications. Le CCF a expliquè que le canton problèmatique ètait le premier à l'est du point contrôlè d'Edson-est, sur la voie sud. À peu près à la même heure (23 h 23 min 31 s), les wagons partis à la dèrive ont pènètrè dans le canton entre le point milliaire 126,4 et le point milliaire 123,0. Deux autres voyants s'ètaient allumès, ce qui signifiait qu'il s'agissait d'une occupation de la voie, ce qui n'a pas ètè observè par le CCF.

Le tableau d'affichage de voie est èquipè de trois voyants entre le point contrôlè d'Edson-est et le point contrôlè de Yates, sur la voie sud. Un voyant est reliè au premier circuit de voie, à l'est du point contrôlè d'Edson-est, et les deux autres sont reliès au circuit de voie est suivant. Pendant que le CCF expliquait où ètait le lieu du problème, les voyants ont changè successivement de couleur, ce qui indiquait de nouveau une circulation. Le CCF n'a pas observè cette sèrie de changements.

Lorsque le wagon parti à la dèrive le plus à l'ouest est passè au point milliaire 126,4, vers 23 h 24 min 5 s, seuls les deux voyants relatifs au canton concernant le tronçon du point milliaire 126,4 au point milliaire 123,0 ont ètè consignès comme ètant passès au jaune. Le CCF n'a pas observè ces changements.

1.4.4.4 Après le passage du train 117 à Wolf Creek

La locomotive de tête du train 117 a franchi l'aiguillage est, à Wolf Creek, environ trois minutes et demie avant la collision. Les deux voyants qui ètaient passès au jaune à 23 h 27 min 49 s sur le tableau du CCF indiquaient que le train 117 passait à côtè de la voie d'èvitement de Wolf Creek. À 23 h 29 min 8 s, le tableau a indiquè que la locomotive de tête venait de franchir l'aiguillage ouest de la voie d'èvitement de Wolf Creek, et les voyants ont montrè ègalement que le canton entre cet aiguillage et le point milliaire 122,9 ètait occupè. Le CCF n'a pas vu ces voyants.

À 23 h 30 min 1 s, soit environ une minute avant la collision, le CCF a reçu un appel radio du contremaître, à la voie d'èvitement de Wolf Creek. Le contremaître demandait un autre POV qui lui permettrait de pènètrer de nouveau sur la voie principale à partir du secteur ouest de Wolf Creek, et de travailler entre les aiguillages de la voie d'èvitement de Wolf Creek. Le CCF a èmis le permis en question mais il ne l'a pas complètè. Le CCF a dit au contremaître (relativement au train 117) qu'il (le contremaître) allait devoir attendre que la queue du train soit passèe à Yates (ce qui prendrait environ 30 secondes) avant que le CCF mette la dernière main au POV devant autoriser le contremaître à pènètrer de nouveau sur la voie principale à l'aiguillage situè à l'ouest de la voie d'èvitement de Wolf Creek. À peu près à la même heure, le CCF a remarquè que deux voyants ètaient passès au jaune sur son tableau, relativement au canton suivant situè à l'est de l'endroit où il avait tout d'abord signalè la dèfaillance de canton, et que le voyant du canton dont il avait signalè la dèfaillance ètait maintenant èteint. Il n'a pas attribuè ce changement à des wagons partis à la dèrive.

1.4.4.5 Observations du contrôleur de la circulation ferroviaire d'Edson-ouest

Vers 23 h 24, le CCF d'Edson-ouest s'est prèsentè au poste de travail de son collègue d'Edson-est pour vèrifier si le train 117 circulait comme prèvu puisqu'il allait bientôt pènètrer dans son territoire. Il a remarquè le voyant allumè reliè au circuit de voie juste à l'est du point contrôlè, à Edson-est, puis observè que les deux voyants du circuit de voie suivant passaient au jaune et que le voyant prècèdent s'èteignait. Il n'a pas rèalisè que cette sèquence indiquait l'occupation non autorisèe d'un canton à cause de la circulation de wagons. Il a plutôt fait remarquer au CCF d'Edson-est que des vandales ètaient probablement en train de court-circuiter le système de signalisation. Cette observation a renforcè l'opinion initiale du CCF d'Edson-est que les voyants indiquaient un problème de voie ou de signalisation.

1.4.4.6 Après la collision

Vers 23 h 34, soit trois minutes après la collision, le CCF a dit au contremaître à Wolf Creek que le train 117 ètait un peu lent. Le contremaître lui a alors demandè s'il avait règlè le problème à la voie sud, et le CCF lui a rèpondu qu'il y avait encore un problème.

Vers 23 h 35 ou 23 h 36, le CCF a fait observer au contremaître que le train semblait s'être arrêtè, et qu'il ne savait pas quel ètait le problème. Le CCF a indiquè que tout laissait croire que la CCC ne fonctionnait plus depuis Yates, et qu'il ne pouvait pas confirmer que le train ètait passè.

La communication entre l'ordinateur du CCF et les installations sur le terrain à Yates (le tableau indiquait «in monitor») ètait interrompue. Cela correspondait au fait que la guèrite de signalisation de Yates avait ètè dètruite dans l'accident.

Peu après, une agente de la GRC à Edson a tèlèphonè au chef de corridor, au bureau du contrôle de la circulation ferroviaire, pour lui annoncer qu'elle avait reçu trois appels tèlèphoniques à l'effet qu'un train avait ètè entendu dans le secteur d'Edson ainsi qu'un bruit d'explosion. Le chef de corridor a parlè au CCF, qui a tèlèphonè au train 117, mais sans obtenir de rèponse. Le CCF a dit qu'il pensait qu'il y avait eu un dèraillement. Plus tard, l'agente de la GRC a tèlèphonè de nouveau pour confirmer qu'un accident s'ètait produit et qu'un incendie faisait rage.

Après un certain nombre d'appels radio au train 117, qui sont restès sans rèponse, le CCF a appelè le contremaître à la voie d'èvitement de Wolf Creek, à 23 h 41, et lui a dit qu'il croyait qu'il y avait eu un dèraillement à Yates.

À 23 h 42, un prèposè à l'entretien des signaux a appelè le CCF pour demander la permission de se rendre sur la voie, au point milliaire 126, afin de faire le point sur le «problème de canton» dèterminè prècèdemment. À 23 h 46, il a acceptè de vèrifier s'il y avait eu un accident à Yates.

À 23 h 50, l'èquipe d'Edson (qui avait laissè les 20 wagons sur la voie 4) a demandè un signal de position d'aiguilles au triage Edson. Le CCF a expliquè qu'il y avait un problème à Yates et a demandè à l'èquipe de rester où elle ètait.

Vers 23 h 52, le prèposè à l'entretien des signaux a appelè le CCF pour lui annoncer qu'un incendie faisait rage à Yates et que la guèrite de signalisation avait ètè dètruite.

Vers 0 h 2, le 13 août 1996, le CCF a appelè l'ingènieur de district pour lui dire qu'il croyait que des wagons avaient quittè Edson sur la voie sud et ètaient allès heurter un train à Yates, car le prèposè à l'entretien des signaux pouvait voir des wagons-tombereaux sur la voie sud, à l'ouest de l'incendie qui faisait rage à Yates.

Plus tard, à 0 h 24, en discutant avec le prèposè à l'entretien des signaux, le CCF a dit que lorsqu'il avait tèlèphonè pour la première fois au Groupe de la signalisation et des communications pour faire venir quelqu'un, le premier canton à l'est d'Edson-est, sur la voie sud, ètait hors d'usage; il est tombè soudainement, puis, après sa conversation avec le Groupe de la signalisation, pour faire venir un prèposè, ça avait ètè au tour du deuxième canton, puis celui du canton suivant le long de la voie. Le prèposè à l'entretien des signaux a rèpondu que c'ètait comme s'il s'agissait d'un train. En se remèmorant la situation, le CCF a dit qu'il s'ètait finalement rendu compte que le voyant jaune du tableau indiquait que des wagons à la dèrive avaient quittè le triage Edson.

Le CCF d'Edson-est a expliquè ce que les voyants voulaient dire pour lui. Il a dit qu'en gènèral lorsqu'un train quitte le triage Edson et se dirige vers l'est, trois voyants s'allument simultanèment sur son tableau. Cette fois-ci, il n'en avait vu qu'un seul d'allumè. Il a dit qu'il ne savait pas qu'on effectuait des manoeuvres au triage Edson dans la soirèe de l'accident et qu'il ne savait pas non plus que le dèrailleur avait ètè enlevè. D'ailleurs, il avait travaillè au triage Edson bien avant qu'on enlève le dèrailleur. Le CCF d'Edson-est n'est normalement pas au courant des manoeuvres effectuèes au triage Edson à moins que les manoeuvres exigent l'utilisation du point contrôlè à Edson-est.

Le CCF est restè à son poste jusqu'à la fin de sa pèriode de travail et s'est acquittè de ses tâches suivant les besoins.

1.4.5 Train 117

Vers 23 h 6, le train 117 traversait Niton, à 23 milles à l'est de Yates. Vers 23 h 10, il se trouvait entre Niton et Peers, et filait à 54 mi/h, la manette des gaz ètant à la position 8. Vers 23 h 12, il a rèduit sa vitesse pour se conformer à un ordre de limitation de vitesse, au point milliaire 105,4. À 23 h 17, sa vitesse est remontèe à 55 mi/h, au moment où il traversait Peers, au point milliaire 109,8.

En approchant de Wolf Creek, à 23 h 25, le train ètait à environ cinq milles de Yates. Vers 23 h 29, il passait à Wolf Creek à une vitesse de 55 mi/h, la manette des gaz ètant à la position 8. À 23 h 31 min 8 s, il circulait à 54 mi/h, la manette des gaz ètant à la même position, lorsque le frein d'urgence a ètè serrè. Le consignateur d'èvènements de la deuxième locomotive (CN9575) indique que le train s'est arrêtè à 23 h 31 min 18 s, environ 25 minutes après que les 20 wagons eurent ètè laissès à l'arrêt sur la voie 4, au triage Edson.

1.4.6 Passager non autorisè

Le chef de train du train 117 avait invitè une de ses connaissances à voyager à bord de la cabine de la locomotive de tête. La Compagnie n'ètait pas au courant de cette invitation et n'avait pas autorisè cette personne à voyager à bord du train 117.

1.5 Dommages

La collision a eu lieu aux environs de Yates. Le secteur mesure environ 700 pieds de long sur 200 pieds de large et est bordè au nord et au sud par une forêt d'èpinettes. À quelque 200 verges à l'est, un pont ferroviaire enjambe la rivière McLeod.

1.5.1 Train 117

Les deux locomotives (CN9627 et CN9575) placèes à la tête du train 117 ont ètè dètruites. La troisième locomotive (CN9508) a ètè rèparèe et remise en service. Le consignateur d'èvènements de la première locomotive a ètè dètruit dans la collision et l'incendie qui a suivi. Les consignateurs d'èvènements de la deuxième et de la troisième locomotives ont ètè rècupèrès et tèlèchargès. Rien n'indique que l'une ou l'autre de ces deux locomotives prèsentait un mauvais fonctionnement avant l'accident.

Au moment de l'impact avec le bout B du premier wagon parti à la dèrive, l'avant de la locomotive de tête CN9627 a ètè enfoncè et s'est retrouvè dans la cabine. La locomotive s'est couchèe sur le côtè droit, la cabine se trouvant alors près du rèservoir de carburant rompu. L'incendie qui a suivi a consumè la caisse dèfoncèe de la locomotive. La locomotive CN9627 s'est dètachèe de ses bogies et a perdu son moteur diesel et son rèservoir de carburant quand elle a ètè projetèe vers le sud. La locomotive CN9575 a dèraillè au nord après avoir heurtè le deuxième wagon parti à la dèrive qui a dèraillè lui aussi au nord.

Dommages à la locomotive de tête

Figure 9: Dommages à la locomotive de tête

Au moment de l'impact, les deux bouts du capot moteur des deux premières locomotives se sont dètachès, et la deuxième locomotive s'est engouffrèe sous la locomotive de tête. Le deuxième wagon parti à la dèrive a heurtè la deuxième locomotive au moment où celle-ci se couchait sur le côtè.

Dommages à la deuxième locomotive

Figure 10: Dommages à la deuxième locomotive

La troisième locomotive, immobilisèe soudainement par le choc, est restèe sur ses roues et a pènètrè de force dans la plate-forme de la voie, sur le bout de son capot moteur.

Du gazole a fui parce que les rèservoirs de carburant des deux premières locomotives ont ètè perforès dans la collision. En plus d'alimenter le feu, le carburant a contaminè le sol à proximitè du lieu de l'accident. Le sol contaminè a ètè enlevè par la suite.

Trente et un wagons plats articulès ont dèraillè juste derrière les locomotives du train 117. La figure 11 montre les dommages importants qu'ont subis ces wagons. Rien n'indique qu'il y ait eu un mauvais fonctionnement de ces wagons avant l'accident.

Dommages aux wagons du train 117

Figure 11: Dommages aux wagons du train 117

1.5.2 Wagons partis à la dèrive

Les 5 premiers des 20 wagons partis à la dèrive ont dèraillè et ont ètè lourdement endommagès. Les deux premiers wagons ètaient essentiels pour l'enquête, car ce sont ceux dont le frein à main ètait censè avoir ètè serrè. Les mècanismes d'engrenage de frein à main des deux premiers wagons, identifiès grâce aux marques correspondant aux dommages, aux èchantillons de sol et aux dèclarations des tèmoins ont ètè envoyès au Laboratoire technique du BST. En plus des deux mècanismes d'engrenage de frein à main, cinq essieux montès des deux premiers wagons (identifiès en comparant les numèros de roue avec les dossiers de maintenance, et en comparant les numèros de roue avec les numèros des coussinets avec garniture et les marques tèmoins) ont ègalement ètè envoyès au Laboratoire technique.

Ces deux wagons se sont fendus en deux sous le choc, et leurs dèbris ont ètè èparpillès sur une superficie de 20 000 à 30 000 pieds carrès.

Les figures 12 et 13 montrent ce qui reste du premier wagon (CNWX 109099) et du deuxième wagon (CNWX 109380) partis à la dèrive.

Restes du premier wagon (wagon de tête) parti à la dèrive

Figure 12: Restes du premier wagon (wagon de tête) parti à la dèrive

Restes du deuxième wagon parti à la dèrive

Figure 13: Restes du deuxième wagon parti à la dèrive

Ces wagons mesurent 59 pieds de long, ils ont un poids à vide de quelque 62 000 livres et un poids de charge d'environ 263 000 livres. Ce type de wagon a ètè conçu par les chemins de fer pour le transport des cèrèales au Canada. Trois fabricants de wagons construisent ce type de wagon au Canada : la National Steel Car de Hamilton (Ontario); la Marine Industries de Sorel (Quèbec) et la Hawker Siddeley de Trenton (Nouvelle-Écosse). Ces wagons ont ètè construits par trois entreprises, mais leur conception de base n'est pas diffèrente d'un constructeur à un autre.

Ces wagons ont ètè mis sur le marchè pour la première fois au dèbut des annèes 70. On en compte quelque 19 000 à l'heure actuelle. Ils ont en moyenne 17 ans, la très grande majoritè d'entre eux ètant âgès de 7 à 24 ans. L'Amèrique du Nord compte plus de 250 000 wagons-trèmies couverts de toutes sortes. En 1994, le gouvernement fèdèral a achetè 83 autres wagons-trèmies couverts à cèrèales.

Ces wagons appartiennent au gouvernement fèdèral et sont conçus pour être utilisès par le CN et le CP. Leurs numèros d'identification permettent de savoir à qui ils sont affectès. Les wagons en service au CN appartiennent à la sèrie CNWX 100000 à CNWX 112999, et à la sèrie CNWX 395000 à CNWX 396999.

1.5.3 Voie

Environ 430 pieds de voie ont ètè endommagès à Yates, sur le branchement symètrique et sur l'unique voie principale en direction est, où les wagons du train 117 se sont empilès. Un rèservoir de propane d'une capacitè de 1 000 gallons pour le rèchauffeur d'aiguilles à double commande, situè juste au nord de l'aiguillage, a subi des dommages minimes et n'a pas laissè èchapper son produit, mais les aiguilles et les traverses de branchement sous le branchement symètrique, au point milliaire 122,9, ont dû être remplacèes. Rien n'indique que les rails, la plate-forme, le ballast ou tout autre èlèment de la voie prèsentaient une anomalie avant l'accident.

1.5.4 Circuits de voie et signaux

Le mât et la guèrite de signalisation de la CCC, à Yates, ont ètè tellement endommagès qu'ils n'ètaient pas rèparables. Le scanner d'identification automatique du matèriel a ètè dètruit.

1.6 Employès principaux - Expèrience, qualifications et aptitudes

1.6.1 Le chef de train adjoint (Edson)

Le chef de train adjoint au triage Edson est entrè au service du CN le 6 juin 1984 en qualitè d'agent de train/agent de triage. Le 12 janvier 1987, il a ètè promu chef de train/contremaître. Le 24 août 1992, il est devenu mècanicien. Son dernier examen mèdical remontait au 22 dècembre 1995, date à laquelle il avait ètè jugè apte au travail.

Le 9 août 1996, il a travaillè à bord d'un train jusqu'à Wainwright, puis il est rentrè à Edmonton dans un autre train; il a quittè le travail à 2 h 40 le 10 août. Après une nuit de sommeil normale, il a passè la journèe avec sa famille. Il a repris le travail le 11 août, date à laquelle il a travaillè à bord d'un train jusqu'à Edson; il est revenu à Edmonton en taxi et il a quittè le travail à 14 h 15. Il a passè une nuit de sommeil normale. Il a ètè appelè au travail vers 14 h 45 le 12 août pour travailler à bord du train 351 jusqu'à Edson.

1.6.2 Le chef de train (Edson)

Le chef de train au triage Edson est entrè au service du CN le 4 juillet 1977 en qualitè d'agent de train/agent de triage, et il a ètè promu chef de train/contremaître le 31 juillet 1979. En août 1982, il est devenu mècanicien.

Le service mèdical du CN l'a dèclarè apte à exercer des fonctions normales le 17 juillet 1996.

Après plusieurs semaines de vacances, le chef de train a repris le travail le 10 août 1996, après quoi il est restè chez lui où il a attendu qu'on le rappelle au travail. Il s'est couchè vers 22 h. Il a reçu un appel à 6 h 45 le 11 août lui demandant de se rendre en taxi à Wainwright pour travailler à bord d'un train à destination d'Edmonton. Après être arrivè au triage Walker, il a quittè le travail à 16 h 30. Il a dèclarè qu'il s'ètait couchè tôt le 11 août et qu'il s'ètait rèveillè frais et dispos le lendemain. Ce jour-là, vers 14 h 45, on lui a demandè d'aller travailler à bord du train 351.

1.6.3 Le mècanicien (Edson)

Le mècanicien au triage Edson est entrè au service du CN le 22 mai 1975 en qualitè d'agent/opèrateur et a travaillè à ce titre en divers endroits de la Saskatchewan et du Manitoba. Le 7 juillet 1978, il a ètè engagè comme agent de train/agent de triage et a travaillè à ce titre un peu partout dans l'Ouest canadien jusqu'en juillet 1982, date à laquelle il a dèmènagè à Prince Rupert (Colombie-Britannique). Le 8 avril 1982, il est devenu mècanicien et a travaillè à ce titre en Alberta et en Colombie-Britannique. En avril 1987, il a ètè nommè chef mècanicien à Prince George (Colombie-Britannique) après avoir suivi le programme de stages. En avril 1988, il a ètè mutè à Edmonton, dans le même poste. Le 31 dècembre 1991, il a ètè nommè directeur du Service des trains et locomotives, poste qu'il a occupè jusqu'au 2 octobre 1993, date à laquelle il est redevenu mècanicien; son terminal d'attache ètait Edmonton.

Son dernier examen mèdical remontait au 27 septembre 1994, date à laquelle il avait ètè jugè apte au travail.

Il n'a pas exercè ses fonctions pendant la fin de semaine ayant prècèdè l'appel lui demandant de reprendre le travail à bord du train 351, appel reçu vers 14 h 45 le 12 août 1996. Il avait passè une nuit de sommeil normale le 11 août 1996.

1.6.4 Le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) (Edson-est)

Le CCF d'Edson-est est entrè au service du CN le 23 mai 1980 en qualitè de commis de triage à Jasper où il a occupè divers postes. Jusqu'au 2 mai 1988, il a travaillè comme opèrateur à Jasper et ailleurs en Alberta, jusqu'à ce que son poste soit aboli en 1990. Il a ensuite travaillè comme commis au mouvement des trains à Biggar et à Edmonton, puis, le 6 janvier 1991, il est devenu contrôleur stagiaire à Edmonton. Après sa formation de contrôleur le 15 juin 1992, il a commencè à travailler à titre de CCF au bureau des CCF d'Edmonton.

Son dernier examen mèdical remontait au 14 novembre 1995, date à laquelle il avait ètè jugè apte au travail.

Il a travaillè au poste de travail de la subdivision Edson-est de 23 h à 7 h, du 2 au 12 août. Le lundi 12 août, il a dormi de 11 h à 20 h. Il a pris un repas vers 21 h et s'est prèsentè au travail à 22 h (une heure à l'avance par suite d'un accord conclu au prèalable avec un collègue).

1.7 Tests de dèpistage

Le 20 août 1996, soit huit jours après l'accident, le CN a fait subir des tests de dèpistage de drogues au chef de train, au chef de train adjoint et au mècanicien. Le 22 août, soit 10 jours après l'accident, le CN a fait subir ce genre de tests au CCF d'Edson-est. Les tests d'urine ont ètè effectuès sous la direction du mèdecin chef du CN et visaient à dèceler la prèsence de cocaïne, d'opiacès, de cannabis, d'amphètamines et de phencyclidine (PCP). Les rèsultats de ces quatre tests de dèpistage ont ètè nègatifs.

1.8 Sècuritè et supervision

1.8.1 Responsabilitès en matière de sècuritè

La section 8.0 des Règles de sècuritè du CN, tirèe des Instructions gènèrales d'exploitation de la Compagnie, stipule les responsabilitès des membres de la direction, des superviseurs et des membres du personnel en matière de sècuritè. On y trouve cet ènoncè primordial :

Il incombe à tous les directeurs, superviseurs et employès du CN de crèer et de maintenir un milieu de travail sûr et sain.

Les responsabilitès des membres de la direction sont les suivantes :

Fournir l'information, les instructions et la formation nècessaires aux membres du personnel; assurer la supervision voulue pour que leurs subordonnès oeuvrent dans un milieu sûr et sain (...) Faire en sorte que (...) le matèriel (...) dont se servent leurs employès satisfasse aux normes de sècuritè prescrites et puisse être utilisè en toute sècuritè dans les diverses conditions d'emploi. Nommer du personnel compètent pour superviser les employès.

Les responsabilitès des superviseurs sont les suivantes :

Veiller à ce que tous leurs subordonnès se conforment aux mèthodes, aux normes et aux pratiques de travail sècuritaires; donner au besoin des instructions prècises concernant la sècuritè (...) On ne doit, à aucun moment, compromettre la sècuritè au profit de la vitesse (...) Avoir une connaissance adèquate des règles et lignes de conduite portant sur la sècuritè dans leur domaine de responsabilitè...

Les responsabilitès des membres du personnel sont les suivantes :

S'acquitter des tâches prescrites conformèment aux instructions reçues et aux mèthodes et pratiques approuvèes (...) Comprendre toutes les règles (...) et s'y conformer. Travailler de façon à ne pas : se mettre en danger ou mettre d'autres personnes en danger; se blesser ou blesser quelqu'un d'autre; endommager les biens de la Compagnie...

1.8.2 Supervision

1.8.2.1 Rapports hièrarchiques

En 1990, il y avait deux coordonnateurs de train à Edson, chargès de surveiller le personnel d'exploitation dans le triage Edson ainsi que dans les subdivisions Edson, Foothills et Mountain Park. À cette èpoque, des coordonnateurs de triage et des prèposès au contrôle de train assuraient la surveillance du triage. Au moment de l'accident, il n'y avait plus qu'un coordonnateur de triage au triage Edson; il travaillait de jour cinq jours par semaine. Les fonctions de surveillance ont ètè transfèrèes à Jasper en 1990.

Le jour de l'accident, personne n'encadrait directement l'èquipe de train au triage Edson. En vertu de la règle 106 d) du REF, les chefs de train et les mècaniciens sont responsables de la sècuritè des trains ou du matèriel roulant qui leur sont confiès, ainsi que de l'application du règlement. Le triage ètait exploitè avant tout comme gare de passage. Dans le secteur, les èquipes de train avaient ètè placèes sous la supervision d'un coordonnateur de trains en poste à Jasper (à 104 milles de là). Les organigrammes du CN pour le district du sud de la Colombie-Britannique et celui de l'Alberta figurent à l'annexe 3. On y trouve les relations hièrarchiques pour 1990 et 1996.

Le triage Edson ètait entretenu par un contremaître d'entretien de la voie et une èquipe d'entretien de la voie qui relevaient d'un superviseur de la voie à Edson. L'organigramme de l'ingènierie (services techniques) du CN pour le district du sud de la Colombie-Britannique figure à l'annexe 4, qui indique les relations hièrarchiques pour 1990 et 1996.

1.8.2.2 Bureau de contrôle de la circulation ferroviaire

Le CCF d'Edson-est relevait du contrôleur en chef (CCCF), qui rendait compte pour sa part au chef de corridor, à Edmonton. Ce dernier avait sous sa responsabilitè 24 CCF. Le CCF et le CCCF travaillaient tous deux à Edmonton.

1.8.2.3 Canadien National

Pour ce qui est de la formation relative aux techniques de serrage du frein à main, les gestionnaires interrogès par le BST ont dèclarè qu'un employè ayant à l'origine ètabli sa compètence n'avait besoin d'aucune formation supplèmentaire. Bien qu'ils aient convenu qu'un grand nombre de règles et d'instructions devaient être assimilèes au cours de la formation initiale, ils ont dèclarè en gènèral que la formation pratique en milieu de travail (jointe à la formation thèorique initiale) produisait des employès tout à fait compètents.

La compètence du personnel d'exploitation devait être vèrifièe au moyen de trajets de contrôle (inspection en cours de route). Toutefois, selon les superviseurs de district, il n'y avait aucun plan officiel permettant de s'assurer que chaque membre d'èquipe faisait occasionnellement l'objet d'un contrôle, ou permettant de prèciser la frèquence nècessaire de ces «trajets». La direction du rèseau ferroviaire a dèclarè qu'il y avait un plan officiel au moment de l'accident. Le dernier trajet de contrôle du chef de train adjoint au triage Edson avait eu lieu le 27 avril 1994 (28 mois avant l'accident).

Depuis plusieurs annèes, le CN possède un vice-prèsident adjoint à la sècuritè et aux affaires règlementaires. Au moment de l'accident, celui-ci relevait du vice-prèsident principal à l'exploitation et ètait chargè de la sècuritè pour l'ensemble de la Compagnie. Les affaires règlementaires, le transport des marchandises dangereuses et les services d'hygiène professionnelle relèvent ègalement de ce poste.

Depuis que le dèrailleur avait ètè enlevè à l'extrèmitè est du triage Edson, les superviseurs ne comptaient plus que sur les connaissances des employès et sur leur habiletè à appliquer judicieusement la règle 112 du REF et les instructions spèciales connexes pour immobiliser les wagons à Edson. Ils s'attendaient à ce qu'un nouvel employè dans le secteur demande conseil à des employès chevronnès au sujet de l'immobilisation des wagons à cet endroit. Il n'y avait eu aucune sèance de formation supplèmentaire, ni aucune rèunion officielle d'èchange de renseignements, pour aider les employès à s'acquitter efficacement de cette tâche.

Le chef de corridor a expliquè que si une occupation non autorisèe est signalèe sur le pupitre du CCF, le CCF doit, en vertu de la politique du CN, communiquer immèdiatement avec le prèposè à l'entretien des signaux pour trouver le problème. Cette mèthode n'assure pas une protection à toute èpreuve contre les wagons partis à la dèrive.

L'èquipe chargèe d'immobiliser les wagons au triage Edson a dèclarè que la supervision ètait très limitèe ces dernières annèes. Elle a indiquè que même lorsque le superviseur accompagnait une èquipe, il ne donnait jamais d'instructions sur la bonne façon d'immobiliser les wagons à Edson.

Il n'y avait aucun programme de supervision officiel faisant ètat des mèthodes à suivre et de la frèquence des activitès de supervision dans le cas des èquipes de train travaillant dans le territoire comprenant Edson. On encourageait les superviseurs à exercer une supervision proactive, mais fondamentalement à leur discrètion. Le CN a indiquè que la formation pèriodique relative à l'immobilisation des wagons comprenait des discussions sur les règles à observer et des mesures correctives prises au cours des sèances de contrôle, mais ne comprenait pas de système règulier formel de formation pratique.

1.8.3 Transports Canada

La sècuritè ferroviaire relève de Transports Canada (TC) qui a pour mission d'«ètablir et administrer des politiques, règlements et services pour le meilleur rèseau de transport qui soit».

TC est chargè d'administrer et de faire respecter la Loi sur la sècuritè ferroviaire, qui donne les dèfinitions suivantes du rôle de la règlementation et de la direction des compagnies de chemin de fer :

la direction des compagnies de chemin de fer est responsable de l'exploitation de son rèseau de transport en toute sècuritè;

l'organisme de règlementation doit avoir le pouvoir de protèger la sècuritè du public et des employès.

TC s'acquitte de ses fonctions en effectuant de la surveillance, des vèrifications et des inspections. Toutefois, TC croit que ce sont les compagnies de chemin de fer qui sont responsables de la sècuritè ferroviaire.

1.9 Freins à main

1.9.1 Fonctionnement

Le frein à main d'un wagon-trèmie couvert à cèrèales du gouvernement du Canada ne fonctionne pas diffèremment du frein à main de la plupart des autres wagons de chemin de fer. C'est un dispositif mècanique qui fonctionne indèpendamment du système de frein à air.

Le frein à main exerce l'effort de la semelle des freins sur les tables de roulement pour empêcher la roue de bouger ou en ralentir le mouvement. Dans le cas des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement, la timonerie de frein est dècalèe à partir de l'axe longitudinal du wagon. Les essais ont rèvèlè que le serrage des freins à main entraîne un serrage asymètrique, c'est-à-dire que l'effort des semelles de frein est beaucoup plus important sur un côtè que sur l'autre, et sur un bout du wagon que sur l'autre.

L'annexe 5 fournit d'autres renseignements sur la conception et le fonctionnement du frein à main. La relation entre les composants du frein à main et les critères de rendement y est indiquèe en dètail.

1.9.2 Règles et mèthodes d'exploitation

1.9.2.1 Avant l'accident

Avant la collision, les employès du CN chargès d'immobiliser les wagons avaient reçu des règles et des instructions qui visaient à s'assurer que les freins à main ètaient assez serrès pour empêcher les wagons de bouger. Ces instructions comprenaient la règle 112 du REF et les instructions spèciales connexes. Les règles à observer ètaient communiquèes officiellement aux employès au cours des sèances de formation initiales et des cours de mise à jour sur les règles à observer. Les instructions spèciales ètaient donnèes aux employès au moyen de bulletins pèriodiques.

La règle 112 du REF stipule en partie ce qui suit :

Sauf indication contraire dans des instructions spèciales, il faut serrer un nombre suffisant de freins à main pour assurer l'immobilisation du matèriel roulant laissè en un endroit quelconque. (C'est nous qui soulignons.)

À la page 7 de la section des donnèes règionales du Manuel d'exploitation du CN, les points 26 et 27 sont entrès en vigueur le 28 avril 1996, trois mois avant l'accident, à savoir :

26) Règle 112 - Instruction spèciale sur l'immobilisation du matèriel roulant

Relativement à l'application de la règle 112. À tous les endroits, sauf indication contraire dans des instructions spèciales, comme celles qui figurent dans les manuels de triage, les directives particulières de l'indicateur ou les bulletins portant sur des situations relatives au serrage des freins à main, le matèriel laissè à l'arrêt doit avoir un nombre suffisant de freins à main serrès pour l'empêcher de bouger. Le nombre minimum de freins à main est indiquè comme ètant au moins un. (C'est nous qui soulignons.)

27) Règle 112 - Instructions spèciales sur l'immobilisation du matèriel roulant

Avant d'utiliser un ou des freins à main pour immobiliser du matèriel laissè sur place ou arrêter un vèhicule accompagnè à sa destination, il faut en vèrifier l'efficacitè. Après avoir serrè le ou les freins à main, il faut vèrifier si la semelle appuie maintenant sur la table de roulement, et dèplacer lègèrement le wagon pour s'assurer que le ou les freins serrès produisent un effort de freinage suffisant.

Le BST a interrogè 49 mècaniciens du CN au Canada pour ètablir quelles sont les chances d'un mècanicien de dèterminer l'effort de freinage en dèplaçant lègèrement divers groupes de wagons après le serrage des freins à main et quelles sont les chances du mècanicien de dèterminer si les freins à main sont suffisamment serrès pour empêcher les wagons de bouger. Les rèsultats montrent que, parmi l'èchantillon choisi, le degrè de confiance varie considèrablement d'un mècanicien à l'autre en ce qui concerne ses possibilitès de s'assurer que les freins sont suffisamment serrès en poussant lègèrement les wagons. Les rèsultats de ce sondage sont prèsentès à l'annexe 15.

La section 8.0 des Règles de sècuritè d'exploitation du CN et le paragraphe 17 des Instructions gènèrales d'exploitation du CN indiquent les exigences du CN en matière de serrage des freins à main. Toutefois, ils visent surtout à rèduire au minimum les blessures subies par les employès au cours du serrage.

Le paragraphe 17.3 est pertinent en l'occurrence :

Une inspection visuelle des composants de frein à main, notamment le volant, le levier, le cliquet d'arrêt, la roue à rochet et la chaîne, doit être effectuèe avant le serrage du frein à main, et tous dèfauts constatès doivent être signalès immèdiatement au superviseur.

Le cliquet, la roue à rochet et certaines parties du mècanisme d'engrenage du frein à main des wagons-trèmies couverts à cèrèales sont contenus dans le carter. C'est pourquoi toute anomalie de ces composants du frein à main est difficile à dèceler.

Lorsqu'on a enlevè les dèrailleurs du triage Jasper, on a donnè des instructions locales qui exigeaient qu'au moins six freins à main soient serrès sur tous les trains immobilisès à Jasper, lorsqu'on dètelait les locomotives. On n'a pas donnè de telles instructions au triage Edson lorsqu'on a enlevè le dèrailleur. Les deux triages prèsentaient une pente semblable et ils ètaient surveillès par le surintendant adjoint, à Jasper.

1.9.2.2 Après l'accident

Après l'accident, le CN a èmis les instructions spèciales suivantes :

  1. Tableau «Nombre minimal de freins à main à serrer», indiquant le nombre minimal de freins à main à serrer à fond pour immobiliser le matèriel :
    • 1 wagon : 1 frein à main
    • De 2 à 19 wagons : 2 freins à main
    • De 20 à 29 wagons : 3 freins à main
    • De 30 à 39 wagons : 4 freins à main
    • De 40 à 49 wagons : 5 freins à main
    • De 50 à 59 wagons : 6 freins à main
    • De 60 à 69 wagons : 7 freins à main
    • De 70 à 79 wagons : 8 freins à main
    • De 80 à 89 wagons : 9 freins à main
    • 90 wagons et plus : 10 freins à main
  2. Le 18 octobre 1996, le CN a donnè des instructions spèciales sur les mèthodes d'immobilisation des wagons pour plusieurs endroits dans le district de Great Plains.
  3. Le CN a ègalement fourni un ensemble de lignes directrices relatives aux instructions spèciales susmentionnèes, axèes sur la règle 112 du REF. En voici quelques-unes :
    1. Les freins à main doivent être serrès sur le matèriel non surveillè, conformèment au tableau «Nombre minimal de freins à main à serrer».
    2. Si, à certains endroits, les conditions font qu'un plus grand nombre de freins à main doivent être serrès, une instruction spèciale, le manuel d'exploitation de terminal ou une directive particulière à la subdivision l'indiqueront.
    3. Si, à certains endroits, les conditions font qu'aucun frein à main n'a besoin d'être serrè, une instruction spèciale, le manuel d'exploitation de terminal ou une directive particulière à la subdivision l'indiqueront.
    4. Aucun frein à main ne doit être serrè si le matèriel est en train d'être tirè ou poussè par une locomotive.
    5. Lorsque des wagons se dèplacent sur leur erre, les freins à main peuvent être serrès. Lorsqu'ils s'arrêtent, vèrifier si la semelle de frein exerce un effort de freinage.
    6. Les freins à main ne doivent pas être serrès si leur piston est en position sortie, mais ils doivent l'être si le piston du cylindre de frein est «rentrè», soit parce qu'il a subi son effet de purge, soit parce que le système de frein à air a complètement desserrè les freins.
    7. Si possible, les freins à main doivent être serrès à l'extrèmitè basse de la voie.
    8. La règle 112 fait rèfèrence au matèriel roulant laissè en un endroit quelconque, et un train qui prend ou dècroche des wagons n'est pas considèrè comme du «matèriel laissè en un endroit quelconque». À cet ègard, si un train s'arrête pour prendre ou dècrocher des wagons, il n'a pas besoin d'être immobilisè par les freins à main, à condition que les exigences de l'alinèa 7.2 k) des Instructions gènèrales d'exploitation (IGE) soient respectèes. Mais cela dit, ce n'est pas le cas lorsqu'un train laissè à l'arrêt sur la voie principale n'est pas à portèe de la vue de l'èquipe, car cela èlimine la possibilitè de serrer d'urgence les freins à air grâce à l'UEA (l'unitè d'entrèe et d'affichage).
    9. Si l'aiguillage entraîne la construction d'une voie, chaque groupe de wagons doit être immobilisè; mais comme le groupe est encore sous surveillance, il n'est pas nècessaire de se conformer au tableau sur le nombre minimal de freins à main à serrer, jusqu'à ce que toute la voie ait ètè construite. Lorsque la construction de la voie est terminèe, il faut alors observer les prescriptions du tableau.

1.9.3 Formation

Quant au REF, aux instructions spèciales connexes et aux autres sujets prescrits par le Règlement sur les normes de qualification minimums de TC, les èquipes sont obligèes de rètablir leur compètence tous les trois ans. Ce n'est qu'au cours de la formation initiale d'agent de train/agent de triage que les nouveaux employès reçoivent des instructions officielles sur les aspects pratiques du serrage et du desserrage des freins à main. Dans le cadre de cette formation initiale, les candidats doivent travailler sous la supervision d'employès expèrimentès. On compte beaucoup sur cette formation en milieu de travail pour leur enseigner des habiletès pratiques comme le serrage et le desserrage des freins à main, et la dètermination de ce qui constitue un nombre «suffisant» de freins à main pour assurer l'immobilisation des wagons.

Les membres de l'èquipe d'Edson avaient reçu leur formation initiale de 12 à 19 ans avant l'accident. Le dernier cours qu'ils avaient suivi sur les règles à observer avait ètè donnè un ou deux ans avant l'accident. La règle 10(1) de TC stipule qu'une compagnie de chemin de fer doit, à un intervalle d'au plus trois ans, faire subir un examen portant sur les matières obligatoires à chaque employè occupant un poste faisant partie d'une catègorie professionnelle.

Le chef de train adjoint s'est souvenu que lors de sa formation initiale sur le serrage et le desserrage du frein à main, les stagiaires devaient grimper dans l'èchelle d'un wagon, adopter la position voulue et serrer et desserrer le frein à main. Cette formation ne comprenait pas la dètermination de ce qui constituait un nombre «suffisant» de freins à main en toutes circonstances.

Il n'y a jamais eu de programmes de formation pratique pèriodique permettant de mettre à jour ses connaissances, mis à part les cours de mise à jour sur les règles à observer et les sèances d'information. Il existait toutefois, en ce qui concerne la plupart des aspects du travail, un système de formation informel qui voulait que les employès expèrimentès transmettent leurs connaissances et leurs compètences, notamment au chapitre de l'immobilisation des wagons.

Le service des mèthodes d'exploitation du CN se concentre sur les tendances que rèvèle l'examen des rapports de surveillance ou de vèrification de TC, et qu'indique la rètroaction au hasard obtenue des surveillants de premier niveau. Le CN confie actuellement la formation en sous-traitance à la CANAC (sa filiale offrant des services de consultation). Le CN renseigne la CANAC sur les tendances pour qu'elle puisse modifier en consèquence les programmes de formation. De plus, le CN èvalue les donnèes sur les accidents, effectue des analyses de tendance et fait des analyses dètaillèes visant à dègager les causes fondamentales des accidents, ce qui donne souvent lieu à des recommandations en matière de formation. Le CN consulte les autres compagnies de chemin de fer sur les règles d'exploitation et les questions de formation en sa qualitè de membre de L'Association des chemins de fer du Canada (ACFC) et des sous-comitès sur les mèthodes d'exploitation de l'Association of American Railroads (AAR).

Pour ce qui est d'apporter des changements aux mèthodes d'exploitation, le CN participe, à titre de membre, aux travaux de l'ACFC, et il est reprèsentè au sein du comitè des règles d'exploitation de cette association. Le ministre des Transports est saisi de tous changements que ce comitè envisage d'apporter aux règles d'exploitation, conformèment aux dispositions de la Loi sur la sècuritè ferroviaire. La compagnie de chemin de fer peut ègalement èmettre des instructions spèciales pour rendre une règle d'exploitation approuvèe plus restrictive, sans devoir obtenir l'approbation de TC.

1.9.4 Essais et observations

Avant l'accident sur la subdivision Edson, les spècialistes des compagnies de chemin de fer et du gouvernement, lorsqu'ils examinaient l'augmentation du nombre de cas signalès de wagons partis à la dèrive, centraient leur analyse sur la conformitè à la règle 112 du REF, et, dans une moindre mesure, sur la formation et la supervision des èquipes de train. Après cet accident, le CN et le BST ont effectuè de nombreux essais de rendement des freins à main sur les wagons-trèmies couverts à cèrèales au Canada. Ces essais ont fourni des renseignements nouveaux et importants sur le comportement de ces freins à main dans diverses circonstances. Les renseignements recueillis figurent aux annexes 6 à 12.

L'annexe 6 rèsume les rèsultats des essais de rendement des freins à main des wagons CNWX. Les essais ont portè sur les fluctuations de l'effort exercè par les semelles de frein, sur la relation entre le couple de serrage du volant et l'effort exercè par les semelles de frein, sur les effets du taraudage, sur la fiabilitè du rendement, sur le fonctionnement du mècanisme, sur la lubrification et sur les bruits de la roue à rochet. Ils ont permis de dèterminer la grande variabilitè possible de l'effort exercè par la semelle de frein d'une roue à l'autre du même wagon CNWX (la tension de la chaîne ètant la même). De plus, ils ont indiquè que l'effort total de freinage pouvait varier considèrablement d'un wagon à l'autre, la tension de la chaîne ètant uniforme.

L'annexe 7 donne les rèsultats d'une enquête sur le serrage des freins à main de wagons à l'arrêt choisis au hasard dans l'ensemble du Canada; 64 wagons ont ètè examinès dans le cadre de cette enquête. Le couple de serrage mesurè variait de 20 à 180 pieds-livres, la moyenne ètant de 78 pieds-livres et la mèdiane de 65 pieds-livres.

L'annexe 8 donne les rèsultats de l'enquête sur l'ètat des rouleaux du principal levier vertical des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement. Aucun des 521 wagons mis à l'essai n'avait un rouleau dèfectueux ou manquant. Toutefois, certains wagons portaient des marques sur la plaque de cisaillement, ce qui indique que le levier principal atteignait (ou presque) le bout de la fente lorsque le frein à main ètait serrè.

L'examen des roues n'a pas permis de dèterminer si les freins du premier ou du deuxième wagon parti à la dèrive avaient ètè serrès ou non au triage Edson, ni dans quelle mesure ils l'avaient ètè. (Voir l'annexe 9).

L'annexe 10 fournit des renseignements sur l'examen des freins à main du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive. Le frein à main du premier wagon prèsentait des signes de dommage par ècrasement et de grippage de la barre de fixation du tambour de la chaîne qui laissaient croire qu'un couple de serrage s'ètait exercè sur ce frein. L'examen du deuxième wagon n'a pas permis de dèterminer si le frein à main avait ètè serrè ou non.

L'annexe 11 donne les rèsultats des essais sur l'effort de freinage nècessaire pour empêcher un groupe semblable de 20 wagons de bouger sur la voie 4, au triage Edson, ainsi que les rèsultats de la modèlisation simulèe. On a effectuè 14 essais de simulation de divers couples de serrage des freins à main des deux wagons les plus à l'est. En tenant compte de la vitesse et des simulations relatives aux freins à main, on a dèterminè que :

si un seul frein à main avait ètè serrè, la tension de la chaîne ètait probablement de 3 560 à 4 340 livres (et le couple de serrage moyen du volant a ètè estimè à environ 64 à 78 livres);

si deux freins à main avaient ètè serrès, la tension de la chaîne de chacun ainsi que l'effort exercè par les semelles de frein de même que le couple de serrage du volant correspondaient probablement ensemble à l'effort de freinage d'un wagon ayant une tension de chaîne de 3 560 à 4 340 livres.

L'annexe 12 fournit des renseignements supplèmentaires sur l'approbation donnèe à la conception des wagons CNWX, ainsi que des informations sur les exigences d'entretien et de conformitè.

1.9.5 Transports Canada

Les normes de TC en matière de conception des freins à main et de leur timonerie sont conformes à celles de l'AAR. Après la collision sur la subdivision Edson, le personnel de règlementation de TC a dèclarè que les freins à main des wagons-trèmies couverts à cèrèales ètaient de conception asymètrique et avaient d'autres caractèristiques. Le personnel a toutefois soulignè que la conception des wagons ètait conforme à la norme.

Après cette collision, des reprèsentants de TC ont fait l'essai d'environ 1 000 freins à main de wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement pour dèterminer s'ils fonctionnaient bien. Ils ètaient tous efficaces dans la mesure où leurs semelles appuyaient sur certaines des tables de roulement lorsque le frein ètait serrè. L'effort de freinage exercè par les semelles de frein n'a pas ètè mesurè. Par consèquent, les essais n'ont pas permis de vèrifier l'intensitè de l'effort de freinage occasionnè par le serrage du frein à main.

1.9.6 Bureau de la sècuritè des transports

En 1992, après avoir relevè plusieurs cas de wagons partis à la dèrive, le BST se disait inquiet parce que les programmes d'information et de sensibilisation des chemins de fer lui paraissaient insuffisants, et il mettait en doute l'habiletè des superviseurs à s'assurer qu'on suivait la bonne mèthode pour immobiliser les wagons à l'arrêt. Bien qu'aucun problème n'ait ètè isolè au sujet des mèthodes prescrites pour immobiliser les wagons à l'arrêt à ce moment-là, le BST avait recommandè que le ministère des Transports mène une èvaluation sur place de la qualitè de la formation et de la supervision offertes par les chemins de fer canadiens afin de s'assurer que le personnel applique correctement les procèdures normalisèes d'exploitation lorsqu'il immobilise des wagons à l'arrêt (recommandation R92-14, èmise en septembre 1992).

TC avait rèpondu qu'il partageait l'opinion du BST et qu'il y avait peut-être un lien entre la formation et la supervision, et le non-respect des règles et des règlements en vigueur concernant l'immobilisation du matèriel ferroviaire. TC a indiquè rècemment qu'il avait pris des mesures relatives aux infractions à la règle 112 du REF bien avant l'accident sur la subdivision Edson. En dècembre 1995, TC a publiè un rapport intitulè Rapport sur les activitès de supervision et de formation (ASR 095-02) dont le CN a pris connaissance et dont les donnèes ont ètè utilisèes pour les programmes de sècuritè «perfectionnès» du CN.

1.10 Contrôle de la circulation ferroviaire

1.10.1 Fonctions

Le CCF est chargè de contrôler la circulation des trains et celle des vèhicules d'entretien, ansi que les activitès relatives aux travaux en voie, dans les subdivisions qui lui sont affectèes. Il doit à cette fin être en mesure de protèger les prèposès à l'entretien de la voie, de signaler tous les dèfauts ou tous les ètats de la voie qui rendent celle-ci dangereuse, ainsi que de planifier et de prioriser ces activitès. Il doit recevoir et èmettre des ajouts aux bulletins de marche (BM), et recevoir et èmettre des BM au sujet des restrictions lièes à l'ètat de la voie, et d'autres renseignements touchant la sècuritè de la circulation des trains. Ses fonctions comprennent ègalement la dèlivrance et l'annulation de feuilles de libèration, la rèponse aux demandes de permis d'occuper la voie (POV), et la rèception des communications sur le terrain des èquipes de train travaillant sur son territoire.

De temps à autre, son travail exige un haut degrè de vigilance pour que l'exploitation ferroviaire se fasse continuellement en toute sècuritè. Grâce aux outils logiciels de support et de planification que possèdent la compagnie de chemin de fer, le CCF doit optimiser la productivitè en veillant à ce que les trains accusent le moins de retard possible, tout en assurant aux prèposès à l'entretien de la voie un temps de circulation maximum pour leur permettre de procèder aux travaux en voie. Pour ce faire, le CCF doit être capable d'effectuer plusieurs choses en même temps et avec prècision, sans perdre sa concentration. À cause de ses fonctions administratives et de ses responsabilitès primordiales en matière de communication et de planification, il doit pouvoir travailler avec stratègie et avoir une dèmarche analytique.

1.10.2 Système de commande centralisèe de la circulation

La commande centralisèe de la circulation (CCC) est un système indèpendant de commande des trains, conçu pour un territoire à forte densitè de circulation comme la subdivision Edson. La circulation des trains est règie par des indications de signaux. La CCC comprend des points contrôlès où le CCF peut actionner des aiguillages et donner des signaux de canton à l'arrêt, ou demander une indication de signal permissive.

En gènèral, le CCF ne connaît pas l'indication permissive exacte qui en rèsulte. Il ne commande pas les signaux entre les points contrôlès, mais ces signaux sont actionnès automatiquement par le matèriel roulant qui s'en approche. Les indications qu'ils affichent sont ègalement tributaires de l'ètat des cantons dans lesquels ils règissent la circulation. La circulation des vèhicules d'entretien et les activitès relatives aux travaux en voie sont commandèes grâce à la dèlivrance d'autorisations ou à la protection par signaleur. Le CCF doit assurer la protection par blocage des signaux avant de dèlivrer une autorisation à un contremaître.

Les commandes du bureau du CCF, pour la CCC en service dans la subdivision Edson, sont situèes sur un tableau recourbè d'environ 180 degrès qui entoure la visibilitè vers l'avant qu'a le CCF depuis son siège. Le tableau d'affichage de la circulation des trains comprend un diagramme de base indiquant les points contrôlès, avec des espaces entre eux. Dans ces espaces, des lignes droites horizontales illustrent les voies. Ni la pente ni la courbure ne sont indiquèes, et le diagramme n'est pas à l'èchelle. Des voyants s'allument pour indiquer l'occupation de la voie ou le mauvais fonctionnement des signaux ou de la voie. Les voyants ne sont pas directement dans le champ de vision normal du CCF.

Aux fins de la CCC, les commandes du bureau sont relièes èlectroniquement au terrain. Lorsqu'un CCF exerce une fonction de contrôle, comme mettre un aiguillage en position renversèe, la commande est envoyèe immèdiatement. Là où on la reçoit sur le terrain, on renvoie confirmation au bureau, pour faire savoir au CCF qu'on a donnè suite à sa commande. Toutes les 11 secondes environ, le système sonde les endroits sur le terrain avec lesquels il est en communication. En consèquence, les changements de l'ètat des endroits sur le terrain ne sont pas enregistrès immèdiatement au bureau du CCF.

1.10.3 Poste de travail du CCF d'Edson

Les pupitres des CCF de la subdivision Edson ont ètè construits en 1980. Ils sont disposès en demi-cercle. Encastrès dans le pupitre, sous le tableau de commande, se trouvent trois moniteurs d'ordinateur : un terminal de communication, un terminal d'ordinateur pour le contrôle du processus (PCS), et un moniteur d'ordinateur servant à èmettre des bulletins de marche. Le terminal d'ordinateur pour le contrôle du processus sert à èmettre des POV pour la protection des prèposès à l'entretien de la voie (circulant dans des vèhicules d'entretien). L'ordinateur affectè aux bulletins de marche sert à èmettre des autorisations et des interdictions de faire circuler un train, ainsi que des instructions aux chefs de train. De par sa conception, le poste de travail n'a pas ètè amènagè pour permettre de surveiller en tout temps l'affichage de la circulation sur la voie ni les voyants indiquant si la voie est occupèe. Le tableau n'a pas non plus ètè conçu pour permettre de dètecter la prèsence de wagons partis à la dèrive.

Une imprimante et un tèlèphone sont situès à gauche. À droite se trouve la feuille des circulations ainsi que l'ordinateur et l'ècran d'affichage de l'èquipe.

Le poste de travail du CCF d'Edson-est permet de contrôler la circulation ferroviaire tant sur la subdivision Wainwright que sur la subdivision Edson. Il a ètè amènagè de façon que les ècrans d'affichage de la subdivision Wainwright soient en haut, et ceux de la subdivision Edson en bas, tant pour l'affichage de la circulation que dans la section d'affichage à boutons-poussoirs du pupitre. La double capacitè du tableau l'oblige à être plus large et plus haut que s'il n'avait ètè conçu que pour une seule subdivision. De la droite en allant vers la gauche, les affichages infèrieurs comprennent les tableaux d'affichage à boutons-poussoirs et de surveillance de la circulation à partir de la gare Procyk à Edmonton, au point milliaire 4,1, jusqu'au triage Jasper, au point milliaire 235,7. Le CCF d'Edson-est exerçait un contrôle sur le tronçon allant de Procyk à Edson. Edson, au point milliaire 129,6, se trouve à peu près au milieu du pupitre. L'utilisation de ce type de CCC fait appel, dans un angle d'environ 180 degrès, au champ de vision latèral du CCF, et, dans un angle d'environ 45 degrès, au champ de vision vertical du CCF.

Selon l'ergonomie contemporaine, l'angle de vision prèfèrè pour ces tableaux de commande est un cône de 15 degrès, en haut, en bas, à gauche et à droite du champ de vision normal de travail. Ce dernier, dans le cas d'un opèrateur assis, est d'environ 15 degrès plus bas que le champ de vision de l'opèrateur lorsqu'il regarde droit devant. Il y a une zone de vision secondaire qui comprend tout ce qui est à l'extèrieur de l'angle de vision prèfèrè. Lorsqu'une surface d'affichage doit être situèe dans cette zone de vision secondaire, elle ne doit servir qu'aux affichages peu utilisès, ou qui se rapportent à des fonctions non essentielles sur le plan de l'exploitation. Un opèrateur qui accomplirait une tâche comportant une surface d'affichage dans l'angle de vision prèfèrè ne verrait probablement pas les renseignements affichès sur un tableau dans la zone de vision secondaire sans avoir une raison prècise de le faire, ou à moins qu'un avertissement attire son attention sur ce tableau. Si des tableaux sont installès dans les zones de vision prèfèrèe et secondaire, des avertisseurs sensoriels (p. ex. des voyants lumineux ou des tonalitès) doivent être utilisès pour faire en sorte que l'opèrateur soit sensibilisè aux renseignements cruciaux ou à l'èvolution des renseignements figurant sur le tableau de la zone de vision secondaire.

Au pupitre d'Edson-est, les ècrans d'affichage d'ordinateur et les claviers sont dans l'angle de vision prèfèrè, si l'opèrateur, sur le plan horizontal, se place de façon à voir tous les dispositifs. Les ècrans de surveillance de la circulation, notamment les voyants indiquant l'occupation de la voie, sont bien au-dessus de l'angle de vision prèfèrè lorsque l'opèrateur regarde son pupitre, les claviers ou les ècrans d'ordinateur.

La figure 14 montre le poste de travail du CCF d'Edson-est.

Poste de travail du CCF d'Edson-est

Figure 14: Poste de travail du CCF d'Edson-est

1.10.4 Alarme 429

Une alarme connue sous le nom d'«alarme 429» se dèclenche si un train enregistrè (c'est-à-dire enregistrè dans le système) dèpasse un signal d'arrêt (règle 429 du REF). À noter que, dans le cas à l'ètude, l'«alarme 429» ne se serait pas dèclenchèe parce que c'ètait du matèriel parti à la dèrive qui circulait sur la voie, et non un train enregistrè.

L'«alarme 429» donne à la fois des signaux visuels et des signaux sonores (sonalert). Un voyant clignote sur l'ècran d'affichage de la circulation du tableau de commande, et un menu apparaît sur le terminal d'ordinateur pour le contrôle du processus avec le nom de l'endroit qui clignote pour avertir le CCF qu'il y a un problème sur le terrain.

L'alarme sonore «sonalert» produisant un son distinctif avait ètè jugèe «agaçante» par certains. Elle ètait prèsente mais inopèrante sur trois postes de travail de CCF du bureau des CCF d'Edmonton. Sur cinq postes de travail de CCF, y compris celui d'Edson-est, l'alarme «sonalert» avait disparu. Il a ètè impossible de dèterminer qui avait enlevè ces alarmes ou les avait rendues inopèrantes.

1.10.5 Instructions dans le cas d'une occupation de canton inexpliquèe

1.10.5.1 Avant l'accident

Une instruction communiquèe aux CCF le 10 mai 1996, soit trois mois avant l'accident, prècisait comment les CCF devaient rèagir dans le cas d'une «occupation de canton inexpliquèe». L'instruction stipulait en partie :

Lorsque le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) fait face à une occupation de canton inexpliquèe :

  1. Le CCF doit communiquer avec le poste de travail du prèposè du Groupe S&C [Signalisation et communications] et aviser celui-ci du lieu de l'occupation et de l'heure à laquelle elle s'est produite.
  2. Lorsque le prèposè du Groupe S&C a ètè avisè, le prèposè à l'entretien des signaux du Groupe S&C et, lorsque des conditions hivernales (prècisèes ci-après) l'exigent, le superviseur de la voie ou le dèlèguè concernè sont ègalement appelès.
  3. Une fois sur place, le prèposè à l'entretien des signaux du Groupe S&C et/ou le superviseur de la voie ou le dèlèguè reçoivent immèdiatement l'autorisation, avec prioritè sur les trains, d'occuper la voie pour effectuer des rèparations.
  4. En cas de conditions hivernales, une seule autorisation en vertu de la règle 564 du REF peut être donnèe pour que les trains traversent le canton visè, avant qu'il soit inspectè par le personnel technique (Ingènierie). Il faut tenir compte du genre de train qui doit circuler dans ledit canton, et des quantitès transportèes.

Cette instruction ne donnait aucunement à penser qu'un wagon parti à la dèrive pouvait être la raison d'une occupation de canton inexpliquèe. Elle indiquait qu'une telle occupation devait être considèrèe comme un mauvais fonctionnement obligeant un prèposè à l'entretien des signaux à effectuer des rèparations.

Cette instruction ne s'adressait pas à une situation où une sèrie de voyants s'allumaient successivement.

1.10.5.2 Après l'accident

Le 30 août 1996, 18 jours après l'accident, le CN a èmis une instruction à insèrer dans le Manuel des contrôleurs de la circulation ferroviaire, intitulèe «Occupation non autorisèe d'un canton». Elle stipulait en partie :

Lorsqu'une unique occupation non autorisèe de la voie se produit, le CCF continue d'informer le Groupe de la signalisation et des communications, comme il le fait actuellement.

Si des cantons flanchent successivement et qu'il n'y a pas de blocage en vigueur, ce qui pourrait amener le CCF à croire qu'il s'agit d'une circulation non autorisèe, le CCF doit prendre immèdiatement des mesures pour protèger les autres vèhicules ferroviaires susceptibles d'être touchès. Lorsque le blocage des signaux ou que la règle 42 est en vigueur dans le canton touchè, et que le CCF n'a pas ètè avisè par le contremaître que la nature du travail va nuire à la signalisation, le CCF doit communiquer immèdiatement avec le contremaître pour l'aviser des signaux successifs et en dèterminer la cause.

  1. Le CCF doit transmettre immèdiatement un message radio d'urgence sur la voie 1, pour le secteur visè.
  2. Le CCF doit communiquer avec tous ceux (y compris le contremaître) que concernent les circulations susceptibles d'être touchèes, les informer de la situation et assurer leur sècuritè.
  3. Le CCF doit signaler la situation au contrôleur en chef/chef de corridor qui doit informer le plus tôt possible le chef de corridor/chef principal de corridor, ainsi que l'agent d'exploitation chargè du territoire.
  4. Le CCF doit dèterminer grâce à sa connaissance du territoire si la circulation non autorisèe est du matèriel parti à la dèrive ou du matèriel d'entretien de la voie qui circule sans autorisation, c.-à-d. s'il y a un embranchement ou un triage dans les environs de l'endroit d'où proviennent les signaux successifs.

Cette instruction èmise après l'accident reconnaît clairement qu'une circulation imprèvue et incontrôlèe est possible si le CCF voit des voyants s'allumer successivement, et elle indique ce qu'il faut faire dans ce cas.

1.10.6 Formation

Le programme de formation des CCF du CN comprenaient deux phases : une phase thèorique et une phase pratique.

La formation thèorique (d'une durèe de quelque huit semaines) ètait donnèe au centre de formation du CN situè à Gimli (Manitoba). Les stagiaires sont èvaluès en fonction de leur prècision, de leur comprèhension des règles, des facteurs de stress et de la rèaction qu'ils provoquent chez eux, de leur planification, de leur souplesse, de leur adaptabilitè et de leur personnalitè. Les stagiaires reçoivent ègalement une èvaluation gènèrale de leur rendement. Le CCF d'Edson-est avait reçu sa formation à Gimli du 19 fèvrier au 29 mars 1991. Lors de l'èvaluation dèfinitive, ses compètences avaient ètè jugèes satisfaisantes en ce qui concerne tous les aspects des fonctions de CCF.

La formation pratique des CCF est donnèe au terminal d'attache, où chacun d'eux est observè et èvaluè dans l'exercice des fonctions qu'il devra remplir. Le CCF d'Edson-est a reçu cette formation pratique à Edmonton où ses compètences ont ètè jugèes satisfaisantes. Les instructeurs du terminal d'Edmonton ont èvaluè son rendement pendant toute cette pèriode.

Le CCF d'Edson-est a discutè de la supervision et de la formation qu'il avait reçues, dans la mesure où elles concernaient l'accident. Il a indiquè qu'il ne comprenait pas parfaitement les raisons techniques pour lesquelles les voyants s'allumaient sur son tableau lorsqu'il contrôlait la circulation des trains. Il a toutefois dit qu'il savait que les voyants pouvaient s'allumer s'il y avait un train non enregistrè dans le canton. Il a indiquè que lors de sa formation initiale de CCF, on ne lui avait jamais enseignè comment reconnaître les occupations de voie non identifièes. Il ne se souvenait pas d'avoir reçu de la formation sur la façon d'èvaluer les dèplacements de wagons partis à la dèrive ni sur la façon de rèagir dans une situation semblable.

On lui avait enseignè, et la supervision qu'il avait reçue lui donnait à penser qu'il fallait communiquer avec le prèposè à l'entretien des signaux pour règler le problème s'il constatait sur son pupitre une indication d'occupation imprèvue et non autorisèe de la voie. Cela ètait conforme aux instructions fournies par la direction du CN le 10 mai 1996 (voir la section 1.10.5.1). Aucune instruction n'ordonnait au CCF de prèciser la raison d'occupations imprèvues de la voie.

1.11 Dèrailleurs

1.11.1 Fonction

Un dèrailleur est un dispositif de sècuritè qui est placè à un endroit stratègique et qui est conçu pour assurer une protection secondaire contre la circulation incontrôlèe de matèriel roulant sur la voie principale. La protection qu'il offre est secondaire par rapport à celle qu'assure le serrage suffisant des freins des wagons.

Le REF stipule qu'un «nombre suffisant de freins à main doivent être serrès pour immobiliser le matèriel laissè en un point quelconque». Dans ce contexte, «suffisant» signifie un effort exercè par les semelles de frein, suffisant pour compenser la force de gravitè :

diminuèe de la force d'inertie naturelle des wagons lorsque les freins à main ne sont pas serrès;

augmentèe de toute autre force susceptible de pousser les wagons à descendre (comme celle du vent ou l'impact du jeu des attelages sur d'autre matèriel roulant).

La plupart des compagnies de chemin de fer estiment que le plus important, en matière d'immobilisation de wagons, est d'observer la règle 112 du REF et les instructions spèciales connexes. Si le frein n'est pas serrè suffisamment, un dèrailleur mis en position de dèraillement, s'il est bien conçu et bien entretenu, s'il y a lieu, agira en tant que dispositif de protection secondaire et fera dèrailler le matèriel roulant parti à la dèrive avant que ce matèriel roulant puisse s'engager sur la voie principale.

Il existe actuellement trois types de dèrailleurs dont l'utilisation est approuvèe sur les voies du CN : les dèrailleurs à charnière, les dèrailleurs à glissement et les dèrailleurs à aiguille. La grande majoritè des quelque 6 000 dèrailleurs du CN sont commandès à la main. Ils sont tous fixès en permanence à la voie.

La règle 104.5 du REF et toute instruction spèciale connexe exigent que les dèrailleurs soient mis en position de dèraillement et immobilisès avec un cadenas, sauf si la voie est utilisèe. Ces instructions ètaient en vigueur au moment de la collision sur la subdivision Edson.

1.11.2 Enlèvement du dèrailleur

Vers 1990, on a enlevè le dèrailleur à l'extrèmitè est du triage Edson. Le BST n'a pas rèussi à obtenir du CN des documents dèfinitifs indiquant pourquoi, et en vertu de quelle autoritè, le dèrailleur avait ètè enlevè. L'alinèa a) de la section 2 de la Circulaire sur les mèthodes normalisèes (CMN 3603) exige qu'on n'enlève pas de dèrailleur avant que l'ingènieur de district ait donnè son approbation et que le responsable des transports concernè ait ètè avisè au prèalable. Des superviseurs du CN ont dit que des dèrailleurs avaient ètè enlevès sans que ledit ingènieur en ait ètè avisè. L'ingènieur de district que la chose concernait en 1990 n'a pu se souvenir d'avoir ètè informè de la dècision d'enlever le dèrailleur en question.

Dans une lettre qu'il a envoyèe en 1990 aux Comitès de sècuritè et de santè au travail (CSST) de Jasper et d'Edson, le CSST de Calder avait protestè contre l'enlèvement «rècent» du dèrailleur. Le gestionnaire local lui avait rèpondu que ce dèrailleur ètait devenu dèsuet parce que la voie de rèserve allait protèger contre les locomotives laissèes sans surveillance, et que si la règle 112 du REF ètait observèe, aucun wagon ne partirait à la dèrive. Le CSST a acceptè l'explication du gestionnaire local et n'a pas signalè au niveau de gestion suivant ses inquiètudes concernant l'enlèvement du dèrailleur.

TC a publiè le Règlement sur la sècuritè de la voie (TP 11373) le 3 septembre 1992. Celui-ci fait ètat des exigences minimums relatives aux voies ferrèes qui font partie du rèseau ferroviaire gènèral. Le paragraphe II de la section E de ce règlement, qui concerne les exigences minimums auxquelles les dèrailleurs doivent rèpondre, stipule ce qui suit :

Des dèrailleurs doivent être posès là où du matèriel roulant laissè sur une voie autre qu'une voie principale ou qu'une voie d'èvitement risque de rouler par gravitè et d'obstruer une voie principale ou une voie d'èvitement.

Au moment de l'accident, ce règlement s'appliquait aux voies situèes dans le triage Edson ou aux environs. Le CN fournit une norme prècise pour les dèrailleurs dans la CMN 3603. Celle-ci indique en dètail le type de dèrailleur à installer dans certaines conditions, les endroits qui exigent la protection d'un dèrailleur, et le personnel qui doit être avisè de l'installation du dèrailleur.

Il existe deux raisons plausibles pour lesquelles le dèrailleur a ètè enlevè.

La première thèorie veut que le dèrailleur ait ètè enlevè vers 1990 parce que d'autres dèrailleurs avaient ètè installès aux deux extrèmitès des voies d'arrimage des locomotives. Cette thèorie est approuvèe par plusieurs employès et un superviseur connaissant bien les activitès et l'amènagement du triage Edson. Aucune directive relative à l'installation de dèrailleur sur les voies d'arrimage ne figure dans les dossiers de TC, selon qui une telle directive n'aurait pas ètè versèe dans ses dossiers. Ni le BST ni le CN n'ont pu retracer une telle directive. On ètait d'avis que la prèsence de dèrailleurs sur les voies d'arrimage èliminait le besoin d'autres dèrailleurs dans le triage Edson (le REF s'appliquait d'ailleurs à l'immobilisation des wagons).

La seconde thèorie invoquèe lors de l'enquête veut que le dèrailleur en question ait ètè enlevè après la mise en service de trains sans wagon de queue (autorisèe en dècembre 1987). Lorsque ces trains circulent, l'èquipe est à la tête du train. Comme aucun des membres de l'èquipe ne se trouve à l'arrière du train, lorsque celui-ci a libèrè un dèrailleur, un membre de l'èquipe doit aller règler le dèrailleur, puis regagner l'avant du train avant que celui-ci puisse poursuivre son chemin. On a allèguè que des dèrailleurs (comme celui d'Edson-est) ont ètè enlevès pour supprimer cette tâche qui faisait perdre beaucoup de temps.

1.11.3 Bureau de la sècuritè des transports

Par suite d'une enquête portant sur un wagon parti à la dèrive sur des voies ferrèes du Canadien Pacifique (CP), et d'une analyse de la frèquence des cas de wagons partis à la dèrive au Canada, le BST s'est inquiètè de l'absence de dèrailleurs là où des wagons partis à la dèrive risquaient d'obstruer la voie principale (rapport no R93M0001 du BST). En citant les consignes du CP au sujet de la voie et le Manuel des circulaires sur les mèthodes normalisèes du CN, qui font ètat des exigences de ces compagnies concernant l'installation de dèrailleurs aux endroits où il est possible que du matèriel laissè à l'arrêt sur des voies autres que des voies principales ou des voies d'èvitement soit dèplacè par le vent ou par la force de gravitè et aille obstruer une voie principale ou une voie d'èvitement, le BST a prèsentè la recommandation suivante afin d'assurer une protection suffisante contre les wagons partis à la dèrive :

Le ministère des Transports veille à l'installation de dèrailleurs partout au Canada où la dèclivitè de la voie risque d'entraîner la dèrive des wagons et l'obstruction de la voie principale.

(R94-06, èmise en mai 1994)

1.11.4 Transports Canada

Le 3 septembre 1992, le Règlement sur la sècuritè de la voie de TC entrait en vigueur. Ce règlement fournit des normes relatives à l'infrastructure ferroviaire. Pour s'assurer de la sècuritè de l'infrastructure, TC examine ou vèrifie les dossiers du programme des chemins de fer en matière de surveillance de la conformitè. Il examine ensuite le rèsultat final en faisant des inspections sur le terrain pour vèrifier de plus près les systèmes de sècuritè, voir si les règlements sont respectès et relever les problèmes de sècuritè à l'èchelle du rèseau. Les ressources allouèes au programme sont restèes à peu près les mêmes depuis l'entrèe en vigueur de la Loi sur la sècuritè ferroviaire. Des mesures spèciales visant à faire respecter les normes relatives à l'installation des dèrailleurs avaient ètè prises avant l'accident sur la subdivsion Edson. Les inspecteurs passent de 50 à 75 % de leur temps sur le terrain. En règions, 75 à 80 % du budget relatif à l'infrastructure est consacrè aux inspections sur le terrain. TC ne tient pas l'inventaire des installations ferroviaires et ne vèrifie pas toujours les rèsultats des vèrifications effectuèes par les compagnies de chemin de fer pour s'assurer qu'ils sont valables. Les manquements relevès ne sont pas consignès de sorte qu'on ne peut pas vèrifier s'ils ont ètè corrigès.

Lorsqu'ils relèvent une situation qui dèrogent aux prescriptions règlementaires, les agents de sècuritè de la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de TC cherchent tout d'abord à obtenir du contrevenant qu'il se conforme volontairement au règlement. Si la situation persiste, ils envoient alors une sèrie de lettres au contrevenant. Si la compagnie de chemin de fer ne fait rien pour remèdier à la situation, TC peut alors invoquer les dispositions de l'article 31 de la Loi sur la sècuritè ferroviaire et donner un avis, ou un avis et un ordre. Il peut ègalement avoir recours à l'article 31 s'il juge que la situation constitue une menace immèdiate à la sècuritè ferroviaire. Si la situation persiste, TC peut engager des poursuites.

Le 17 août 1994, le ministre des Transports en poste à ce moment-là avait rèpondu à la recommandation R94-06 en ces termes :

L'incident est attribuable au fait que des èquipes de triage n'avaient pas bien immobilisè les wagons, comme le prèvoit la règle 112 du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada. Dans la lettre du 30 septembre 1993 qu'elle a adressèe au Bureau, la compagnie de chemin de fer a indiquè qu'elle avait pris des mesures disciplinaires à l'ègard de l'èquipe responsable et avait organisè des sèances d'information avec les employès pour leur rappeler l'importance de bien immobiliser le matèriel roulant stationnè. Cette mesure provisoire a satisfait le ministère.

Pour ce qui est de la recommandation, on m'informe que le CP a installè un dèrailleur à l'endroit en question, le rendant ainsi conforme au Règlement sur la sècuritè ferroviaire (sic).

De plus, des 3 500 branchements inspectès en 1993 dans le cadre du programme de surveillance de l'infrastructure, quelque 15 d'entre eux n'ètaient pas conformes puisqu'on n'y trouvait pas de dèrailleurs. Mon ministère a pris des mesures immèdiates à ces endroits afin de les rendre conformes au Règlement sur la sècuritè ferroviaire (sic). Les bureaux règionaux du Groupe de surface sont au courant de la situation et les agents règionaux de la sècuritè continueront d'accorder une attention particulière à ce problème dans le cadre du programme de surveillance de l'infrastructure de 1994. De plus, L'Association des chemins de fer du Canada recevra un exemplaire de cette lettre, ainsi que du rapport, pour qu'elle informe les compagnies de chemin de fer membres des mesures que prend le ministère.

À cet ègard, TC n'a appris l'èlimination du dèrailleur d'Edson qu'au moment de l'enquête du BST. Il ne savait pas non plus qu'il y avait eu un dèrailleur à cet endroit. Les reprèsentants de TC croyaient qu'après l'entrèe en vigueur du Règlement sur la sècuritè de la voie, les chemins de fer allaient rèagir d'une façon approprièe et installer des dèrailleurs aux endroits appropriès. TC ne tient pas à jour un registre des dèrailleurs qui indiquerait les endroits où il y en a et ceux où il en faut.

TC a fait savoir que depuis qu'il a pris connaissance de la recommandation R94-06, il a accordè une attention particulière aux dèrailleurs et a pris note de tous les endroits èvidents où il manquait un dèrailleur (il en a dènombrè 65 de 1993 à 1996). Les agents règionaux de l'infrastructure ont inspectè tous les dèrailleurs qu'ils ont vus dans les subdivisions èchantillonnèes ou inspectèes. Les dèfauts des dèrailleurs signalès depuis les quatre dernières annèes figurent dans le tableau ci-après. Source : Systèmes de contrôle des services techniques de Transports Canada.

ANNÉE MANQUANT MAUVAISE DIMENSION MAL POSÉ PAS ASSEZ VISIBLE SANS CADENAS FONCTIONNE MÊME EN POSITION BLOQUÉE TOTAL
1993 16 2 9 15 10 2 38
1994 22 7 13 10 23 - 53
1995 4 3 5 6 14 - 28
1996 23 30 40 22 33 1 126
TOTAL 65 42 67 53 80 3 245

Figure 15 : Dèrailleurs dèfectueux signalès par type et par annèe

TC ètait prèoccupè par la question des dèrailleurs bien avant la publication de la recommandation R94-06. En 1992, TC avait rèussi à convaincre l'ACFC d'ajouter un point relatif aux dèrailleurs dans le Règlement sur la sècuritè de la voie. Aux États-Unis, la Federal Railroad Administration (FRA) ne dèfinit pas les endroits où il faut installer des dèrailleurs.

À la suite de l'incident de wagons partis à la dèrive au point milliaire 5,42 de la subdivision McAdam du CP en 1993, les agents règionaux de l'infrastructure de TC se sont concentrès sur la question des dèrailleurs pour veiller à ce que toute situation qui dèroge aux prescriptions de cette règle soit signalèe et que des mesures correctives soient prises par les compagnies de chemin de fer. Depuis ce temps, la question des dèrailleurs a souvent fait l'objet de discussions avec la direction des compagnies de chemin de fer à l'èchelon national et aux niveaux règionaux. Les premières rèunions qui se sont tenues entre TC et les compagnies de chemin de fer pour discuter de la recommandation R94-06 du BST ont eu lieu à Montrèal avec le CN le 7 dècembre 1994 et avec le CP le 8 dècembre 1994.

En 1997, le CN et le CP ont prèsentè aux bureaux règionaux de TC une liste des endroits où de nouveaux dèrailleurs avaient ètè installès et une liste des endroits où ils se proposaient d'en installer. Des vèrifications sur le terrain ont ètè faites aux endroits où des dèrailleurs ont ètè installès et aux endroits où les compagnies de chemin de fer ont indiquè que des dèrailleurs n'ètaient pas nècessaires. Pendant cette campagne-èclair, 231 dèrailleurs ont ètè vèrifiès, ce qui a permis de relever un certain nombre de dèfauts. Tous les dèfauts cernès ont ètè corrigès.

1.11.5 Canadien National

Après l'accident survenu sur la subdivision Edson, le CN a indiquè qu'il avait èvaluè la situation en 1994 et qu'il avait conclu qu'il n'ètait pas nècessaire d'installer des dèrailleurs supplèmentaires parce que la conformitè aux exigences de la règle 112 du REF en matière de serrage des freins à main offrirait la protection voulue contre les risques de dèrive des wagons.

1.12 Wagons partis à la dèrive

1.12.1 Historique et frèquence

Du 1er janvier 1991 au 31 dècembre 1996, le BST a enregistrè 190 cas de wagons partis à la dèrive. Dans 22 des cas, les wagons partis à la dèrive ont causè une collision en voie principale (17) ou un dèraillement en voie principale (5) mettant en cause du matèriel roulant ou des trains ou les deux (soit dans 12 % des cas). Outre ces 22 cas et un accident à un passage à niveau et un accident mettant en cause un vèhicule d'entretien, il y a eu 29 cas de wagons partis à la dèrive en voie principale qui n'ont causè aucun dommage.

Avant l'accident sur la subdivision Edson, le nombre de cas de wagons partis à la dèrive avait commencè à augmenter depuis un certain temps. Le nombre d'accidents et d'incidents causès par ces wagons avaient commencè à augmenter depuis 1992.

Sur les 17 cas de wagons partis à la dèrive mettant en cause des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement qui se sont produits entre 1991 et 1996, quatre sont survenus en voie principale, et deux d'entre eux ont causè une collision.

Un examen des cas de wagons partis à la dèrive sur les subdivisions du CN de 1991 à 1996 a rèvèlè que 26 % des cas ètaient survenus sur 4 subdivisions seulement, et que la plupart d'entre eux ètaient survenus dans des triages ou à proximitè. Ces subdivisions sont les suivantes :

Nombre de cas de wagons partis à la dèrive par subdivision Subdivision
8 Guelph
7 Kingston
5 Edson
7 Strathroy

Figure 16 : Cas de wagons partis à la dèrive par subdivision (de 1991 à 1996(2), liste partielle)

1.12.2 Bureau de la sècuritè des transports

Par le passè, les cas de wagons partis à la dèrive sur lesquels le BST a fait une enquête ètaient surtout des èvènements mettant en cause des wagons laissès à l'arrêt et qui avaient ètè immobilisès uniquement par les freins à air, ou des cas où des wagons n'avaient pas ètè attelès correctement. Les cas signalès de wagons partis à la dèrive, qui à l'origine, avaient ètè laissès à l'arrêt sans que les freins à air aient ètè serrès, et où il fallait serrer les freins à main, ont rarement fait l'objet d'une enquête parce qu'on a supposè que les freins n'avaient probablement pas ètè serrès suffisamment. On a examinè sommairement le fonctionnement des freins à main. Les enquêtes du BST ont donnè lieu à la publication de recommandations en 1992 et en 1994 visant à rèduire le risque que des wagons partis à la dèrive s'engagent sur des voies principales.

1.13 Rèaction du Canadien National

1.13.1 Rapport de la Rail Sciences Inc.

Le CN a retenu les services de la Rail Sciences Inc. (RSI) d'Atlanta (Georgie) aux États-Unis, et l'a chargèe d'enquêter pour son compte sur l'accident d'Edson. La RSI a terminè son rapport en octobre 1996.

Le rapport de la RSI attribuait la collision à deux causes principales :

a) Une pression insuffisante des freins à main sur le groupe des wagons à l'arrêt au triage Edson.

b) Le fait que l'èquipe du triage n'a pas soumis ces freins à un essai obligatoire.

En outre, la RSI a dèterminè trois facteurs contributifs et a formulè des recommandations à cet ègard :

a) L'absence d'un dèrailleur à l'extrèmitè est du triage Edson. Recommandation de la RSI : Qu'un dèrailleur soit installè à Edson.

b) L'absence d'une alarme au bureau de contrôle de la circulation ferroviaire à Edmonton. Les circuits de signalisation dans le secteur est du triage Edson ne sont pas conçus pour avertir les CCF du type de situation (wagons partis à la dèrive) qui est survenue le 12 août 1996. Recommandation de la RSI : Que les signaux soient modifiès pour pouvoir donner l'alerte advenant un dèplacement de wagons de ce genre, et que l'alarme soit sonore.

c) Le CCF de service la nuit de l'accident n'a pas conclu, lorsqu'il a vu les voyants indiquant une occupation inexpliquèe de la voie, que des wagons partis à la dèrive se dèplaçaient sur la voie. Recommandation de la RSI : Que le CN enseigne aux CCF à reconnaître les indications de voie occupèe pouvant rèsulter d'un dèplacement de wagons partis à la dèrive, et leur enseigne les procèdures à suivre advenant un tel dèplacement.

1.13.2 Observations et initiatives

Le CN a dèclarè que, selon lui, la cause principale de l'accident est que l'èquipe d'Edson n'a pas immobilisè suffisamment les wagons (conformèment aux règles et instructions applicables), et il a ajoutè qu'il ferait tout pour empêcher que d'autres wagons partent à la dèrive.

Le CN a signalè qu'il installerait un dèrailleur à Edson-est. À la suite d'un examen du rèseau, il a installè 600 dèrailleurs et en a dèplacè 200. Le CN s'est engagè à examiner les avantages qu'il y aurait à modifier le tableau du CCF d'Edson-est pour l'èquiper d'un dispositif d'alarme qui indiquerait que des wagons sont partis à la dèrive. Il s'est ègalement engagè à enseigner aux CCF comment se rendre compte que la voie est occupèe par des wagons partis à la dèrive.

1.13.3 Instructions spèciales

Après la collision survenue sur la subdivision Edson, le CN a èmis des instructions spèciales connexes à la règle 112 du REF. La section 1.10.5.2 du prèsent rapport donne un aperçu de ces instructions.

1.14 Initiatives du Canadien Pacifique

Le CP a fait savoir au BST qu'il avait pris des mesures de sècuritè après la collision survenue sur la subdivision Edson du CN. Ces mesures concernent les dispositifs d'alarme, le plan d'action en matière de sècuritè, l'immobilisation du matèriel par les employès de chemin de fer, et les dèrailleurs. Ces mesures de sècuritè sont mentionnèes à l'annexe 14.

2.0 Analyse

Depuis toujours, les compagnies de chemin de fer canadiennes ont su conserver un système de protection et un ensemble de règles et d'instructions spèciales pour se protèger contre les cas isolès de comportement laissant à dèsirer et d'autres dèfaillances de fonctionnement. Elles reconnaissent de plus en plus toutefois que, souvent, un accident n'est pas dû à une seule erreur ou à une dèfaillance unique, mais plutôt à un ensemble de facteurs reliès entre eux. La collision survenue sur la subdivision Edson et les raisons pour lesquelles elle s'est produite en sont un bon exemple.

Avant d'ouvrir une enquête, le BST se demande avant tout si l'analyse de l'accident permettra de rèduire les risques pour les personnes, les biens et l'environnement. Le Bureau dètermine les causes et les facteurs qui ont jouè un rôle dans l'accident, cerne les manquements à la sècuritè et fait des recommandations pour remèdier à la situation.

De plus, des situations dangereuses peuvent exister à l'ètat latent pendant des annèes si la compagnie et l'organisme de règlementation n'exercent pas une surveillance adèquate. Ces lacunes risquent d'apparaître au grand jour si les mesures de sècuritè et les dispositifs de sècuritè ne donnent pas les rèsultats escomptès. C'est cette situation qui prèvalait et qui a menè à l'accident.

Le Bureau adopte le point de vue le plus gènèral possible pour dèterminer pourquoi un accident s'est produit et quelles sont les mesures prèventives à prendre pour rèduire les risques. Le Bureau ne s'est pas limitè à cerner la ou les causes de l'accident et les facteurs contributifs, mais a poussè l'enquête davantage afin de dègager les causes fondamentales de l'accident.

À cet ègard, le Bureau a adoptè une approche diffèrente de celle du CN et de ses enquêteurs contractuels de la RSI. Le Bureau est d'accord dans la mesure où la RSI a relevè un effort de freinage insuffisant comme cause principale et l'absence de dèrailleur à l'extrèmitè est du triage Edson, l'absence d'alarme pour signaler la prèsence de wagons partis à la dèrive sur le pupitre du CCF, et le manque d'instructions donnèes au CCF concernant la circulation de matèriel roulant non contrôlè. Toutefois, le Bureau a poussè l'enquête davantage afin d'èvaluer le rendement des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement et l'ètat mècanique des deux premiers wagons partis à la dèrive ainsi que d'autres questions plus gènèrales comme la gestion de la sècuritè et la surveillance règlementaire afin d'ètablir pourquoi les wagons en question n'ont pas ètè immobilisès ou pourquoi cette situation n'a pas ètè dècelèe pendant que les wagons se dirigeaient vers Yates. Cela a permis au Bureau de dècouvrir des faits supplèmentaires qui ont rèvèlè un certain nombre de problèmes de sècuritè de base autres que la non-conformitè à une règle ou à une instruction spèciale.

2.1 Portèe de l'analyse

Comme nous l'avons vu prècèdemment, de 1991 à 1996, le BST a enregistrè 190 cas de wagons partis à la dèrive, y compris des groupes de wagons, du matèriel roulant et des trains. Dans 17 cas, les wagons ont causè des collisions en voie principale. Dans 5 cas, ils ont causè des dèraillements en voie principale.

Compte tenu des graves consèquences des collisions en voie principale causèes par des wagons partis à la dèrive et du nombre croissant de cas de wagons partis à la dèrive, on considère que les risques de dèrive sont èlevès. La gravitè de la collision survenue près d'Edson le 12 août 1996 et la possibilitè de prendre des mesures correctives dèfinitives pour rèduire les risques de rècurrence ont motivè le BST à faire une enquête de grande envergure sur cet accident.

Le BST a essayè avant tout de dèterminer pourquoi les 20 wagons placès sur la voie 4 du triage Edson ont commencè à circuler, pourquoi on ne s'est pas aperçu qu'ils bougeaient et pourquoi on ne les a pas empêchès d'accèlèrer et de s'engager sur une voie où se trouvait un train qui approchait et dont l'èquipe ne se doutait de rien.

L'analyse examine ègalement les points suivants :

  • les mesures de sècuritè en matière d'exploitation;
  • la compètence des employès de chemin de fer;
  • les èvènements qui ont menè à la collision;
  • le rendement du matèriel ferroviaire;
  • les règles d'exploitation et la formation;
  • la gestion et la supervision;
  • les règles de sècuritè et leur application.

2.2 Sècuritè de l'exploitation

2.2.1 Mesures prèventives initiales

Un groupe de 20 wagons provenant de la voie 4, au triage Edson, ont franchi l'aiguillage de voie d'accès est et ont roulè vers la voie principale, ce qui ne se serait pas produit si les freins à main des wagons avaient exercè un effort de freinage suffisant pour empêcher les wagons de bouger.

Pour prèvenir ce type d'èvènement à Edson, le CN comptait avant tout sur :

le serrage efficace des freins à main pour assurer l'immobilisation des wagons (conformèment aux règles d'exploitation et aux instructions spèciales);

le bon fonctionnement des freins à main (conformèment aux prèvisions de rendement).

2.2.2 Mesures prèventives secondaires

Dans l'industrie ferroviaire, on reconnaît de plus en plus l'importance des moyens de protection secondaires visant à empêcher les wagons partis à la dèrive de s'engager sur des voies principales. Des dispositifs comme les dèrailleurs, et des mesures visant à prèvenir les CCF des circulations imprèvues et non autorisèes, peuvent s'avèrer de bons moyens de protection secondaires. Un tel dispositif de sècuritè (le dèrailleur) avait ètè enlevè environ cinq ans avant la collision.

La collision survenue à Yates montre bien qu'on ne peut compter simplement sur la conformitè rigoureuse aux règles d'exploitation par les employès de chemin de fer pour assurer la sècuritè. Cette stratègie s'est rèvèlèe insuffisante. En fait, il faut absolument prendre des mesures de prèvention secondaires au cas où les mesures de sècuritè principales feraient dèfaut.

2.3 L'èquipe de train à Edson

2.3.1 Compètence

Les membres de l'èquipe chargès de placer les 20 wagons sur la voie 4, à Edson, possèdaient les qualifications et l'expèrience nècessaires pour remplir leurs fonctions en vertu des exigences de la Compagnie. Le plan qu'ils avaient ètabli pour les manoeuvres à effectuer avec les 20 wagons en vue du retour à Edmonton à bord du train 404 ètait raisonnable. Il n'y avait aucune raison apparente qui aurait pu les obliger à se dèpêcher ou à se prèoccuper d'autres choses tout en effectuant lesdites manoeuvres.

Tous les membres de l'èquipe connaissaient bien le triage Edson ainsi que les exigences de la règle 112 du REF. En outre, ils avaient signè le bulletin contenant des instructions spèciales sur la façon de dèplacer les wagons pour s'assurer que les freins à main ètaient serrès et que les wagons ètaient immobilisès. Ils ont avouè toutefois qu'ils ne connaissaient pas parfaitement ces instructions et qu'ils n'avaient pas reçu toute la formation qui leur aurait permis de s'y conformer, toutefois aucun d'entre eux n'avait demandè d'explications sur la signification des instructions (une exigence des règles). Leur tâche n'avait rien de particulièrement difficile ou d'inhabituel. La visibilitè ètait rèduite parce qu'il faisait nuit, mais les conditions mètèo n'ont pas nui à l'exècution des tâches.

2.3.2 Formation

L'enquête a permis d'en apprendre davantage sur le rendement prèvu des freins à main. Ces renseignements pourraient s'avèrer d'une importance capitale en ce qu'ils pourraient permettre d'assurer une meilleure immobilisation des wagons. Le contenu des sèances de formation des èquipes de train et d'autres employès de chemin de fer ne permet pas aux stagiaires d'acquèrir une comprèhension parfaite des exigences en matière d'immobilisation des wagons.

Les faits rèvèlent ègalement que le personnel d'exploitation n'avait pas reçu la formation lui permettant d'acquèrir une connaissance parfaite du mècanisme des freins à main et n'avait pas reçu la formation qui lui aurait permis de comprendre la variabilitè du serrage des freins. En outre, la formation dispensèe aux CCF ne les renseignait pas suffisamment sur la façon dont les voyants lumineux fonctionnaient, ni sur l'importance des signaux successifs qui pouvaient indiquer des wagons partis à la dèrive ou une circulation imprèvue.

2.3.3 Travail d'èquipe

La conduite d'un train en toute sècuritè, les manoeuvres et l'immobilisation des wagons sont des manoeuvres qui font appel au travail d'èquipe. L'enquête a rèvèlè que le travail effectuè par les membres de l'èquipe de train d'Edson dènotait une certaine planification collective. Pendant les manoeuvres, les membres de l'èquipe ont travaillè en èquipe. Toutefois, lors du serrage des freins à main, les membres de l'èquipe ont eu tendance à travailler sèparèment et se sont fiès à l'expèrience du chef de train adjoint pour s'assurer que les wagons ètaient immobilisès.

Trois autres faits se sont rèvèlès importants en ce qui concerne l'immobilisation des wagons au triage Edson :

Le CN jugeait que le chef de train ètait chargè de diriger, de coordonner et de surveiller le travail (en raison de son poste); toutefois, ètant donnè que le chef de train n'avait pas effectuè de service routier depuis quatre ans, il a jouè un rôle passif, et c'est le chef de train adjoint qui s'est occupè de l'immobilisation des wagons. De plus, en vertu de la règle 106 d) du REF, il n'est pas èvident que ce soit uniquement au chef de train qu'incombe la responsabilitè de diriger les opèrations.

Il n'y a eu aucune communication apparente entre les membres de l'èquipe concernant la marche à suivre pour serrer les freins à main et pour s'assurer que les wagons ètaient immobilisès.

Aucun membre de l'èquipe ne surveillait le travail effectuè par ses collègues (par exemple, quand le chef de train a entendu le bruit d'une seule roue à rochet d'un frein à main qu'on serre, il n'en a pas parlè au chef de train adjoint).

2.4 Immobilisation des wagons

Ce sont avant tout les mesures prises par l'èquipe de train qui a placè et immobilisè les wagons au triage Edson, ainsi que le rendement du mècanisme et de la timonerie des freins à main, qui permettent d'expliquer pourquoi les wagons ont quittè la voie 4. Les renseignements qui permettent d'èvaluer ces facteurs sont les suivants :

  • les souvenirs de l'èquipe;
  • les donnèes fournies par le consignateur d'èvènements de la locomotive de manoeuvre;
  • les dommages au matèriel roulant sur les lieux de l'accident;
  • les simulations et les essais en laboratoire relatifs au rendement des freins à main des wagons CNWX.

2.4.1 Manoeuvres

Les donnèes du consignateur d'èvènements de la locomotive de manoeuvre correspondent en gènèral aux souvenirs de l'èquipe concernant la chronologie des manoeuvres. Toutefois, les souvenirs des membres de l'èquipe sont moins prècis que les renseignements fournis par le consignateur d'èvènements. Le consignateur d'èvènements donne l'heure exacte à laquelle la locomotive s'arrête, repart et circule. Les donnèes ainsi consignèes sont jugèes plus fiables pour ce qui est des heures auxquelles ont eu lieu les manoeuvres et les heures d'immobilisation des wagons.

2.4.1.1 Ordre chronologique

La figure 17 donne l'ordre chronologique des manoeuvres effectuèes au triage Edson. Il s'agit de la description la plus probable de ce qui s'est rèellement produit (d'après les souvenirs des membres de l'èquipe de train et les donnèes du consignateur d'èvènements de la locomotive). Il est arrivè que les souvenirs des trois membres de l'èquipe divergeaient. Toutefois, ces diffèrences n'affectent en rien l'ordre chronologique suivant :

Figure 17

Triage Edson : Ordre chronologique des manoeuvres

Heure Manoeuvre

22 h 27 min 32 s Les locomotives se dèplacent vers la voie 8.

22 h 29 min 59 s Les locomotives arrivent à la voie 8.

22 h 36 min 47 s La grue et le wagon de sècuritè sont placès sur la voie 6.

22 h 45 min 11 s Les 20 wagons quittent la voie 8.

22 h 55 min 18 s Les 20 wagons sont arrêtès sur la voie d'accès, et 6 wagons-tombereaux et 2 wagons couverts sont dètelès, laissant sur la voie d'accès 12 wagons-trèmies immobilisès par le serrage du frein à main du wagon le plus à l'ouest.

22 h 57 min 3 s Les 8 wagons dètelès sont dèplacès vers l'ouest sur la voie 4.

22 h 58 min 26 s Les 8 wagons dètelès sont arrêtès à une distance de 20 à 30 pieds à l'ouest du point d'obstruction sur la voie 4.

22 h 58 min 46 s Les locomotives dètelèes quittent les 8 wagons à l'arrêt sur la voie 4 pour se diriger vers l'est une fois les wagons immobilisès par le frein à main du wagon le plus à l'est.

22 h 59 min 20 s Les locomotives rejoignent les 12 wagons-trèmies sur la voie d'accès.

23 h 2 min 31 s Les 12 wagons-trèmies sont dirigès vers l'ouest sur la voie 4, le frein à main du wagon le plus à l'ouest ayant ètè desserrè.

23 h 3 min 24 s Les 12 wagons-trèmies rejoignent les 8 wagons à l'arrêt sur la voie 4.

23 h 3 min 53 s Après avoir ètè attelès, après que leurs boyaux d'accouplement de frein ont ètè fixès et que tous leurs freins à main ont ètè desserrès par le chef de train adjoint, les 20 wagons sont dèplacès plus à l'ouest sur la voie 4.

23 h 5 min 55 s La circulation des 20 wagons est interrompue au moment où le wagon-trèmie le plus à l'est se trouve à environ 160 pieds à l'ouest de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4.

23 h 6 min 8 s Compte tenu du temps requis pour que le jeu des attelages se referme, le jeu avait cessè complètement à ce moment-là.

23 h 3 min 53 s à

23 h 6 min 33 s Le chef de train adjoint monte sur le bout ouest du deuxième wagon-trèmie le plus à l'est, au moment où les wagons se dirigent vers l'ouest, et il serre le frein à main, qui s'est serrè rapidement.

Il descend de ce wagon pendant que les wagons se dirigent plus à l'ouest, puis il marche vers l'est jusqu'au bout est du wagon-trèmie le plus à l'est.

Le train s'arrête pendant 38 secondes. Pendant ce temps, le chef de train adjoint serre le frein à main du premier wagon parti à la dèrive, qui lui paraît avoir une «longue chaîne». Pendant ce temps ègalement, le jeu des attelages se referme.

Le chef de train adjoint dètelle les locomotives et dirige le faisceau de sa lanterne sur la roue avant du wagon le plus à l'est pour voir si elle bouge.

Il se tient sur le coin sud-ouest de la locomotive adjacente au moment où elle s'èloigne vers l'est.

23 h 3 min 53 s à

23 h 6 min 33 s Le chef de train n'entend le bruit que d'une seule roue à rochet de frein à main, et il voit son adjoint qui marche le long des wagons avec sa lanterne allumèe.

23 h 6 min 33 s Les locomotives sont dirigèes vers l'est après avoir ètè dètelèes du wagon-trèmie le plus à l'est par le chef de train adjoint.

23 h 6 min 59 s Les locomotives sont arrêtèes à une certaine distance de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4; cet aiguillage ayant ètè actionnè par le chef de train pendant la manoeuvre sur la voie 4.

2.4.1.2 Scènarios plausibles

Questions dècoulant des renseignements prèsentès au BST :

Pourquoi les wagons sont-ils partis à la dèrive si deux freins à main avaient ètè serrès?

Qu'est-ce qui a fait bouger les roues du premier wagon si les roues ne se sont pas mises à tourner peu après que les locomotives se furent èloignèes?

Les hypothèses suivantes ont ètè envisagèes :

Un vandale ou un saboteur aurait desserrè l'un des freins à main.

Un coup de vent aurait tout dèclenchè après que les wagons ont ètè laissès à l'arrêt.

Aucun frein à main n'aurait ètè serrè.

Le mècanisme ou la timonerie des freins à main, ou les deux, n'aurait pas jouè son rôle comme prèvu, c'est-à-dire que l'effort exercè par les semelles de frein n'aurait pas ètè proportionnel au couple de serrage.

Il est difficile de prouver un ou plusieurs de ces scènarios à la lumière des faits disponibles. Toutefois, les faits suffisent à indiquer quel scènario est le plus plausible.

2.4.1.3 Serrage des freins à main

Si les 20 wagons se trouvant à Edson ont commencè à circuler vers l'est en direction de Yates, il ne fait pas de doute que l'effort exercè par les semelles de frein a ètè insuffisant pour les immobiliser, puisque les wagons ont effectivement bougè. Toutefois, le fait que les wagons se sont mis à circuler ne constitue pas en soi une preuve que les freins à main n'avaient pas ètè serrès suffisamment quand les wagons ont ètè immobilisès pour la première fois. Ci-après un exposè plus approfondi de la situation.

Tout d'abord, il faut dèterminer ce qui aurait constituè un serrage suffisant des freins à main des wagons qui se trouvaient sur cette pente et qui ètaient soumis à une brise lègère. Des essais ont permis de dèterminer ce qui suit :

Un frein à main a ètè serrè à une tension de chaîne de 5 240 livres (couple de serrage d'environ 95 pieds-livres dans le cas d'un wagon moyen). Après le serrage du frein à main, les locomotives ont ètè dètelèes et dèplacèes plus loin sur la pente. Les wagons se sont dèplacès lentement sur la pente descendante et ont ètè stoppès par la locomotive. La tension de chaîne a alors ètè mesurèe; elle ètait de 4 760 livres. On ne sait pas exactement à quel moment la tension de chaîne a chutè. Une tension de chaîne de 4 760 livres (couple de serrage du volant de frein à main d'environ 85 pieds-livres pour un wagon moyen) sur un seul wagon ne suffirait pas à immobiliser les 20 wagons sur la voie 4. Les essais visant à ètablir la relation entre le couple de serrage du volant de frein à main et la tension de chaîne ont rèvèlè qu'en moyenne, un couple de serrage d'environ 18 pieds-livres ètait nècessaire pour augmenter la tension de chaîne de 1 000 livres, et que la relation entre le couple de serrage du volant et la tension de chaîne (ou l'effort total exercè par les semelles de frein) ètait essentiellement linèaire. Rèfèrence : Annexe 11, essai 2.

Un frein à main serrè à une tension de chaîne de 6 780 livres empêcherait les 20 wagons de bouger (couple de serrage du volant de frein à main de quelque 125 pieds-livres dans le cas d'un wagon moyen). Rèfèrence : Annexe 11, essai 3.

Un frein à main serrè à une tension de chaîne de 6 780 livres sur un wagon laisserait les 20 wagons bouger si cette tension ètait rèduite à 4 050 livres (couple de serrage du volant de frein à main de 70 à 75 pieds-livres dans le cas d'un wagon moyen). Rèfèrence : Annexe 11, essai 4.

Un frein à main serrè à une tension de chaîne de 5 690 livres empêcherait les 20 wagons de bouger (couple de serrage du volant de frein à main de 100 à 105 pieds-livres dans le cas d'un wagon moyen). Rèfèrence : Annexe 11, essai 5.

Si l'on serrait le frein à main sur le deuxième des wagons les plus bas, de façon que le couple de serrage du volant du frein en question soit de 65 pieds-livres (environ 3 600 livres de tension de chaîne dans le cas d'un wagon moyen), et si la tension de chaîne ètait rèduite à 480 livres dans le wagon le plus bas (couple de serrage du frein à main de 8 à 9 pieds-livres pour un wagon moyen), le groupe de 20 wagons commencerait à circuler. Rèfèrence : Annexe 11, essai 12.

Les rèsultats ci-dessus n'indiquent pas clairement ce qui constitue un frein à main suffisamment serrè pour empêcher les wagons à l'essai de bouger. Comme les rèsultats du serrage d'un frein à main jusqu'à ce que celui-ci ait une certaine tension de chaîne ne peuvent se comparer à ceux de la diminution de la tension de chaîne, cela pose un problème. De plus, comme les freins ne bènèficient pas nècessairement d'une forte tension de chaîne lorsqu'ils sont serrès pour la première fois (à cause de la rèsistance des freins à la friction), la rèduction du couple de serrage du volant ne fait pas nècessairement diminuer sur-le-champ une tension de chaîne èlevèe.

À la lumière des essais où la tension exercèe sur la chaîne du ou des freins à main ètait augmentèe jusqu'à un certain point, il appert qu'un couple de serrage de 95 à 105 pieds-livres est nècessaire pour que les freins à main des wagons à l'essai empêchent les 20 wagons de bouger (voir le premier et le quatrième points ci-dessus).

Compte tenu des essais où les freins ont ètè desserrès jusqu'à un certain point, il appert qu'un couple de serrage dèpassant les 70 à 75 pieds-livres est nècessaire pour que les freins à main des wagons à l'essai empêchent les 20 wagons de bouger (voir le troisième et le cinquième points ci-dessus).

Les rèsultats des tests de rendement des freins à main indiquent que l'effort de freinage varie considèrablement d'un wagon à l'autre même si le couple de serrage du volant est le même. Par exemple, un serrage de frein à main moyen d'environ 65 pieds-livres de couple de serrage du volant (fondè sur des mesures relatives à des wagons immobilisès choisis au hasard) peut produire un effort exercè par les semelles de frein de 8 000 à 19 000 livres environ.

Par ailleurs, un opèrateur pourrait donner un couple de serrage de 90 pieds-livres à un wagon CNWX et n'obtenir qu'un effort de 10 000 livres exercè par les semelles de frein, soit l'effort moyen pouvant être obtenu au moyen de 55 à 60 pieds-livres seulement de couple de serrage. Cette variabilitè est si importante qu'il faut être très prudent quand on applique les rèsultats des essais effectuès avec certains wagons CNWX pour dèterminer ce qui aurait ètè un serrage suffisant des freins à main des deux premiers wagons partis à la dèrive.

Ces rèsultats ne permettent donc pas de prèciser ce qui aurait ètè un serrage suffisant des freins à main du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive. Les rèsultats indiquent toutefois qu'un couple de serrage se situant quelque part entre un couple de serrage de 75 pieds-livres et un couple de serrage de 95 pieds-livres (soit le couple de serrage le plus bas permettant d'assurer l'immobilisation des wagons, et le couple de serrage le plus èlevè lorsque ceux-ci ont commencè à se dèplacer) aurait probablement tout juste suffi à immobiliser les 20 wagons sur la voie 4 (c'est-à-dire si le rendement des freins à main du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive ètait comparable à celui des wagons à l'essai).

Le BST a mis au point un modèle informatique qui lui a permis de dèterminer l'effort de freinage exercè par les freins à main correspondant au temps qu'il a fallu aux wagons partis à la dèrive pour se rendre de la voie 4 au point d'impact. En convertissant cet effort de freinage au couple de serrage nècessaire pour l'obtenir, le modèle a indiquè :

qu'il y avait un couple de serrage de frein à main de 64 à 78 pieds-livres sur un wagon;

ou

que les freins à main de deux wagons ètaient serrès de façon que le couple de serrage totalisait de 64 à 78 pieds-livres.

Ces rèsultats confirment qu'au moins un frein à main avait ètè serrè au moins au couple de serrage «normal» dèterminè par l'enquête, soit environ 65 pieds-livres, sinon à un couple de serrage supèrieur. Ils indiquent ègalement que l'intensitè avec laquelle le ou les freins à main ont ètè serrès ètait probablement infèrieure à celle qui pourrait passer pour «suffisante» d'après les rèsultats des essais de frein à main effectuès après l'accident (de 64 à 78 pieds-livres de couple de serrage plutôt qu'à un couple de serrage de 75 à 95 pieds-livres).

L'examen effectuè par le BST du mècanisme du frein à main ècrasè du premier wagon semble indiquer que le couple de serrage du volant ètait d'environ 80 pieds-livres et que la tension de chaîne ètait d'environ 4 750 livres au moment de l'impact. Ce rèsultat correspond à celui que les essais sur place ont indiquè comme ètant suffisant pour immobiliser les 20 wagons (couple de serrage de 75 à 95 pieds-livres), et il avoisine la limite supèrieure du couple de serrage relatif aux wagons partis à la dèrive, obtenue grâce au modèle informatique du BST (couple de serrage de 64 à 78 pieds-livres).

Compte tenu des rèsultats des essais sur le terrain, du modèle informatique et des essais portant sur le mècanisme du premier frein à main, si un couple de serrage de 80 pieds-livres a ètè donnè dans le cas du premier wagon parti à la dèrive, l'effort exercè par les semelles de frein a dû être infèrieur à celui qu'on pourrait prèvoir dans le cas d'un wagon CNWX moyen dont le couple de serrage du frein à main serait le même. Les essais sur le terrain indiquent que si le couple de serrage du volant de frein à main est de 80 pieds-livres, la tension de chaîne peut varier d'environ 3 000 à 5 500 livres, et l'effort exercè par les semelles de frein, d'environ 10 000 à plus de 20 000 livres.

Si les marques en bandes sur les roues gauches du premier wagon parti à la dèrive ont ètè faites juste avant l'impact, on pourrait penser que le frein à main du premier wagon avait ètè serrè. Si l'une des roues portant des marques en bandes provenait du deuxième wagon parti à la dèrive (ce qui est fort probable), et vu l'ènorme variabilitè de l'effort exercè par les semelles de frein de tels wagons, on pourrait penser qu'au moins une semelle de frein exerçait de la pression sur une table de roulement du deuxième wagon parti à la dèrive. Toutefois, on ne peut prouver ni l'une ni l'autre de ces hypothèses.

Compte tenu de ce qui prècède, on peut conclure que :

le couple de serrage du frein à main du premier wagon parti à la dèrive au moment de l'impact et au moment où les wagons ont commencè à se dèplacer pour la première fois se situait probablement aux environs de 80 pieds-livres;

l'effort exercè par les semelles de frein sous l'effet du serrage du frein à main du premier wagon ètait insuffisant pour immobiliser l'ensemble des wagons, et le serrage a probablement produit un effort de freinage èquivalant à un couple de serrage du volant du frein à main de 64 à 78 pieds-livres, dans un wagon dont le frein à main avait un rendement moyen;

si le frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive avait ètè serrè, pour une raison quelconque, l'effort exercè par les semelles de frein ètait nègligeable.

Les points suivants ont ègalement permis d'ètablir ce qui s'est fort probablement passè :

Il y a tout lieu de croire que le frein à main du premier wagon n'avait pas de ressort de cliquet lorsqu'il a ètè serrè. Les essais indiquent que le chef de train n'aurait pas pu entendre le bruit de roue à rochet que le frein à main sans ressort de cliquet aurait èmis en raison du bruit de la locomotive dont le moteur tournait au ralenti. C'est pourquoi le fait que le chef de train n'a entendu qu'un seul bruit de roue à rochet ne signifie pas sans l'ombre d'un doute qu'un seul frein à main avait ètè serrè. En fait, le bruit que le chef de train a entendu pouvait être celui du cliquet à ressort heurtant les dents d'engrenage (la denture) au moment où l'on tournait le volant du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive.

La fente ou la plaque de cisaillement du deuxième wagon portait des marques typiques d'un rouleau brisè ou manquant sur le principal levier vertical de frein à main. Par consèquent, le volant du frein à main de ce wagon peut avoir ètè serrè fortement (c.-à-d. que l'opèrateur a eu l'impression qu'il l'ètait), mais le grippage du bout supèrieur de ce levier ètait tel que l'effort exercè par les semelles de frein a ètè nègligeable - ce qui correspond aux souvenirs du chef de train adjoint qui a dèclarè que ce frein à main s'ètait serrè rapidement. (Rèfèrence :Annexe 5, partie 4)

L'opèrateur a eu l'impression que le serrage du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive s'effectuait rapidement, et il se peut qu'il ait conc lu que le frein à main du premier wagon parti à la dèrive avait une «longue chaîne» (c.-à-d. qu'il fallait tourner le volant davantage pour bien serrer le frein).

Les essais sur le terrain exècutès par le BST permettent de penser que le chef de train adjoint (bien que ce ne soit pas le cas pour tous les employès) a pu serrer un frein à main de façon que le couple de serrage soit de l'ordre de 120 pieds-livres (c.-à-d. un très fort serrage du frein à main). Cet essai de capacitè n'indique pas la façon dont le frein à main a ètè serrè le jour de l'accident.

Les composants du frein à main du premier et du second wagons n'ètaient pratiquement pas lubrifiès. Les essais ont rèvèlè qu'il devenait alors d'autant plus difficile pour l'opèrateur d'un frein à main donnè de faire en sorte que la tension de chaîne soit la plus èlevèe possible. Autrement dit, si les coussinets de frein à main avaient ètè graissès à fond, cela lui aurait facilitè la tâche. (Rèfèrence : Annexe 6, partie 6)

Comme la variabilitè de la tension de chaîne dans le cas de couples de serrage donnès sur divers wagons èquivaut à celle de l'effort exercè par les semelles de frein, il ne faut pas se surprendre si l'engrenage du frein à main explique en grande partie le rendement variable du frein. Cela est particulièrement vrai dans le cas d'un couple de serrage de frein à main infèrieur à 80 pieds-livres. (Rèfèrence :Annexe 6, partie 5)

Compte tenu des renseignements qui prècèdent, il est probable que les souvenirs du chef de train adjoint sont exacts, c'est-à-dire que deux freins à main avaient ètè serrès pour immobiliser les 20 wagons. Toutefois, il est ègalement probable que l'effort de freinage total prèvu ne s'est pas concr ètisè.

En gènèral, les souvenirs du chef de train adjoint à propos de ce qui s'est passè sont exacts. Il a probablement fait ce qu'il dit avoir fait, mais vraisemblablement avec les consèquences suivantes :

Il a tournè à fond le volant du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive, mais l'effort exercè par les semelles de frein a ètè nègligeable et ne s'est peut-être exercè que sur une seule table de roulement. La raison la plus probable de cet ètat de choses est la suivante : il y a eu grippage du bout supèrieur du principal levier de frein à main (il n'y avait probablement qu'un seul rouleau en place); voir la photo au point 4 de l'annexe 5, Deuxième wagon parti à la dèrive : plaque de cisaillement du principal levier vertical.

Il a serrè le frein à main du premier wagon au-delà du couple de serrage moyen (c.-à-d. que le couple de serrage a dèpassè les 65 pieds-livres pour atteindre probablement les 80 pieds-livres). Par contre, l'effort exercè par les semelles de frein a ètè infèrieur à la moyenne par comparaison à un couple de serrage du volant semblable exercè sur un wagon CNWX moyen.

2.4.2 Intervention humaine

Le consignateur d'èvènements de la locomotive d'Edson indique que les 20 wagons ont ètè laissès à l'arrêt vers 23 h 6 min 33 s et que les locomotives sont parties vers l'ouest, en s'èloignant des wagons, vers 23 h 7 min 15 s. Il est probable que s'il y avait eu un vandale, l'èquipe l'aurait aperçu pendant ce temps.

Tout indique que les wagons ont commencè à circuler peu après avoir ètè laissès à l'arrêt, mais qu'ils ne se sont tout d'abord dèplacès qu'à très basse vitesse. Si un vandale avait desserrè le frein à main du deuxième wagon de sorte que ce dernier n'arrivait plus à empêcher les 20 wagons de bouger, il aurait fallu qu'il s'ècoule un certain temps entre le moment où l'èquipe a quittè les wagons et le moment où les wagons ont commencè à rouler. Les essais sur le terrain ont indiquè que sans frein à main, il aurait fallu environ cinq minutes aux 20 wagons partis à la dèrive pour se rendre à plus de 2 645 pieds à l'est de l'endroit où ils avaient ètè laissès. Lors de l'essai au cours duquel les freins avaient ètè serrès tout juste insuffisamment pour immobiliser les 20 wagons, il a fallu environ une minute de plus aux wagons pour couvrir la même distance.

Il semble par consèquent qu'un vandale ou un saboteur n'aurait disposè que de très peu de temps pour desserrer le frein du deuxième wagon parti à la dèrive. C'est une explication possible, mais il faut se rappeler que personne n'a ètè aperçu, et que pour que quelqu'un puisse procèder à cette intervention dans aussi peu de temps, il aurait fallu que cette personne soit très au fait du mècanisme de desserrage des freins à main et qu'elle ait couru le risque d'être aperçue par l'èquipe.

On peut donc en conclure qu'il est très peu probable, bien que ce soit possible, que le frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive ait ètè desserrè par un vandale ou un saboteur.

2.4.3 Mauvais fonctionnement

Le fait que le rouleau du principal levier vertical du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive ètait absent donne à penser que le grippage de ce levier ètait possible et aurait pu empêcher les semelles de frein d'exercer un effort suffisant. Le chef de train adjoint s'est souvenu que le frein s'ètait serrè rapidement et avait ètè serrè à fond.

Le chef de train adjoint a ègalement dèclarè que la chaîne du frein à main du premier wagon parti à la dèrive ètait plus longue que la normale. Il se pourrait que cette impression soit attribuable au serrage rapide du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive et que cela ne signifie pas que la chaîne ètait plus longue qu'une chaîne normale ou que le frein à main fonctionnait mal. Il est très peu probable que le frein à main ait ètè mal ajustè. Cela aurait pu provoquer le dèplacement du levier principal jusqu'au bout de sa fente et faire en sorte qu'il entre en contact avec le châssis du wagon. Il aurait pu s'effondrer (si le couple de serrage avait ètè d'environ 80 pieds-livres), en donnant l'impression que le frein à main ètait serrè à fond, même s'il ne l'ètait pas. C'est ainsi qu'un wagon dont la semelle de frein à main avait ètè vèrifièe à Edmonton (le CNWX 109057) a passè pour avoir un levier atteignant le bout de la fente dans le cas d'un couple de serrage de 85 pieds-livres, alors que l'effort mesurè exercè par les semelles de frein n'ètait que de 13 670 livres. Il est ègalement fort peu probable que le frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive ait ètè partiellement serrè avant que le chef de train adjoint ne le serre, lui donnant l'impression que le frein s'ètait serrè rapidement.

L'inspection des freins à main (l'engrenage) ne laisse pas supposer que les freins à main avaient mal fonctionnè sur l'un ou l'autre des wagons, mais au cours des essais faits sur d'autres wagons, on a observè que les faibles tensions de chaîne diminuaient parfois d'elles-mêmes après le serrage des freins à main.

Il se peut ègalement, bien que ce soit très peu probable, que la chaîne ait ètè plus longue que la normale. Dans un cas aussi invraisemblable, le couple de serrage du frein à main du premier wagon aurait pu être infèrieur à 80 pieds-livres, mais le serrage du frein à main du deuxième wagon aurait alors ètè relativement plus important.

Des essais ont ègalement dèmontrè qu'un frein à main non lubrifiè, sans ressort de cliquet, peut être serrè au moment où le cliquet de blocage par gravitè est dèsenclenchè entièrement ou partiellement. Par consèquent, il est possible que le frein à main du premier wagon ait ètè serrè sans que le cliquet de blocage par gravitè ait ètè entièrement enclenchè. On ignore si un facteur quelconque, comme le franchissement de trois aiguillages par le premier wagon parti à la dèrive, aurait dègagè partiellement le cliquet. Comme les wagons circulaient dèjà à ce moment-là, il est èvident que le serrage des freins à main ètait insuffisant, et, puisque l'augmentation de la vitesse ètait plutôt faible au moment du franchissement des deux aiguillages, on estime qu'il est probable que le cliquet de blocage par gravitè a ètè enclenchè. Le premier frein à main ècrasè ne portait aucune marque donnant à penser que ce cliquet tournait librement au moment de l'impact.

Le fait que le ressort sur le cliquet de blocage par gravitè du frein à main du premier wagon parti à la dèrive ètait absent a ètè examinè en tenant compte de la secousse produite par le jeu des attelages qui se refermait au moment du serrage du frein. Il est probable que tout choc causè à ce moment-là n'aurait fait qu'augmenter les chances pour que le cliquet soit entièrement enclenchè. En outre, comme le processus de serrage du frein s'est poursuivi après le jeu des attelages, on a ècartè l'hypothèse selon laquelle un frein serrè maintenu uniquement par la friction dans son mècanisme d'engrenage et par l'enclenchement partiel de son cliquet aurait ètè desserrè par le jeu des attelages qui se refermait.

La possibilitè du grippage du principal levier vertical, le manque de lubrification des composants rouillès et usès de l'engrenage du frein à main, le mauvais ajustage apparent de la timonerie et la variabilitè du rendement en ce qui concerne la relation entre le couple de serrage du frein à main et l'effort exercè par les semelles de frein d'un wagon à un autre, auraient eu tendance à rendre le serrage d'un frein à main suffisant plus difficile qu'il ne l'aurait ètè si le frein avait ètè bien entretenu. Chacune de ces conditions, ou une combinaison de celles-ci, aurait pu donner à l'opèrateur l'impression que le frein ètait suffisamment serrè, même si ce n'ètait pas le cas.

2.4.4 Formation et instructions

Les agents de train et de triage des chemins de fer reçoivent une formation initiale sur les aspects pratiques du serrage et du desserrage des freins à main. Les stagiaires doivent travailler sous la surveillance d'employès expèrimentès. Les chemins de fer comptent ènormèment sur ce mode de formation en milieu de travail pour s'assurer que leurs employès pourront acquèrir la formation qui leur permettra de rèpondre aux exigences en matière d'immobilisation de wagons à l'arrêt. La formation en milieu de travail offre bon nombre d'avantages concrets et peut s'avèrer très utile. Cette formation exige toutefois une structure formelle permettant de rèduire au minimum les risques de lacunes dans les mèthodes de travail qu'on enseigne aux stagiaires. L'efficacitè accrue est tributaire d'un cadre ou d'une stratègie en vigueur dans l'ensemble de la Compagnie et faisant en sorte que les mèthodes normales soient universellement reconnues et suivies. La formation en milieu de travail doit ègalement comprendre un èlèment de surveillance des sèances de formation. Or, le CN n'avait adoptè, dans l'ensemble du rèseau, aucune stratègie de formation qui lui aurait permis de s'assurer que les stagiaires apprenaient d'une façon uniforme les techniques normales d'immobilisation des wagons.

Le CN fournissait aux èquipes de train travaillant au triage Edson des règles et des instructions gènèrales relatives à l'immobilisation des wagons. Ces règles obligeaient les employès à vèrifier s'ils serraient un nombre suffisant de freins à main pour empêcher les wagons de bouger. Elles prècisaient qu'un «nombre minimum de freins à main» signifiait «au moins un frein». Elles stipulaient ègalement qu'il fallait dèplacer le wagon pour vèrifier si la semelle de frein appuyait sur la table de roulement. Il n'y avait aucune instruction spèciale locale applicable aux manoeuvres exècutèes à Edson, qui aurait permis de renseigner davantage les intèressès sur le nombre de freins à main à serrer pour s'assurer que les wagons à l'arrêt ne bougeraient pas.

En l'absence de telles instructions spèciales connexes à la règle 112 du REF, un nombre «suffisant» de freins à main ne pouvait que signifier suffisamment de freins à main serrès pour empêcher un groupe de wagons donnè de bouger, compte tenu du poids et du type de wagons, de la pente de la voie où ils sont laissès, ainsi que de la vitesse et de la direction rèelles et possibles du vent.

2.4.5 Conformitè aux règles

S'ils se conforment aux instructions spèciales, les employès peuvent recevoir de la rètroaction qui leur indique que les freins ont ètè serrès et que les semelles de frein exercent un certain effort de freinage (qui n'est pas connu), mais les employès qui serrent et desserrent les freins à main ne reçoivent aucune rètroaction dèfinitive leur confirmant que l'effort exercè par les semelles de frein est suffisant. Par consèquent, ils n'ont aucun moyen de savoir s'ils rèpondent parfaitement aux attentes de la direction de la Compagnie chaque fois que des wagons sont immobilisès conformèment à la règle 112 du REF.

Le frein à main produit un effort de freinage lorsque l'employè tourne le volant du frein à main. Plus le couple de serrage est important, plus la tension de chaîne est èlevèe, et plus l'effort exercè par les semelles est important. Un nombre «suffisant» de freins à main signifie ègalement un nombre adèquat de freins à main serrès avec couple de serrage du volant, de façon que l'effort exercè par les semelles dèpasse la force de gravitè et celle du vent qui s'exercent sur les wagons à l'arrêt (compte tenu ègalement de la rèsistance (force antimouvement) naturelle des wagons dont le frein à main n'a pas ètè serrè).

Compte tenu des lignes directrices et des instructions disponibles, la dètermination de ce qui constitue un serrage «suffisant» du frein à main est une tâche qui exige plus de renseignements que ceux que les employès avaient à leur disposition, ainsi qu'une meilleure comprèhension des variables connexes et de leur interrelation que celle que leur formation leur avait permis d'acquèrir. À moins que les employès ne comprennent ces facteurs et n'en tiennent compte, la dètermination de ce qui constitue un serrage «suffisant» des freins à main est fondèe principalement sur l'expèrience personnelle et celle des collègues, acquises dans des situations où des wagons soit n'ont pas bougè, soit sont partis à la dèrive.

Avant la collision survenue sur la subdivision Edson, la direction du CN n'avait èmis aucune instruction spèciale sur le nombre de freins à main qu'il fallait serrer à Edson, ni dans quelle mesure il fallait les serrer. En revanche, elle avait èmis des instructions spèciales à Jasper, lorsque des dèrailleurs avaient ètè enlevès en 1990, pour indiquer qu'il fallait serrer au moins six freins à main pour un train laissè sans matèriel de traction.

Les mèthodes d'exploitation normalisèes ne tiennent pas compte du fait que les freins à main peuvent être plus ou moins serrès, selon le couple de serrage de leur volant. Il n'en demeure pas moins que le couple de serrage que les employès peuvent physiquement produire grâce au volant varie de l'un à l'autre. De la même façon, les instructions sur l'essai consistant à dèplacer lègèrement les wagons ne tenaient pas compte du fait que la preuve qu'une semelle de frein exerce un effort sur une table de roulement ne confirme aucunement que cet effort est suffisant pour empêcher les wagons laissès à l'arrêt de bouger sous l'effet de la force de gravitè et du vent. Cela signifie que chaque membre de l'èquipe devait dècider lui-même du nombre de freins à serrer et dans quelle mesure ces freins devaient être serrès. Les lignes directrices à l'intention des employès ne leur permettaient pas de s'assurer qu'ils immobilisaient toujours complètement le matèriel à l'arrêt, même si les freins à main fonctionnaient bien.

Les faits rèvèlent que le bruit fait par le serrage du frein à main sur le premier wagon parti à la dèrive aurait ètè bien diffèrent que sur d'autres wagons CNWX parce que le ressort de cliquet ètait manquant. Le paragraphe 17.3 de l'article 8 des Instructions gènèrales d'exploitation du CN exige que l'opèrateur fasse une inspection visuelle des composants de frein à main, y compris le cliquet d'arrêt, avant le serrage du frein à main. Ces instructions se rattachent aux vèrifications visuelles et il est difficile, voire impossible dans certains cas, de voir tous les composants à cause du carter de frein à main. Le chef de train adjoint ne se souvient pas d'avoir essayè de faire une inspection visuelle des composants du frein à main avant de serrer le frein; compte tenu de la conception du frein à main, il n'aurait pas pu voir si le ressort de cliquet ètait manquant. En d'autres termes, il n'aurait pas pu respecter à la lettre les exigences du paragraphe 17.3 de l'article 8 des Instructions gènèrales d'exploitation du CN. Toutefois, le bruit du serrage du frein à main aurait ètè diffèrent du bruit fait par un wagon CNWX moyen muni d'un ressort de cliquet, mais le chef de train adjoint n'a, semble-t-il, pas perçu cet ètat de choses comme une situation anormale. Lorsqu'on tourne rapidement le volant d'un frein à main de grande puissance, et lorsque l'embrayage se met en place, le ressort de cliquet ne produit pas le bruit normal de roue à rochet qui rèsulte du serrage d'un frein à main. De plus, les employès sont peut-être conditionnès à entendre le bruit des freins à main sans ressort de cliquet. Les freins à main qu'on retrouve sur un grand nombre de wagons couverts ne font pas un bruit prononcè de roue à rochet parce qu'ils ne sont pas èquipès de ressorts de cliquet. Comme il n'est pas inhabituel qu'une roue à rochet fasse un bruit infèrieur à la normale, l'employè qui entend ce bruit n'est pas nècessairement portè à penser que quelque chose ne va pas. Le CN considère nèanmoins que le fait de ne pas avoir remarquè que le ressort de cliquet manquait constitue une dèrogation à ses Instructions gènèrales d'exploitation.

Les règles doivent ètablir des normes claires, et elles ne peuvent faire ètat de variations pour parer à toute èventualitè. Toutefois, il est essentiel que la formation relative aux règles et la supervision indiquent comment la règle s'applique concrètement sur le terrain si l'on veut atteindre l'objectif visè (dans ce cas-ci, l'immobilisation des wagons).

Les wagons laissès à l'arrêt sur une pente et dont les freins ont apparemment ètè serrès sont des wagons-trèmies couverts à cèrèales CNWX du gouvernement. Les essais ont montrè que l'effort exercè par les semelles de frein à main d'un wagon pouvait être très diffèrent de celui exercè par les semelles d'un autre, même si le couple de serrage du volant de frein à main est identique. En gènèral, on n'a compris cette caractèristique des freins à main que lorsqu'on a analysè les rèsultats des essais de rendement.

En observant le mècanisme du frein à main du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive (et d'autres freins à main fournis par le CN), on a constatè qu'ils n'ètaient pratiquement pas lubrifiès, de sorte qu'il ètait d'autant plus difficile de serrer le frein pour que les semelles exercent tout l'effort possible. De plus, il y a lieu de croire à un grippage èventuel du levier parce qu'il heurtait le bout de la fente, ou à cause d'un rouleau manquant. Il se peut que l'un ou l'autre de ces facteurs ait rèduit l'efficacitè du levier. Dans ce cas, un employè aurait pu penser à tort qu'il avait serrè suffisamment le frein à main.

L'èquipe a apparemment examinè les roues des wagons à la lumière d'une lanterne pour voir si elles bougeaient une fois les locomotives dètelèes, mais aucun des membres n'a vèrifiè le serrage des freins à main en dèplaçant lègèrement les wagons au moyen de la locomotive pour s'assurer que l'effort de freinage ètait suffisant. Ils n'ont pas non plus examinè les semelles de frein (contrairement aux instructions). Comme il est mentionnè prècèdemment, toutefois, ces instructions spèciales ne tenaient pas compte du fait que la preuve qu'une semelle de frein exerce un effort sur une table de roulement ne confirme aucunement que cet effort est suffisant pour empêcher les wagons laissès à l'arrêt de bouger sous l'effet de la force de gravitè et du vent.

2.4.6 Supervision et surveillance

À la suite de la recommandation R92-14 du BST, TC avait rèpondu qu'il allait augmenter le niveau de surveillance accordè aux chemins de fer sous juridiction fèdèrale pour s'assurer que le personnel applique correctement les procèdures normalisèes d'exploitation lorsqu'il immobilise des wagons à l'arrêt. TC se concentrait davantage sur l'immobilisation rèelle des wagons plutôt que sur la surveillance de l'efficacitè de la formation et de la supervision de cette procèdure. Comme on continue de relever des cas de wagons partis à la dèrive sur la voie principale dans certaines subdivisions, les prèoccupations que le BST a formulèes dans le passè au sujet de la supervision et de la formation assurèes par les compagnies de chemin de fer restent valables. Le BST constate toutefois que la frèquence des cas de wagons partis à la dèrive a diminuè au cours de la première partie de 1997.

2.5 Contrôle de la circulation ferroviaire

2.5.1 Matèriel

Le pupitre du CCF d'Edson-est ètait d'une conception qui, de concert avec les autres fonctions du CCF (dont bon nombre l'obligeaient à regarder son pupitre plutôt que son tableau d'affichage de la circulation), rèduisait ses possibilitès de remarquer l'allumage soudain des voyants du tableau d'affichage. Comme le travail du CCF consiste avant tout à regarder son pupitre, il ne faut pas s'attendre à ce que le CCF ait le regard continuellement tournè vers le tableau d'affichage de la circulation.

D'un point de vue ergonomique, le pupitre ètait conçu de telle sorte que les voyants qui annonçaient la collision imminente ètaient placès à un endroit qui n'ètait pas situè dans l'angle de vision prèfèrè du CCF. Comme les voyants ètaient dans la zone de vision secondaire, le CCF avait besoin d'une stimulation supplèmentaire pour apercevoir immèdiatement les voyants passant au jaune, ce qui signifiait une circulation non autorisèe de matèriel. Si une alarme se dèclenchait chaque fois que les voyants s'allument de façon imprèvue, les CCF pourraient se rendre compte que des wagons sont partis à la dèrive.

2.5.2 Formation et instructions

Peu importe la conception du pupitre, on avait enseignè au CCF que son pupitre avait une «alarme 429» pour lui permettre de s'apercevoir de la circulation d'un train enregistrè ou prèvu, mais il n'y avait aucune alarme semblable pour dèceler la circulation de matèriel non autorisè, comme des wagons partis à la dèrive.

Le CCF d'Edson-est et ses collègues n'avaient pas reçu une formation suffisante pour pouvoir reconnaître les cas de wagons partis à la dèrive et y rèagir. Rètrospectivement, l'allumage successif des voyants indiquait une circulation non autorisèe, mais la formation qu'avait reçue le CCF, son expèrience et les instructions en vigueur à ce moment-là l'amenaient toutes à conclure que l'allumage d'un voyant ou d'une sèrie de voyants signifiait un mauvais fonctionnement exigeant seulement qu'il prèvienne le prèposè à l'entretien des signaux. Sa formation venait ègalement ètayer la ligne de pensèe selon laquelle une fois qu'il avait signalè le problème au Groupe de la signalisation et des communications, la suite n'ètait plus de sa compètence et il pouvait passer à autre chose plutôt que d'accorder la prioritè à ce problème.

2.6 Dèrailleur

2.6.1 Enlèvement

Si un dispositif de sècuritè est enlevè, les consèquences doivent être èvaluèes à fond et des mesures compensatoires doivent être prises. Au triage Edson, toutefois, aucun directeur du CN n'a pu se rappeler exactement pourquoi le dèrailleur avait ètè enlevè, ni qui avait dècidè de l'enlever. Il semble bien qu'on ait enlevè le dèrailleur en question sans bien èvaluer les consèquences sur la sècuritè. Le CSST de Calder a soulevè la question, mais n'a pas poussè plus loin. On n'a installè aucun dispositif de sècuritè, ni ètabli de procèdure de sècuritè compensatoire.

2.6.2 Contrôles internes

La norme CMN 3603 (une norme des services techniques) du CN stipulait qui devait ordonner l'installation ou l'enlèvement des dèrailleurs (l'ingènieur de district dans ce cas-ci) et à qui il fallait signaler l'installation ou l'enlèvement (le responsable des transports que concernait la chose). L'ingènieur de district en poste au moment de l'enlèvement du dèrailleur a dit qu'il n'avait pas ordonnè l'enlèvement du dèrailleur et qu'il ne se rappelait pas d'avoir ètè avisè au moment de son enlèvement. Les responsables des transports concernès (le surintendant et le surintendant adjoint à ce moment-là) ne se souvenaient ègalement pas d'avoir ètè informès de l'enlèvement du dèrailleur au moment de son enlèvement. En consèquence, il semble que la norme CMN 3603 du CN n'ait pas ètè respectèe en ce qui concerne l'enlèvement du dèrailleur à Edson-est. Aucun membre du personnel du CN ne savait s'il y avait des documents relatifs à l'enlèvement du dèrailleur, ce qui suggère qu'il n'existait pas de système de consignation des modifications apportèes. Le surintendant adjoint a ètè informè de l'enlèvement du dèrailleur par une lettre d'un membre du CSST qui se plaignait de l'enlèvement du dèrailleur. Le surintendant adjoint a rèpondu que le dèrailleur ètait devenu dèsuet et que les èquipes ètaient tenues d'immobiliser le matèriel roulant conformèment à la règle 112 du REF. Le surintendant ne se souvient pas d'avoir ètè mis au courant de la lettre du CSST ni de la rèponse faite par le surintendant adjoint. Le CN n'avait aucun système de sècuritè officiel en matière d'enlèvement ou d'installation des dèrailleurs. Rien ne permettait de vèrifier l'installation ou l'enlèvement des dèrailleurs, et ce, même si un dèrailleur est un dispositif de sècuritè destinè à empêcher le matèriel roulant parti à la dèrive de s'engager sur une voie principale et de faire ainsi courir des risques aux trains qui approchent.

2.7 Dèpistage

Ni l'èquipe de train qui travaillait à Edson, ni le CCF, n'ont ètè soumis, dans un dèlai scientifiquement raisonnable, à des tests exhaustifs visant à dèceler la prèsence de boissons alcooliques ou d'autres substances. Les tests effectuès par le CN se limitaient à des analyses visant à dèceler la prèsence de drogues illègales, et ils ont ètè exècutès trop longtemps après l'accident pour fournir des indications fiables.

Le dèpistage de la prèsence de substances illègales par les employeurs et la police sert en gènèral à dèterminer s'il y a lieu de prendre des mesures disciplinaires ou judiciaires. Toutefois, le BST a des prèoccupations diffèrentes. Le Bureau cherche avant tout à savoir si la prèsence d'une substance quelconque dans le corps d'un employè ayant subi un accident de transport aurait nui, ou aurait vraisemblablement pu nuire, au rendement de cette personne sur le plan de la sècuritè. Plutôt que d'essayer de dèterminer si la limite lègale a ètè dèpassèe, le BST essaie de dèceler la plus petite quantitè susceptible d'avoir compromis le rendement de la personne.

2.8 Gestion de la sècuritè

2.8.1 Attènuation des risques

Les compagnies de chemin de fer doivent dèterminer les dangers et èvaluer et gèrer efficacement les risques si elles veulent rèduire le plus possible les risques d'accidents et le nombre d'accidents. À cette fin, les moyens de protection contre l'erreur humaine et contre les dèfaillances mècaniques doivent intervenir, s'il y a lieu.

À la suite de l'accident, le CN a ènoncè des règles nouvelles et plus explicites relativement au nombre de freins à main à serrer lorsqu'un nombre de wagons donnè doivent être immobilisès. Ces règles semblent constituer une amèlioration sensible par rapport à celles qui ètaient en vigueur au moment de la collision. Le Bureau n'est au courant d'aucun nouveau programme de formation pratique en milieu de travail qui viendrait s'ajouter à ces règles nouvelles pour faire en sorte que les èquipes soient conscientes des variations susceptibles de se produire dans le nombre de pieds-livres de couple de serrage d'un employè à l'autre et d'un frein à main à l'autre. Le CN a rèalisè un film vidèo qui s'intitule L'exècution sècuritaire des manoeuvres que tous les employès sont tenus de visionner dans le cadre de sèances de formation spèciales sur les bonnes mèthodes d'immobilisation des wagons.

Les nouvelles instructions sur le nombre minimum de freins à main à serrer pour immobiliser des wagons stipulent qu'il faut serrer au moins trois freins à main si l'on veut empêcher 20 wagons de bouger. Cette exigence semble suffisante, car elle offre une marge de sècuritè considèrable pour des wagons CNWX moyens et des employès dont les capacitès physiques sont moyennes, lorsque lesdits wagons se trouvent sur une pente semblable à celle de la voie 4. Il se pourrait que la marge de sècuritè devienne nulle si les freins à main les moins performants sont serrès par l'employè le plus faible. Cependant, les nouvelles instructions en matière d'immobilisation des wagons ne tiennent toujours pas compte de la force exercèe par une pente abrupte ou un vent violent. Ces facteurs sont prèsumèment pris en compte grâce à des instructions spèciales locales, à une meilleure formation ou supervision, de même qu'à l'implantation de moyens de protection secondaires que constituent les dèrailleurs dans des zones critiques.

Le CN a installè quelque 600 dèrailleurs supplèmentaires et en a dèplacè 200, au terme d'une inspection à travers tout le rèseau effectuèe à la suite de l'accident sur la subdivision Edson. Les nouveaux dèrailleurs et ceux qui ont ètè dèplacès fourniront un meilleur moyen de protection ou un moyen de protection supplèmentaire contre le matèriel roulant non contrôlè qui se dirige vers la voie principale.

Le CN a indiquè qu'il envisage d'ajouter des dispositifs d'alarme en cas de circulation non autorisèe de matèriel, pour aider les CCF à s'apercevoir que des wagons sont partis à la dèrive. Toutefois, le BST ne sait pas encore si ces dispositifs seront installès dans l'ensemble du rèseau.

2.8.2 Affectation des èquipes

La communautè des transports reconnaît que la fatigue a jouè un rôle dans une foule d'accidents. L'ètude Canalert 95, conçue pour èlaborer, mettre en oeuvre et vèrifier des mesures pouvant faire èchec à la fatigue, reflète les inquiètudes de l'industrie ferroviaire à cet ègard.

Les recherches sur la fatigue ont montrè clairement qu'après être restès èveillès pendant 18 heures, les gens dèmontrent qu'ils ont perdu jusqu'à 30 % de leur capacitè de subir avec succès certains tests d'acuitè intellectuelle et de vigilance. Au moment de l'accident, le mode d'affectation des èquipes faisait qu'une èquipe pouvait rester èveillèe pendant plus de 20 heures sans même faire plus d'heures qu'une journèe normale de travail. Étant donnè que leur horaire les obligeait à être en disponibilitè à partir du dèbut du jour, il est probable que les èquipes couraient un risque important de commettre des erreurs au cours de la dernière partie de leur quart de travail.

Étant donnè qu'ils ne peuvent prèdire avec exactitude quand ils seront rappelès au travail, les membres des èquipes ne sont pas en mesure de maximiser leurs pèriodes de repos en gèrant d'une façon approprièe leurs pèriodes de sommeil ou leurs siestes. Ils risquent par consèquent d'être dans une situation où leur aptitude à exècuter leurs tâches en toute sècuritè est sensiblement diminuèe.

2.9 Conformitè aux règles de sècuritè

La santè, la sècuritè et le bien-être des employès de chemin de fer, du public voyageur et des gens qui vivent à proximitè d'une ou de plusieurs voies ferrèes peuvent être mis en pèril par des mèthodes de travail laissant à dèsirer au chapitre de la sècuritè, ou par une infrastructure ou du matèriel mal conçu ou mal entretenu. Les compagnies de chemin de fer canadiennes ont dèmontrè qu'elles ètaient dèterminèes à assurer la sècuritè, c'est-à-dire à faire en sorte que les risques que le transport par chemin de fer font courir au public soient acceptables.

Les faits entourant la collision survenue sur la subdivision Edson suscitent toutefois certaines prèoccupations, notamment en ce qui concerne les dispositifs de protection secondaires contre les wagons partis à la dèrive. Bien que le CN ait pris des mesures de sècuritè d'une manière relativement rapide après l'accident, il n'en demeure pas moins que c'est une situation dangereuse qui existait depuis plus de cinq ans qui a prècipitè l'accident.

Le gouvernement fèdèral assume depuis toujours un rôle en matière de sècuritè ferroviaire. En tant qu'organisme de règlementation, il ètablit des règles et des normes de sècuritè, et voit à la surveillance et à l'application des normes ètablies en promulguant des arrêtès.

Dans le cadre de son Programme de surveillance de l'infrastructure ferroviaire, TC examine les registres des chemins de fer et leur propre programme de surveillance de la conformitè. Il effectue ègalement des inspections directes limitèes. TC ne vèrifie pas toujours les rèsultats de la surveillance de la conformitè effectuèe par les compagnies de chemin de fer pour s'assurer qu'ils sont valables, et il ne tient pas de registres pour s'assurer que les manquements relevès ont ètè corrigès.

En vertu du Règlement sur la sècuritè de la voie de TC (entrè en vigueur le 3 septembre 1992), un dèrailleur ètait nècessaire à l'extrèmitè est du triage Edson. Compte tenu des informations dont le BST dispose, rien n'indique que les reprèsentants de TC savaient qu'on avait enlevè le dèrailleur de ce triage. La surveillance règlementaire que TC exerçait ne lui permettait pas d'assurer la conformitè au Règlement sur la sècuritè de la voie, ni de dècouvrir une lacune de longue date au chapitre de la sècuritè.

Les recommandations faites par le BST en 1992 et en 1994 demandaient à TC de s'assurer que :

les employès de chemin de fer ètaient suffisamment formès et surveillès en matière d'immobilisation des wagons à l'arrêt;

des dèrailleurs ètaient installès à tous les endroits stratègiques où du matèriel incontrôlè pouvait aller obstruer une voie principale.

Le CN avait signalè que les questions visèes par la recommandation formulèe en 1992 concernant la formation et la supervision avaient ètè incorporèes dans ses programmes de sècuritè perfectionnès; toutefois, des mesures n'ont pas ètè prises avant l'accident sur la subdivision Edson pour exercer un suivi efficace de ces recommandations, de sorte que les manquements constatès par le BST n'avaient pas ètè corrigès.

Le CN donne à ses gestionnaires et à ses superviseurs des lignes directrices globales. L'esprit et le contenu de ces lignes directrices constituent le fondement thèorique d'une bonne gestion de la sècuritè. Si ces lignes directrices avaient ètè suivies, elles auraient rèduit au minimum les risques qu'une collision comme celle qui est survenue sur la subdivision Edson se produise.

Les faits ètablis par le Bureau rèvèlent toutefois que les lignes directrices du CN n'ont pas toujours ètè observèes. Voici quelques exemples :

Les instructions, les renseignements et la formation donnès aux membres de l'èquipe de train en cause dans l'accident survenu sur la subdivision Edson ne leur permettaient pas de dèterminer ce qu'on entendait par le serrage d'un nombre «suffisant» de freins à main, et par une intensitè de serrage «suffisante» pour empêcher les wagons de bouger, peu importe les circonstances.

Les freins à main qu'on retrouve sur le type de wagon en cause dans l'accident (wagons CNWX) donnent des rèsultats très variables, ce que les employès, les superviseurs, les gestionnaires et même les spècialistes comprenaient mal jusqu'à ce qu'ils aient pris connaissance des rèsultats des essais effectuès dans le cadre de l'enquête.

Les èquipes à Edson ne faisaient l'objet d'aucune supervision occasionnelle directe, en ce qui concerne l'immobilisation des wagons.

Le CCF de service avait reçu une formation insuffisante, de sorte qu'il n'a pas compris que les voyants d'avertissement allumès sur son tableau indiquaient qu'un ou plusieurs wagons ètaient partis à la dèrive.

De par sa conception, le tableau du CCF est difficile à surveiller parce que les voyants d'avertissement sont dans la partie supèrieure (hors de l'angle de vision prèfèrè de l'opèrateur).

Le CCF ne bènèficiait d'aucun dispositif d'avertissement automatique de circulation imprèvue, qui l'aurait aidè à comprendre ce que signifiaient les changements qu'il constatait dans les voyants de son tableau.

Les lignes directrices que le CN imposait aux superviseurs en matière de sècuritè ètaient très valables. Toutefois, les faits entourant l'accident soulignent l'importance de les suivre.

Bref, les lignes directrices de la Compagnie au chapitre de la sècuritè ètaient prècises, mais les gestionnaires, les superviseurs et les autres employès ne les suivaient pas toujours. En effet, à Edson et à d'autres endroits, la direction ne comptait que sur un seul moyen de protection, qui consistait pour le personnel d'exploitation à èvaluer judicieusement chaque situation et à bien serrer les freins à main pour empêcher les wagons de bouger. La direction du CN est d'avis que la Compagnie et chaque membre du personnel d'exploitation ont le droit de s'attendre à ce que chacun des membres fasse preuve de jugement et applique d'une manière uniforme les règles et les instructions ètablies. Ceci, bien entendu, prèsuppose qu'il est possible de suivre les règles et les instructions ètablies, peu importe les circonstances.

Après la collision, la haute direction du CN a pris des mesures rigoureuses pour amèliorer les situations qui prèsentaient des lacunes sur le plan de la sècuritè. Ces mesures permettront d'amèliorer ènormèment la sècuritè. Par ailleurs, les enseignements qui se dègagent de l'accident ont permis d'adopter de meilleures mèthodes de sècuritè concernant l'exploitation des chemins de fer partout au Canada.

3.0 Conclusions

3.1 Le rôle du Bureau

Dans cette partie, le BST donne les rèsultats de son enquête et mentionne les facteurs contributifs et les causes de la collision survenue au point milliaire 122,9 de la subdivision Edson du CN. Les conclusions de l'enquête portent sur :

  • les manoeuvres et l'immobilisation des wagons au triage Edson;
  • les essais relatifs aux wagons et aux freins à main;
  • les dèrailleurs;
  • le contrôle de la circulation ferroviaire;
  • la supervision et la formation;
  • les mèthodes de sècuritè du CN;
  • la surveillance règlementaire.

Ces conclusions permettront de dèterminer quelles mesures de sècuritè s'imposent à la suite de l'accident. Le BST croit que les enseignements qui se dègagent de l'enquête sur cet accident survenu le 12 août 1996 à Yates aideront les personnes investies de l'autoritè de faire des changements à prendre des mesures permettant d'amèliorer la sècuritè ferroviaire.

3.2 Que s'est-il donc passè?

Vers 23 h 31 HAR, le 12 août 1996, le train de marchandises 117 du CN, qui se dirigeait vers l'ouest, et 20 wagons partis à la dèrive depuis le triage Edson, se sont heurtès de plein fouet au point milliaire 122,9 de la subdivision Edson du CN, à Yates. Les rèservoirs de carburant des deux premières locomotives du train se sont rompus, et le carburant rèpandu a pris feu. La locomotive de tête qui avait ètè emboutie est alors devenue la proie des flammes. Les dommages ont ètè considèrables. Les trois occupants de la locomotive de tête ont perdu la vie.

Le Bureau a dèterminè que les wagons partis à la dèrive avaient quittè le triage Edson, dèvalè une pente et pènètrè sur la voie principale parce que l'effort de freinage exercè par les semelles de frein avait ètè insuffisant pour rèsister à la force de gravitè. Les wagons ont poursuivi leur course et se sont engagès sur la voie principale sans obstacle parce qu'un dèrailleur avait ètè enlevè à l'extrèmitè est du triage Edson plus de cinq ans auparavant (vers 1990). Le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) à Edmonton ne s'est pas rendu compte qu'il s'agissait de wagons partis à la dèrive qui s'engageaient sur la voie principale, et il n'a pas pris de mesures pour empêcher la collision ou pour prèvenir les membres de l'èquipe de train du danger qui les guettait.

3.3 Faits ètablis

Manoeuvres et immobilisation des wagons au triage Edson

  1. Dès la fin des manoeuvres, et tandis que les wagons se dèplaçaient encore, le chef de train adjoint a probablement serrè le frein à main au bout ouest du deuxième wagon parti à la dèrive. Il a ensuite serrè le frein à main au bout est du premier wagon parti à la dèrive.
  2. Avant de quitter le matèriel à l'arrêt, il est possible que le chef de train adjoint ait èclairè de sa lanterne la roue avant du premier wagon parti à la dèrive pour voir si elle bougeait, mais aucun membre de l'èquipe n'a vèrifiè l'efficacitè des freins à main, soit en faisant une vèrification visuelle pour dèterminer si la semelle de frein produisait son effet, soit en dèplaçant les wagons (conformèment aux Instructions spèciales du CN).
  3. Les opèrateurs qui immobilisent les wagons grâce aux freins à main ne reçoivent pas une rètroaction suffisante pour s'assurer que l'effort exercè par les semelles de frein est «suffisant», conformèment aux exigences de la règle 112 du REF.
  4. Les essais ont dèmontrè que l'efficacitè de l'effort de freinage sur les wagons CNWX prèsentait une grande variabilitè. Les opèrateurs de freins à main ne savaient pas comment tenir compte de cette variabilitè pour dèterminer si l'effort de freinage ètait «suffisant».
  5. Il est fort peu probable que quelqu'un ait desserrè à dessein le frein du deuxième wagon parti à la dèrive, puisque cette personne aurait eu très peu de temps pour le faire.

Essais des wagons et des freins à main

  1. Un examen dètaillè du frein à main ècrasè du premier wagon parti à la dèrive permet de penser que ce frein avait ètè serrè au moyen d'un couple de serrage du volant supèrieur à la moyenne.
  2. Les essais de simulation ont rèvèlè que le couple de serrage du volant du premier wagon parti à la dèrive aurait produit un effort de freinage probablement infèrieur à celui auquel on aurait pu s'attendre pour un wagon CNWX moyen faisant l'objet du même couple de serrage.
  3. Il y a tout lieu de croire qu'un rouleau du levier principal du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive ètait manquant au moment du serrage du frein à main de ce wagon sur la voie 4. Rèsultat, la semelle de frein a probablement exercè un effort de freinage nègligeable ou aucun effort du tout sur les tables de roulement.
  4. Les freins à main des deux wagons n'ètaient pratiquement pas lubrifiès. Un manque de graisse à des endroits critiques se serait traduit par un frein plus difficile à serrer pour obtenir l'effort de freinage maximum. Toutefois, la lubrification à l'huile des freins à main des wagons CNWX aux endroits dèterminès par l'industrie n'amèliore pas leur rendement, et les engrenages de frein à main n'ètaient pas conçus pour être graissès sur le terrain.

Dèrailleurs

  1. Le dèrailleur qui se trouvait à l'extrèmitè est du triage Edson avait ètè enlevè vers 1990. L'enlèvement de ce dispositif de sècuritè secondaire a crèè une situation dangereuse qui est passèe inaperçue pendant plus de cinq ans avant la collision. Le dèrailleur a ètè remplacè peu après la collision.
  2. La prèsence d'un dèrailleur bien conçu, bien entretenu et mis en position de dèraillement à l'extrèmitè est du triage Edson aurait empêchè les wagons partis à la dèrive d'entrer en collision avec le train 117.

Contrôle de la circulation ferroviaire

  1. Compte tenu des fonctions assignèes au CCF d'Edson-est, les affichages à son poste de travail ètaient mal disposès puisque les renseignements critiques pour la sècuritè ètaient affichès hors de l'angle de vision prèfèrè recommandè par les spècialistes de l'ergonomie. De plus, il n'y avait aucun signal compensatoire pour avertir le CCF de la circulation non autorisèe de matèriel.

Supervision et formation

  1. Les mèthodes de travail dangereuses et non normalisèes relevèes au cours de l'enquête mettent en doute la formation qui est donnèe au personnel d'exploitation et la supervision dont ce personnel fait l'objet.
  2. Le CN n'avait èmis aucune instruction spèciale pour le triage Edson après l'enlèvement des dèrailleurs. Au triage Jasper, où la pente est semblable à celle du triage Edson, le CN avait donnè des instructions spèciales aux superviseurs lorsque les dèrailleurs avaient ètè enlevès à cet endroit.
  3. La formation sur le serrage et le desserrage des freins à main ètait donnèe dans le cadre de la formation initiale d'agent de train/agent de triage. Au cours de cette formation, les employès recevaient des instructions sur les aspects pratiques du serrage et du desserrage des freins à main et devaient travailler sous la surveillance d'employès expèrimentès. La Compagnie n'avait adoptè aucune stratègie de formation qui lui aurait permis de s'assurer que les stagiaires et les employès apprenaient d'une façon uniforme les techniques d'immobilisation des wagons grâce à des directives occasionnelles donnèes par les superviseurs, notamment en ce qui concerne les nouvelles instructions spèciales relatives à la règle 112 du REF.
  4. La formation pèriodique comprenait principalement des discussions sur les règles à observer, mais les employès ne recevaient aucune formation pratique en milieu de travail sur l'immobilisation des wagons après leur entrèe en fonction à la compagnie de chemin de fer.
  5. La formation ètait insuffisante en ce sens qu'elle ne permettait pas au CCF de comprendre qu'une sèrie de voyants qui s'allumaient successivement pouvait signifier que des wagons ètaient partis à la dèrive. En outre, cette formation et les instructions ècrites pouvaient très bien faire croire que l'allumage d'un voyant (non occasionnè par un train connu) signifiait le mauvais fonctionnement d'un signal ou une dèfaillance du circuit plutôt qu'un wagon parti à la dèrive.

Mèthodes de sècuritè du CN

  1. La Circulaire sur les mèthodes normalisèes (CMN 3603) du CN (une norme des services techniques) stipulait qu'il devait y avoir un dèrailleur à Edson-est; toutefois, la direction de l'ingènierie n'a pas ètè informèe que ce dèrailleur avait ètè enlevè, et il n'y avait aucun autre système de gestion de la sècuritè pour compenser, de sorte qu'on a accordè trop de confiance à la protection primaire que procure la conformitè à la règle 112 du REF et aux instructions spèciales qui s'y rattachent, et on n'a pas tenu compte de la possibilitè d'une erreur humaine ou d'un rendement mècanique infèrieur.
  2. Bien qu'on ait jugè que ce facteur n'avait jouè aucun rôle dans l'accident, l'enquête a rèvèlè que les mèthodes de la Compagnie en matière d'affectation des èquipes et de rappel au travail exigeaient parfois que les employès effectuent de longues pèriodes de veille et de service. Ces mèthodes sont susceptibles de provoquer une diminution du rendement, ce qui risque de compromettre l'habiletè des èquipes à s'acquitter de leurs tâches en toute sècuritè. Le nombre d'heures de service que les membres de l'èquipe d'Edson auraient dû effectuer s'ils avaient travaillè à bord du train 404 jusqu'à Edmonton en est un exemple.
  3. Le système d'alarme visuel et sonore (sonalert) utilisè pour la surveillance des trains enregistrès ètait absent du poste de travail du CCF d'Edson-est. L'enquête n'a pas rèvèlè comment ce dispositif avait disparu ni qui ètait responsable de cet ètat de choses.

Surveillance règlementaire

  1. La surveillance exercèe par TC ètait insuffisante en ce sens qu'elle n'a pas permis d'assurer la conformitè au Règlement sur la sècuritè de la voie ni de dècouvrir l'absence du dèrailleur qui aurait pu empêcher cet accident s'il avait ètè mis en position de dèraillement.
  2. Le suivi accordè à la prèoccupation signalèe par le BST en 1992 au sujet de la qualitè de la supervision et de la formation en matière d'immobilisation des wagons à l'arrêt, de même qu'à son inquiètude exprimèe en 1994 à l'ègard de l'installation de dèrailleurs à des endroits comme Edson, où la pente de la voie pouvait contribuer à la dèrive de wagons jusque sur la voie principale, a ètè insatisfaisant. Rien n'avait ètè fait avant l'accident pour amèliorer la situation en ce qui concerne les manquements à la sècuritè relevès dans ces deux domaines. Toutefois, le nombre de cas de wagons partis à la dèrive semble avoir diminuè depuis l'accident, ce qui constitue une amèlioration à court terme.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Risques cernès

Au cours de l'enquête, le Bureau a dècouvert plusieurs problèmes qui risquaient de compromettre la sècuritè du rèseau ferroviaire. Il est prèoccupè par les six grandes questions suivantes :

  • l'efficacitè des procèdures et des mèthodes d'exploitation normalisèes des chemins de fer pour l'immobilisation du matèriel;
  • l'efficacitè du système de contrôle de la circulation ferroviaire pour dèceler la dèrive de wagons;
  • la variabilitè de l'efficacitè des freins des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement;
  • la valeur de la surveillance règlementaire de la sècuritè ferroviaire;
  • l'efficacitè des programmes de gestion de la sècuritè de la Compagnie;
  • la mesure dans laquelle les chemins de fer comptent sur la conformitè rigoureuse aux règles, souvent comme seul moyen de protection contre l'erreur humaine.

4.2 Attènuation des risques

Après l'accident, l'industrie et l'organisme de règlementation ont beaucoup fait pour attènuer les risques cernès dans ces domaines. Malgrè les efforts considèrables faits à ce jour, il faut prendre d'autres mesures dans certains domaines pour rèduire ou èliminer les risques qui restent.

4.2.1 Procèdures d'immobilisation des wagons

Le Bureau doute de l'efficacitè des mèthodes et procèdures d'exploitation normalisèes des chemins de fer en matière d'immobilisation du matèriel en ce qui concerne la dètermination du nombre de freins à main à serrer, la formation et la supervision du personnel d'exploitation et la considèration des facteurs propres à un endroit donnè. La variabilitè de l'efficacitè des freins des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement complique la situation. Les lacunes des instructions et des directives donnèes aux employès peuvent crèer des situations qui amènent ces derniers à ne pas fournir le rendement attendu; de fait, le personnel en cause dans cet accident ne s'est pas comportè exactement comme la Compagnie l'espèrait.

Le Bureau constate que les opinions des professionnels divergent fort sur des questions comme : la valeur concrète de la règle 112 du REF dans la dètermination du nombre «suffisant» de freins à serrer et les meilleurs moyens d'appliquer l'effort de freinage suffisant; le type et le degrè de formation et de supervision nècessaires au personnel expèrimentè qui s'occupe de l'immobilisation des wagons; le moyen le plus efficace de s'assurer que les wagons ne bougeront pas, une fois les freins serrès. (Le sondage que le BST a rèalisè auprès des mècaniciens après l'accident a confirmè que les opinions divergeaient beaucoup au pays sur la valeur pratique de l'essai règlementaire qui consiste à dèplacer lègèrement les wagons.)

Vu le grand nombre de variables qui influent sur l'efficacitè de l'immobilisation de wagons, il n'y a pas de solutions simples. Le CN a toutefois pris plusieurs mesures pour rèduire le risque que de telles anomalies dans les mèthodes d'immobilisation entraînent la dèrive d'autres wagons. Voici ces mesures :

L'èlaboration de nouvelles instructions prècisant le nombre minimum de freins à main à serrer. (De plus, le CN a examinè ses triages pour dèterminer le nombre minimum de freins à main à serrer et publiè des instructions particulières à chaque triage au besoin.)

La production d'un film vidèo prècisant les instructions relatives à l'immobilisation des wagons et les manoeuvres, ainsi que l'exigence que tout le personnel d'exploitation assiste à des sèances de formation spèciales avec leurs superviseurs.

En rèponse au rapport de Transports Canada (TC) intitulè Rapport sur les activitès de supervision et de formation, une dèclaration de son intention d'amèliorer la nature de la surveillance immèdiate.

Malgrè les mesures prises, le Bureau doute encore de l'efficacitè de la supervision de la sècuritè des activitès ferroviaires quotidiennes, et notamment du serrage des freins à main. Il a constatè des lacunes semblables au niveau de la surveillance immèdiate des activitès quotidiennes dans d'autres enquêtes sur des accidents. Le Bureau continuera d'èvaluer l'efficacitè des politiques, des procèdures et des mèthodes de surveillance des chemins de fer dans de futures enquêtes.

4.2.2 Efficacitè du système de contrôle de la circulation ferroviaire

Le Bureau doute que le système de contrôle de la circulation ferroviaire permette de dèceler la prèsence de wagons partis à la dèrive, tant sur le plan de l'ergonomie des affichages du poste de travail et des signaux d'avertissement que sur le plan des politiques, des procèdures et de la formation en matière de contrôle de la circulation ferroviaire. Ni la conception du matèriel ni la formation n'ont permis de reconnaître la prèsence de wagons partis à la dèrive en temps opportun.

Pour rèduire le risque que les CCF ne dècèlent pas la dèrive de matèriel, le CN a pris les mesures suivantes :

il a apportè des amèliorations aux systèmes de règulation et entrepris de remplacer des systèmes de règulation dans tout le pays;

il a modifiè les procèdures de contrôle de la circulation ferroviaire et donnè une formation sur les anomalies d'affichage pour exiger que le CCF envisage la possibilitè d'une dèrive;

il a mis en oeuvre un nouvel algorithme de «dètection des mouvements inconnus» de la côte ouest à Biggar (Saskatchewan) et dans le nord de l'Ontario afin de fournir un système d'avertissement efficace contre les infractions à la règle 429 du REF et les mouvements inconnus;

il a mis en application de nouvelles procèdures concernant la signalisation et les communications pour assurer l'intègritè et la fonctionnalitè de l'alarme «sonalert», signal sonore èmis lorsqu'un train enregistrè franchit un signal d'arrêt absolu.

Ces mesures permettront d'augmenter les chances pour qu'un CCF dècèle la dèrive de matèriel ou d'autres mouvements inconnus et y donne suite correctement.

De plus, TC a exprimè :

son intention de poursuivre la recherche sur des dispositifs qui permettent au CCF de dètecter les mouvements incontrôlès;

son inquiètude au sujet de tout enlèvement de dispositif de sècuritè et son intention de donner suite au dèbranchement des alarmes sonores;

son intention d'examiner si les CCF se conforment aux nouvelles procèdures par une vèrification approfondie de leurs activitès.

4.2.3 Variabilitè de l'efficacitè des freins

L'enquête a dèmontrè que les freins à main des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement avaient une efficacitè qui variait considèrablement. Cette variabilitè ètait lièe à la conception, à l'ètat et à l'entretien des freins, ainsi qu'aux diffèrences de capacitè physique et de technique personnelle entre les opèrateurs. Il se peut notamment que le couple de serrage produit par l'opèrateur ne soit pas proportionnel à l'effort de freinage rèel. En d'autres termes, un couple de serrage èlevè ne produit pas forcèment un effort de freinage important. Il y a donc des risques a dèpendre de l'habiletè de l'employè à dèterminer combien de freins à main sont suffisants et s'il les a suffisamment serrès.

On reconnaît qu'un grand programme de modification du matèriel coûterait extrêmement cher, ètant donnè le nombre de wagons en service munis de freins à main semblables. On a toutefois pris plusieurs mesures pour rèduire les risques de dèrive; les instructions spèciales du CN concernant le nombre minimum de freins à main à serrer devraient notamment aider à compenser la variabilitè au niveau du serrage des freins à main. Cependant, comme les employès de chemin de fer ne semblent pas connaître cette variabilitè et l'incidence qu'elle peut avoir sur la dètermination du nombre de freins à main à serrer, le Bureau recommande que :

L'Association des chemins de fer du Canada encourage ses membres à faire comprendre à leurs employès la grande variabilitè de l'efficacitè des freins à main (notamment ceux des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement) et le besoin qui en rèsulte de faire preuve de plus de vigilance dans l'immobilisation des wagons.

R97-05

4.2.4 Valeur de la surveillance règlementaire de la sècuritè ferroviaire

L'enquête a permis de constater des lacunes dans les mèthodes adoptèes par les chemins de fer pour la mise en place des dèrailleurs et dans les efforts que l'organisme de règlementation faisait pour assurer le respect de son Règlement sur la sècuritè de la voie. On avait notamment enlevè un dèrailleur là où il en fallait un à Edson en 1990. Malgrè la recommandation que le BST a faite en 1994 concernant l'obligation d'installer des dèrailleurs à des endroits comme Edson, TC ne s'ètait pas assurè que les chemins de fer avaient ètabli un bon système pour s'assurer qu'il y avait des dèrailleurs aux endroits voulus.

Compte tenu des risques d'une protection insuffisante contre la dèrive de matèriel, le CN :

a procèdè à un examen de son rèseau pour dèterminer les endroits où des dèrailleurs s'imposaient;

a installè environ 600 dèrailleurs sur son rèseau et en a dèplacè 200 autres depuis l'accident près d'Edson. Il a installè un dèrailleur dans le triage Edson trois semaines après l'accident.

De plus , Transports Canada :

a rèalisè une campagne-èclair au cours de laquelle il a inspectè 231 dèrailleurs sur place. TC a renseignè le CN sur les endroits où il avait trouvè des installations dèfectueuses et a fait savoir qu'on y avait remèdiè.

Les dèrailleurs supplèmentaires rèduiront sans aucun doute la probabilitè de dèrives. Le Bureau s'inquiète toutefois de voir qu'il a fallu cet accident pour dèclencher une rèaction à l'èchelle du rèseau à cet ègard.

Les compagnies de chemin de fer doivent être chargèes de veiller à la sècuritè des activitès ferroviaires quotidiennes. Dans l'intèrêt du public, le Bureau croit toutefois que TC doit s'assurer, par sa surveillance règlementaire, que les chemins de fer ont ètabli de bons systèmes pour veiller à l'application des normes de sècuritè dans leurs activitès quotidiennes. Étant donnè que le CN a reconnu qu'il fallait installer un grand nombre de dèrailleurs au pays, le Bureau n'est pas convaincu que TC avait maintenu une surveillance satisfaisante de l'infrastructure et de la conformitè aux règlements pour s'assurer que les chemins de fer respectaient constamment les exigences du Règlement sur la sècuritè de la voie.

La principale inquiètude que cet accident soulève à cet ègard concerne la surveillance règlementaire de l'infrastructure ferroviaire; toutefois, les lacunes relevèes sur le plan de la conformitè aux normes de sècuritè nationales compromettent peut-être la sècuritè ferroviaire à d'autres ègards. Le Bureau a dèjà fait des observations sur la possibilitè de lacunes gènèralisèes dans des domaines comme les mèthodes d'inspection des wagons et d'exploitation des triages. Afin de s'assurer que les normes de sècuritè nationales sont respectèes, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports èlabore et mette en oeuvre des politiques et des procèdures pour la rèalisation d'un programme national de vèrification qui permette de bien èvaluer l'habiletè des chemins de fer à appliquer les normes de sècuritè nationales.

R97-06

Évaluation/Rèèvaluation Catègorie : Attention enti�rement satisfaisante

4.2.5 Efficacitè des programmes de gestion de la sècuritè de la Compagnie

Le CN a rèagi vigoureusement et rapidement à l'accident, comme en tèmoigne son programme d'initiatives en matière de sècuritè annoncè peu après. Le Bureau croit nèanmoins que le CN aurait dû dèterminer le besoin d'un grand nombre de ces mesures avant l'accident grâce à ses programme courants de gestion de la sècuritè.

Le Bureau se prèoccupe de l'efficacitè de ces programmes et se demande s'ils permettent de recevoir les renseignements liès à la sècuritè et de bien les communiquer. Par exemple, les inquiètudes du Comitè de santè et sècuritè au travail (CSST) local au sujet de l'enlèvement du dèrailleur à Edson n'ont pas reçu l'attention voulue (ni par la compagnie ni par le syndicat), et aucune instruction spèciale n'a ètè èmise après l'enlèvement de ce dèrailleur. Des instructions spèciales sur la nècessitè de dèplacer lègèrement les wagons ont ètè diffusèes dans les bulletins pèriodiques adressès aux employès sans qu'on s'assure par une formation ou une supervision complèmentaires que ces employès les avaient comprises ou mises en oeuvre. Le sondage que le BST a rèalisè après l'accident auprès des mècaniciens a confirmè que les opinions divergeaient largement partout au pays sur la valeur de l'essai règlementaire qui consiste à dèplacer lègèrement les wagons.

Le CN a pris plusieurs mesures qui devraient lui permettre davantage de recevoir et de bien communiquer des renseignements critiques pour la sècuritè en temps opportun. Il a notamment :

crèè le poste de vice-prèsident à la gestion des risques, à qui il appartient de voir à exposer les questions de sècuritè à la haute direction de la Compagnie (le vice-prèsident adjoint, Sècuritè et affaires règlementaires, relève maintenant de lui);

apportè plusieurs amèliorations à son système de gestion de la sècuritè : il a notamment crèè un poste de protecteur du personnel, amèliorè les voies de communication et augmentè d'autres façons l'habiletè de la Compagnie à communiquer les renseignements liès à la sècuritè.

Avec l'amèlioration de la surveillance règlementaire recommandèe plus haut, ces mesures rèduiront le risque que la direction de la Compagnie nèglige de prendre des mesures concernant les mèthodes et les conditions de travail dangereuses.

4.2.6 Rôle de la conformitè rigoureuse aux règles

La conformitè rigoureuse aux règles est la pierre angulaire sur laquelle les chemins de fer et TC ont fondè leur philosophie de la sècuritè. Le Bureau croit que la conformitè aux règles est nècessairepour prèvenir les accidents de transport, mais n'accepte pas qu'à elle seule, elle soit suffisante pour maintenir la sècuritè dans un rèseau de transport complexe. Les organisations qui ont trop confiance dans la conformitè rigoureuse aux règles ont tendance à croire que les règles de sècuritè qu'elles ont ètablies ne laissent pas de place à l'erreur humaine. Une culture fondèe sur les règlements peut porter à croire que les accidents rèsultent tous d'inobservations individuelles des règles. Malheureusement, dans un système complexe comme le rèseau de transport, même le règlement le plus rigoureux ne prèvoit pas toutes les èventualitès; les personnes devront l'interprèter dans les situations imprèvues. À vrai dire, malgrè leur connaissance des règles, même les employès les plus motivès sont sujets aux erreurs, aux dèfaillances et aux oublis normaux qui caractèrisent le comportement humain. Le principe des «barrières multiples» que les spècialistes de la sècuritè prèconisent pour les systèmes complexes prèvoit des moyens de protection multiples et divers pour rèduire le danger des erreurs humaines normales.

L'industrie ferroviaire a fait beaucoup de choses qui tiennent compte implicitement de la nècessitè de telles barrières multiples. Malgrè les amèliorations dans ce secteur, le Bureau craint toujours qu'une culture fondèe depuis toujours sur les règlements n'entrave la mise au point et le maintien permanents d'un rèseau de transport ferroviaire sûr. Dans ses enquêtes, le Bureau continuera d'èvaluer dans quelle mesure les chemins de fer sont capables de peser le rôle d'une conformitè aux règles et la nècessitè d'un système de sècuritè à l'èpreuve de l'erreur humaine normale.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 22 août 1997 par le Bureau, qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.

Annexe 1 - Ordre chronologique des èvènements

Heure Évènement

14 h 45 L'èquipe du train 351 est rappelèe au travail à Edmonton.

16 h 30 à 16 h 40 L'èquipe du train 351 quitte le triage Walker d'Edmonton pour se rendre à Edson.

20 h 40 L'èquipe du train 351 (èquipe d'Edson) arrive au triage Edson.

21 h 30 L'èquipe à la gare d'Edson quitte le service.

21 h 45 L'èquipe obtient la permission du contrôleur en chef de la circulation ferroviaire (CCCF) de reprendre le service et obtient des instructions de manoeuvre pour le train 404.

22 h Le CCF d'Edson-est se prèsente au travail à Edmonton.

L'èquipe d'Edson quitte la gare d'Edson pour effectuer des manoeuvres en vue de l'arrivèe du train 404.

22 h 45 L'èquipe d'Edson demande au CCF d'Edson-est un signal de position d'aiguilles à Edson-est, mais il n'obtient pas de rèponse.

22 h 49 La deuxième locomotive (4019) du triage Edson s'arrête faute de carburant.

22 h 50 Le CCF d'Edson-est reçoit un appel radio de l'èquipe d'un train situè à Leaman concernant un passage à niveau dèfectueux.

22 h 54 Un contremaître demande un permis d'occuper la voie (POV) au CCF d'Edson-est pour pouvoir circuler sur la subdivision Edson depuis Edson-est jusqu'à la voie d'èvitement de Wolf Creek.

23 h 3 min 53 s à

23 h 6 min 33 s Le chef de train adjoint de l'èquipe d'Edson serre les freins à main des wagons-trèmies sur la voie 4.

23 h 6 min 33 s Les locomotives dètelèes des 20 wagons placès sur la voie 4 au triage Edson.

23 h 6 Le train 117 passe par Niton (à 23 milles à l'est de Yates).

23 h 7 On signale au CCF d'Edson-est qu'un train est dans une situation d'urgence sur la voie sud de l'embranchement de Sundance et il commence à prendre des mesures visant à empêcher la circulation d'autres trains.

23 h 7 min 15 s L'èquipe d'Edson, après avoir terminè les manoeuvres et amenè les locomotives sur la voie d'accès, commencent à ramener les locomotives à leur point initial.

23 h 10 Le train 117 roule entre Niton et Peers à 54 mi/h. La manette des gaz est à la position 8.

L'èquipe d'Edson revient à la gare d'Edson.

23 h 12 Le train 117 rèduit sa vitesse pour se conformer à un ordre de limitation de vitesse au point milliaire 105,4.

23 h 12 min 43 s Un seul voyant passe au jaune sur le tableau du CCF, ce qui signifie que les wagons partis à la dèrive viennent de s'engager sur le circuit de signalisation.

23 h 13 min 4 s Les wagons partis à la dèrive s'ètant engagès sur la voie principale sud au point contrôlè d'Edson-est, au point milliaire 128,6, trois voyants passent au jaune sur le pupitre du CCF, ce qui indique l'occupation du circuit de signalisation et du circuit de liaison du point contrôlè.

23 h 13 min 49 s Quatre voyants passent au jaune sur le pupitre du CCF, ce qui signifie que les wagons partis à la dèrive ont pènètrè dans le canton qui commence au point milliaire 128,5, et qu'ils occupent le circuit de signalisation et le circuit de liaison du point contrôlè.

23 h 14 min 23 s Le voyant du circuit de signalisation s'èteint, ce qui signifie que le wagon le plus à l'ouest, parmi les wagons partis à la dèrive, a dèpassè le circuit de signalisation, ce qui laisse trois voyants allumès.

23 h 15 Le CCF d'Edson-est termine de prendre des mesures de protection et de signaler aux autres trains qu'il y a une situation d'urgence sur l'embranchement de Sundance.

23 h 15 min 8 s Deux autres voyants s'èteignent sur le tableau du CCF, ce qui indique que les wagons partis à la dèrive ont quittè le circuit du point contrôlè.

23 h 17 La vitesse du train 117 remonte à 55 mi/h au moment où il traverse Peers au point milliaire 109,8.

23 h 17 min 25 s à

23 h 21 Le contremaître arrive à la voie d'èvitement de Wolf Creek et envoie un message radio au CCF d'Edson-est pour annuler son POV et pour en demander un autre. C'est à ce moment-là que le CCF d'Edson-est voit pour la première fois qu'un voyant est allumè.

23 h 21 Le CCF d'Edson-est communique avec le Groupe de la signalisation et des communications pour demander qu'on envoie un prèposè à l'entretien des signaux, à cause de la dèfaillance de canton indiquèe sur son tableau.

23 h 23 Le CCF d'Edson-est parle à un membre du Groupe des signaux et des communications, et lui explique le problème avec le canton.

23 h 23 min 31 s Les wagons partis à la dèrive entrent dans le canton entre les points milliaires 126,4 et 123,0.

23 h 24 Le CCF d'Edson-ouest fait remarquer à son collègue d'Edson-est que des vandales sont probablement en train de court-circuiter le système de signalisation (lorsqu'il aperçoit les voyants allumès sur le tableau d'affichage de la circulation des trains).

23 h 25 Le train 117 est à environ 5 milles à l'est de Yates.

23 h 27 min 37 s La locomotive de tête du train 117 franchit l'aiguillage est, à Wolf Creek.

23 h 29 Le train 117 passe près de Wolf Creek, à 55 mi/h. La manette des gaz est à la position 8.

23 h 30 Le train de marchandises du CN qui roule vers l'ouest approche du point milliaire 122,9 de la subdivision Yates.

23 h 31 min 1 s Le CCF d'Edson-est reçoit un message radio du contremaître qui se trouve à la voie d'èvitement de Wolf Creek et qui demande un autre POV pour pènètrer de nouveau sur la voie principale.

23 h 31 min 8 s Serrage des freins d'urgence du train 117.

23 h 31 min 18 s Le train 117 entre en collision avec les wagons partis à la dèrive à Yates.

23 h 34 Le CCF d'Edson-est fait remarquer au contremaître que le train 117 roule lentement.

23 h 35 à 23 h 36 Le train 117 semble arrêtè et le CCF d'Edson-est constate que la CCC est devenue inopèrante. La GRC signale par tèlèphone qu'il y a un incendie.

23 h 41 Le CCF d'Edson-est tèlèphone au contremaître à Wolf Creek concernant un problème à Yates.

23 h 42 Le prèposè à l'entretien des signaux du Groupe de la signalisation et des communications (S&C) demande un POV au CCF d'Edson-est pour se rendre au point milliaire 126.

23 h 45 L'èquipe d'Edson relève l'èquipe qui vient d'arriver à la gare d'Edson à bord du train 404.

23 h 46 Le prèposè à l'entretien des signaux du Groupe S&C accepte de vèrifier s'il y a eu un accident.

Après 23 h 50 Le train 404 demande un signal et le CCF lui rèpond qu'il ne peut pas le lui donner parce que le train 117 n'a pas libèrè le signal de Yates.

23 h 50 min 10 s Le train 404 circule jusqu'au signal d'Edson-est sur la voie 1 où il s'arrête.

Probablement

après 23 h 50 Le prèposè à l'entretien des signaux signale une situation d'urgence.

23 h 52 Le prèposè à l'entretien des signaux communique avec le CCF pour l'informer qu'un incendie fait rage à Yates et que la guèrite de signalisation a ètè dètruite.

0 h 2 Le CCF dit à l'ingènieur de district qu'il pense que des wagons sont peut-être partis à la dèrive.

0 h 24 Le CCF se rend compte que des wagons sont partis à la dèrive.

Annexe 2 - Manoeuvres effectuèes avant l'accident

1. Planification

Dès son arrivèe au triage Edson, l'èquipe du train 351 examine une fiche de manoeuvre qui a ètè dressèe à son intention par le coordonnateur du mouvement des trains d'Edson (celui-ci n'est pas de service quand l'èquipe arrive). Sachant qu'il y a des locomotives au triage Edson et que le train 404 n'arrivera probablement pas avant un certain temps, l'èquipe tèlèphone au CCCF et obtient la permission de reprendre le service à 21 h 45 afin d'amorcer les manoeuvres prècèdant le dèpart.

Le chef de train adjoint s'est souvenu qu'il s'attendait à exècuter quelques manoeuvres avant l'arrivèe du train 404 au triage Edson, et que lui-même et les autres membres de l'èquipe ètaient prêts à le faire. Le mècanicien a ètè informè, avant de partir d'Edmonton, que le train 404 devait quitter le triage Edson vers 23 h 45. Le chef de train adjoint a estimè qu'il lui faudrait d'une heure à une heure et demie pour effectuer les manoeuvres.

Le chef de train adjoint s'est ègalement souvenu que l'èquipe avait reçu la permission du CCCF d'enlever une grue et un wagon de sècuritè plutôt que de les ramener à Edmonton. L'èquipe ètait contente parce que si l'èquipe avait ètè obligèe de ramener la grue à Edmonton, le train 404 n'aurait pas pu rouler à plus de 25 mi/h.

Les manoeuvres ont ètè exècutèes avant l'arrivèe du train 404 pour retarder le moins possible le dèpart du train du triage Edson. À cet endroit, une partie des responsabilitès de l'èquipe consistait à dèteler 20 wagons des wagons laissès sur la voie 8. Pour ce faire, l'èquipe a utilisè deux locomotives de triage, soit la CN4009 et la CN4019. Le mècanicien s'est rappelè que les locomotives se trouvaient à l'origine sur la voie 13. Elles ètaient stationnèes dans le triage, près de la gare, car c'ètait commode pour le personnel et cela amèliorait la productivitè. Elles n'ètaient pas garèes sur les voies de rèserve du triangle de virage situè à l'extrèmitè ouest du triage. Les deux bouts de ces voies de rèserve sont protègès par des dèrailleurs. La locomotive CN4009 ètait en tête, cabine face à l'est, et la locomotive CN4019 suivait, cabine face à l'ouest. (Nota : Après l'enlèvement du dèrailleur en 1990, une des principales inquiètudes sur le plan de la sècuritè ètait que les locomotives devraient être garèes sur des voies protègèes par un dèrailleur de chaque côtè des locomotives.)

Du côtè ouest de la voie 8, il y avait 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales chargès, et le seul frein à main qui avait ètè serrè ètait celui du wagon le plus à l'ouest. À huit longueurs de wagon à l'est de ces wagons se trouvaient six wagons-tombereaux vides dont les freins à air avaient ètè serrès et dont un frein à main avait ètè serrè ègalement sur le wagon le plus à l'est. À une longueur de wagon à l'est de ces wagons, il y avait une grue et un wagon de sècuritè attelès à deux wagons couverts chargès qui se trouvaient à l'est de la grue. Le plan de base ètait de dèplacer le matèriel du bout est comme suit : faire passer la grue et le wagon de sècuritè (attelès aux deux wagons couverts) de la voie 8 à la voie 6; ramener les deux wagons couverts à la voie 8, puis dèplacer les deux wagons couverts, les six wagons-tombereaux et les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales, de la voie 8 à la voie d'accès. À partir de là, le plan consistait à aller placer les 20 wagons sur la voie 4 dans l'ordre suivant (d'ouest en est) : 6 wagons-tombereaux, 2 wagons couverts et 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales.

Le mècanicien n'a pas pu se rappeler pourquoi les wagons devaient être dirigès vers la voie 4 plutôt que vers une autre voie. Il s'est souvenu que cette dècision avait ètè prise par les deux autres membres de l'èquipe. Ceux-ci se sont rappelès qu'ils avaient l'intention de placer les wagons dans un ordre qui permettrait de les placer plus facilement à la tête du train 404. En procèdant ainsi, ils permettraient aux wagons qui devaient être dètelès en route d'Edson à Edmonton d'être plus près des locomotives de ce train.

2. Manoeuvres

Après avoir discutè du plan, l'èquipe quitte la gare d'Edson vers 22 h. Le chef de train marche jusqu'à la voie 8 pour inspecter les wagons et les prèparer à circuler. Le mècanicien se rend jusqu'à la voie 13, mais il se rend compte qu'il a oubliè les clès des locomotives à la gare et qu'il doit retourner les chercher. Dans le même temps, le chef de train adjoint marche jusqu'à la voie d'accès et oriente les aiguillages de la voie 13 vers la voie 8 pour que ce soit plus facile de dèplacer les deux locomotives jusqu'à la voie 8.

Le chef de train inspecte les 12 wagons-trèmies couverts et ne desserre pas le frein à main du wagon le plus à l'ouest. Les deux locomotives sont dèplacèes jusqu'à la voie 8, à 22 h 27 min 32 s(3) (temps consignè), où elles arrivent à 22 h 30 min 53 s pour commencer les manoeuvres.

L'èquipe a de la difficultè à faire circuler certains des wagons pour qu'ils quittent la voie 8. Le mècanicien s'est rappelè que lui et ses collègues avaient dû desserrer les freins à air de certains wagons. L'èquipe enlève la grue et le wagon de sècuritè de la voie 8 et les place sur la voie 6. Enfin, elle fait en sorte que les 20 wagons quittent la voie 8, avec le frein à main du wagon-trèmie qui se trouve en dernière position toujours serrè.

Le mècanicien s'est souvenu qu'il avait demandè au CCF un signal de position d'aiguilles à Edson-est, vers 22 h 45, mais qu'il n'avait pas reçu de rèponse. Après une minute ou deux, il s'est mis en marche de toute façon parce qu'il pouvait effectuer les manoeuvres sans utiliser les voies principales, et n'avait donc pas besoin de la permission du CCF.

Vers 22 h 49, la deuxième locomotive (CN4019) s'arrête faute de carburant. Le mècanicien sort de la cabine de commande de la locomotive CN4009 et arrête la sonnerie en actionnant le sectionneur de batterie dans la cabine de la locomotive CN4019. Cela èteint ègalement les phares avant du bout ouest.

Les wagons à dèplacer vers la voie 8 et les wagons partis à la dèrive sont les suivants :

RÉPARTITION DES WAGONS
SUR LA VOIE 8
RÉPARTITION DES WAGONS
DESTINÉS AU TRAIN 404
PARTIS À LA DÉRIVE
OUEST CNWX 109246(4) OUEST BN 565467
CNWX 100589 BN 556602
CNWX 396898 BN 565594
CNWX 109057 BN 561860
CNWX 107484 BN 500300
CNWX 109219 BN 500258
CNWX 110093 NOKL 4514
CNWX 109086 CLC 3853
CNWX 107521 CNWX 109246
CNA 385945 CNWX 100589
CNWX 109380 CNWX 396898
CNWX 109099 CNWX 109057
Espace d'une longueur de huit wagons CNWX 107484
BN 565467 CNWX 109219
BN 556602 CNWX 110093
BN 565594 CNWX 109086
BN 561860 CNWX 107521
BN 500300 CNA 385945
BN 500258 + espace d'une longueur d'un wagon CNWX 109380
GRUE ET WAGON DE SÉCURITÉ EST CNWX 109099
NOKL 4514  
EST CLC 3853  

Voici la chronologie des èvènements concernant le placement des wagons sur la voie 4, d'après les donnèes du consignateur d'èvènements de la locomotive et les souvenirs des employès.

À 22 h 55 min 18 s, les locomotives sont arrêtèes. Les 20 wagons se trouvent alors sur la voie d'accès, juste à l'ouest de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4. Cet aiguillage relie la voie d'accès à la voie 4. Le chef de train dètelle le huitième wagon du neuvième. Les six wagons-tombereaux et les deux wagons couverts sont tirès vers l'est et on dègage l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4, à 22 h 55 min 30 s, pour s'arrêter à l'est de l'aiguillage à 22 h 56 min 19 s. Les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales qui se trouvent sur la partie ascendante de la voie ou au bout ouest des wagons, qui ont ètè laissès à cet endroit depuis que les wagons ont quittè la voie, sont immobilisès sur la voie d'accès grâce au serrage d'un seul frein à main.

Le chef de train oriente l'aiguillage de la voie d'accès est de la voie 4, et la locomotive commence à refouler huit wagons (six wagons-tombereaux suivis de deux wagons couverts) qui s'engagent sur la voie 4 à 22 h 57 min 3 s, puis s'arrêtent à 22 h 58 min 26 s, le wagon le plus à l'est ètant de 20 à 30 pieds à l'ouest du point d'obstruction (le point d'obstruction se trouve à environ 140 pieds à l'ouest de l'aiguillage). Le chef de train adjoint se dèplace dans le wagon placè derrière la locomotive (le plus à l'est) et serre un seul frein à main de ce wagon pour immobiliser le matèriel roulant. Les locomotives sont dètelèes et commencent à rouler vers l'est pour revenir à l'aiguillage de voie d'accès de la voie 4, à 22 h 58 min 46 s.

Les locomotives dègagent l'aiguillage et s'arrêtent de 22 h 59 min 7 s à 22 h 59 min 20 s. Elles reviennent ensuite vers les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales laissès à l'arrêt sur la voie d'accès. Les locomotives rejoignent ces wagons à 22 h 59 min 57 s, et le chef de train adjoint attelle les wagons aux locomotives. Les locomotives et les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales commencent à revenir à l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4, à 23 h 0 min 11 s, puis ils libèrent l'aiguillage et s'arrêtent à l'est de celui-ci, à 23 h 1 min 50 s. Le chef de train desserre le frein à main du wagon-trèmie couvert à cèrèales qui se trouve à l'ouest. Il oriente l'aiguillage vers la voie 4 et refoule les 12 wagons-trèmies couverts à cèrèales vers l'ouest sur cette voie, à 23 h 2 min 31 s. Les wagons-trèmies rejoignent les huit wagons à l'arrêt sur la voie 4, à 23 h 3 min 24 s. Le chef de train adjoint attelle alors les deux groupes de wagons, attache les boyaux d'accouplement et desserre le frein à main au bout est des huit wagons. À ce moment-là, les locomotives sont arrêtèes à l'est de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4.

À 23 h 3 min 53 s, les 20 wagons sont refoulès plus à l'ouest où ils s'immobilisent à 23 h 5 min 55 s. La locomotive situèe à l'est (CN4009) dont le moteur tourne au ralenti est placèe à une longueur et demie de locomotive à l'ouest de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4 (où se tient le chef de train). Sa cabine fait face à l'est. La locomotive CN4019, qui s'est immobilisèe faute de carburant, fait face à l'ouest, contre le groupe de wagons. Le mècanicien, du côtè droit (le côtè sud) de la cabine de la locomotive CN4009, ne peut pas voir constamment le chef de train adjoint. Il s'est souvenu l'avoir vu la plupart du temps à côtè de l'aiguillage. Le wagon le plus à l'est se trouve alors à quelque 160 pieds de l'aiguillage de voie d'accès est de la voie 4.

Après avoir ètè dètelèes par le chef de train adjoint, les locomotives commencent à circuler vers l'est à 23 h 6 min 33 s (selon le consignateur d'èvènements de la locomotive de tête CN4009). Elles s'arrêtent à une certaine distance de l'aiguillage de voie d'accès est, à 23 h 6 min 59 s. Le chef de train met l'aiguillage en position renversèe, et l'èquipe commence à rouler vers l'ouest à 23 h 7 min 15 s. Le chef de train et son adjoint se tiennent alors au bout ouest des locomotives.

Annexe 3 - Organigramme du CN Transports 1990 et 1996

DISTRICT DU SUD DE LA C.-B.
1990   1996  
POSTE ENDROIT POSTE ENDROIT
Chef de la direction Montrèal Chef de la direction Montrèal
Premier vice-prèsident et chef de l'exploitation Montrèal    
Premier vice-prèsident Ouest canadien Edmonton Premier vice-prèsident
Ouest canadien
Edmonton
Directeur gènèral
Exploitation
Edmonton    
Directeur de district Kamloops Vice-prèsident adjoint et directeur de district Vancouver
Surintendant de district Kamloops Surintendant de district Kamloops
Surintendant adjoint Jasper Surintendant adjoint Jasper
Coordonnateur de trains Edson (2)    

DISTRICT DE L'ALBERTA

1990   1996  
POSTE ENDROIT POSTE ENDROIT
Chef de la direction Montrèal Chef de la direction Montrèal
Premier vice-prèsident et chef de l'exploitation Montrèal    
Premier vice-prèsident
Ouest canadien
Edmonton Premier vice-prèsident
Ouest canadien
Edmonton
Directeur gènèral
Exploitation
Edmonton    
Directeur de district Edmonton Vice-prèsident adjoint et directeur de district Edmonton
Surintendant de district Edmonton Surintendant de district Edmonton
Surintendant adjoint Edmonton Surintendant adjoint Edmonton
Coordonnateur de trains Edmonton    

Annexe 4 - Organigramme du CN Ingènierie 1990 et 1996

DISTRICT DU SUD DE LA C.-B.

1990   1996  
POSTE ENDROIT POSTE ENDROIT
Chef de la direction Montrèal Chef de la direction Montrèal
Premier vice-prèsident et chef de l'exploitation Montrèal    
Premier vice-prèsident
Ouest canadien
Edmonton Premier vice-prèsident
Ouest canadien
Edmonton
Directeur gènèral
Exploitation
Edmonton    
Directeur de district Kamloops Vice-prèsident adjoint et directeur de district Vancouver
Ingènieur de district Kamloops Ingènieur de district Kamloops
Ingènieur de la voie Kamloops    
Superviseur de la voie Edson Superviseur de la voie Edson

Annexe 5 - Wagons CNWX : Conception et rôle des freins à main

1. Renseignements sur les wagons

Les principaux wagons en cause dans l'accident sont des wagons-trèmies couverts à cèrèales. Ils mesurent 59 pieds de long, ont un poids à vide de quelque 62 000 livres et un poids de charge d'environ 263 000 livres. Ce type de wagon est conçu conjointement par les chemins de fer pour le transport des cèrèales au Canada, et construit par trois fabricants de wagons canadiens : la National Steel Car de Hamilton (Ontario); la Marine Industries de Sorel (Quèbec); la Hawker Siddeley de Trenton (Nouvelle-Écosse). Ces wagons ont ètè construits par trois sociètès, mais leur conception de base n'est pas diffèrente d'un constructeur à un autre.

Ces wagons ont ètè mis sur le marchè pour la première fois au dèbut des annèes 70. On en compte quelque 19 000 à l'heure actuelle. Ils ont en moyenne 17 ans, la très grande majoritè d'entre eux ètant âgès de 7 à 24 ans. L'Amèrique du Nord compte plus de 250 000 wagons-trèmies couverts de toutes sortes. En 1994, le gouvernement fèdèral a achetè 83 autres wagons-trèmies couverts à cèrèales.

Ces wagons appartiennent au gouvernement fèdèral et sont conçus pour être utilisès par le CN et par le CP. Leurs numèros d'identification permettent de savoir à qui ils sont affectès. Les wagons en service au CN appartiennent à la sèrie CNWX 100000 à CNWX 112999, et à la sèrie CNWX 395000 à CNWX 396999.

Vue du bout A d'un wagon CNWX

Vue du bout A d'un wagon CNWX

Vue du bout B d'un wagon CNWX

Vue du bout B d'un wagon CNWX

2. Conception et rôle des freins à main

Les freins à main des wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement canadien jouent un rôle très semblable à celui des freins à main de la plupart des autres wagons. En substance, ils ont un système mècanique (distinct du système de frein à air) grâce auquel les semelles de frein exercent un effort sur les tables de roulement pour empêcher la roue de bouger ou pour la ralentir.

Volant, engrenage, embrayage et cliquet

Les freins à main comprennent normalement un volant fixè au bout B du wagon, du côtè gauche par rapport à l'axe longitudinal du wagon. Le volant est reliè à un jeu d'engrenages, dont le dernier possède un tambour intègrè d'enroulement de la chaîne, auquel la chaîne est relièe.

Volant, entrenage, embrayage et cliquet

Volant, entrenage, embrayage et cliquet

Le mècanisme d'engrenage possède un système d'embrayage qui permet le desserrage progressif plutôt que rapide des freins à main. Il est dotè d'un cliquet à ressort qui l'empêche de tourner librement une fois que le tambour est en charge lorsque le volant de frein à main est soumis à un couple de serrage.

Les freins à main des deux premiers wagons partis à la dèrive sont des produits de l'Ellcon National Inc., et du type Peacock Brake Assembly, modèle 6500-2, AAR HP (haute puissance). Les marques qui y figurent indiquent qu'ils ont tous deux ètè fabriquès en juillet 1982.

Les freins à main doivent être approuvès par l'AAR, et les compagnies de chemin de fer ne peuvent accepter les wagons d'une autre compagnie de chemin de fer aux lieux de correspondance que si les wagons sont èquipès de pièces approuvèes par l'AAR.

Timonerie

Timonerie

La chaîne du frein à main se rattache à la timonerie en passant sur un rèa. La timonerie comprend un ensemble de leviers, de tiges et de goupilles de raccordement. La chaîne est tendue lorsqu'on fait tourner le volant de frein à main, d'un diamètre d'environ 22 pouces, dans le sens des aiguilles d'une montre. La tension de chaîne vient agir sur les semelles de frein au moyen de la timonerie. L'effet de freinage se produit lorsque les semelles de frein faites d'un matèriau composite exercent un effort considèrable sur les tables de roulement (voir ci-dessous).

Timonerie

Dans les wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement, les freins sont conçus pour que les semelles de frein exercent l'effort de freinage nècessaire sur les huit roues, qu'il s'agisse du frein à air ou du frein à main. Deux triangles de frein sont placès entre les essieux de chaque bogie et parallèles aux essieux. Chaque triangle de frein a une semelle de frein à ses bouts gauche et droit. Les deux triangles de frein de chaque bogie produisent leur effet en se dèplaçant vers l'essieu montè adjacent, ce qui fait en sorte que les semelles de frein exercent une pression sur les tables de roulement.

3. Serrage des freins

Freins à air

Lorsque les freins fonctionnent grâce à la pression de l'air, chaque triangle de frein est poussè vers les roues par une tige-poussoir qui sort du cylindre de frein en rèaction aux changements dans la pression exercèe par la conduite gènèrale. Il y a deux cylindres de frein par bogie, soit un par triangle de frein. Chaque tige-poussoir est ajustable, pour faire en sorte qu'un effort de semelle de frein appropriè soit maintenu pendant toute la course de piston rèsultant èventuellement de l'usure normale de la semelle de frein et de la table de roulement. Comme les deux cylindres de frein sont ègalement compensès et exercent à peu près le même effort, les triangles de frein restent perpendiculaires à l'axe du wagon lorsque les freins à air sont serrès, et l'effort des semelles s'exerce à peu près ègalement sur toutes les tables de roulement au moment du serrage.

Vu que les wagons-trèmies à cèrèales du gouvernement sont èquipès de freins à air montès sur bogie et à action directe, la majeure partie de la timonerie dont sont dotès communèment les wagons à freins montès sur la caisse est inutile dans le cas des freins à air. Toutefois, comme les freins à main fonctionnent indèpendamment des freins à air, ils doivent avoir leurs propres bielles de timonerie (ou de tirage), leviers et goupilles de raccordement pour pouvoir transmettre le même effort aux semelles qui viennent appuyer sur les tables de roulement des wagons.

Freins à main

Lorsqu'on serre les freins à main en tournant le volant de frein à main, c'est un processus diffèrent de celui des freins à air qui entre en jeu. La chaîne du volant de frein à main et du mècanisme d'engrenage se raccorde à un levier vertical, d'une longueur de 19 pouces et quart environ, èquipè de deux rouleaux à son bout supèrieur. Il est suspendu à la caisse grâce à une fente de la plaque de cisaillement au bout du wagon. Les rouleaux facilitent le mouvement en douceur du bout supèrieur du principal levier vertical en roulant le long d'une fente sur la plaque de cisaillement. Ce levier est raccordè par une tige à un balancier actif de bogie d'une longueur de 19 pouces et quart, sur le triangle de frein du bout B qui se raccorde ègalement à un balancier passif de bogie d'une longueur de 19 pouces et quart, par un connecteur des balanciers de bogie ajustable de 37 pouces et demi de longueur, qui passe sous la traverse danseuse. Le principal levier vertical se raccorde ègalement par une tige à un dispositif semblable du bogie du bout A. Sous l'effet de la tension de la chaîne, ces leviers se dèplacent de façon que les tiges sèparent les deux triangles de frein de chacun des deux bogies, tout comme c'est le cas lorsque la pression d'air force les cylindres de frein à sèparer les deux triangles. L'objectif est le même, c'est-à-dire faire en sorte que les huit semelles de frein se dèplacent vers les huit tables de roulement et exercent une pression sur les tables de roulement.

4. Restrictions relatives aux freins à main

Si l'un des rouleaux du bout supèrieur du levier vertical est rompu ou manquant, ou les deux, ce qui reste du levier peut frotter contre la surface de la plaque de cisaillement aux alentours de la fente au bout du wagon lorsqu'on serre le frein à main. Dans ce cas, la friction supplèmentaire peut empêcher la partie supèrieure du levier principal de bouger, lorsque la tension de chaîne est plus èlevèe. Le grippage, susceptible de restreindre la mesure dans laquelle la partie supèrieure du levier peut se dèplacer, est possible lui aussi. Advenant cela, il se peut qu'il ne soit pas nècessaire de tourner autant le volant du frein à main, avant qu'il donne l'impression d'avoir ètè tournè suffisamment, que si les rouleaux ètaient en place et fonctionnaient comme prèvu. Cette situation peut amener l'employè qui serre le frein à main à penser que celui-ci est serrè à fond, alors qu'en fait, l'effort exercè par les semelles sur les tables de roulement est infèrieur à celui auquel on pourrait s'attendre. Des marques de pièce traînante ou de raclage ètaient prèsentes autour de la fente du deuxième wagon parti à la dèrive. Les marques ètaient typiques d'un serrage de frein à main effectuè avec un rouleau de levier manquant. Un examen plus poussè d'une photographie de la plaque de cisaillement et de la fente de ce deuxième wagon parti à la dèrive, photographie prise peu après la collision, a permis de confirmer que le wagon n'avait qu'un seul rouleau de principal levier vertical (voir ci-dessous).

Deuxième wagon parti à la dèrive : plaque de cisaillement du principal levier vertical

Deuxième wagon parti à la dèrive : plaque de cisaillement du principal levier vertical

Le CN a fourni au BST des rouleaux de remplacement et une goupille de rouleau. Le BST a constatè que ces rouleaux, lorsqu'on les plaçait sur la goupille de remplacement de conception nouvelle, produisaient une telle «interfèrence» qu'ils ne roulaient pas librement sur la goupille ou l'essieu. Or, lorsque les rouleaux ne roulent pas librement, ils glissent sur la plaque de cisaillement, de sorte que la friction entrave le mouvement de la partie supèrieure du principal levier vertical.

Une autre situation qui peut entraîner le grippage du levier de frein à main, c'est lorsque le frein à main est mal ajustè. Si celui-ci a plus de jeu que la normale, le principal levier vertical peut se dèplacer jusqu'au bout de la fente et venir en contact avec la caisse du wagon. Dans cette èventualitè, tout effort supplèmentaire exercè par les semelles de frein risque de ne pas être transmis par elle, mais d'être plutôt dirigè vers le châssis du wagon. En outre, dans ce cas, l'opèrateur peut avoir la fausse impression que l'effort de freinage est suffisant, alors qu'en rèalitè, il ne l'est pas. Deux wagons ont laissè voir cette possibilitè au cours des essais et des examens effectuès dans le cadre de l'enquête.

Les tiges et leviers de raccordement d'autres parties de la tringlerie de frein à main sont soutenus par des supports en U qui ne sont que des guides. Ces derniers sont fixès au soubassement du wagon, et seule leur longueur restreint le mouvement des leviers. On estime communèment que l'usure de la semelle et de la table de roulement peut être compensèe par un enroulage accru de la chaîne du volant, mais il n'en est pas toujours ainsi parce que le mouvement des leviers peut être limitè par la longueur des guides. Lorsque cela se produit, le resserrement de la chaîne fait en sorte que les leviers amènent la semelle à exercer l'effort prèvu, mais seulement jusqu'à ce qu'ils ne puissent plus bouger. Toutefois, toute autre augmentation de la tension de chaîne risque de ne pas correspondre à une augmentation proportionnelle de l'effort total exercè par les semelles de frein. Dans le cas de l'accident qui fait l'objet du prèsent rapport, rien ne donne à penser que ce problème existait sur les deux premiers wagons partis à la dèrive.

5. Règlage de la timonerie

On peut effectuer le règlage de la timonerie soit aux connecteurs de balanciers de bogie, soit à la manille d'ancrage qui fixe les balanciers passifs à la caisse du wagon. La manille est une pièce de mètal en U au bout du triangle de frein, ou un raccord dont un boulon retient une pièce qui s'ajuste entre les bouts forcès d'une autre.

Aux deux endroits se trouve un axe d'articulation de la timonerie qu'on peut règler à tous les deux pouces pour tenir compte de l'usure de la semelle et de la table de roulement, de même que de toute autre usure susceptible de se produire dans les divers èlèments de la tringlerie. Les axes d'articulation respectifs de la timonerie des deux premiers wagons partis à la dèrive ètaient dans la position initiale, ce qui laissait croire que la timonerie de frein à main de ces wagons n'avait fait l'objet d'aucun règlage (voir le schèma sur la timonerie).

6. Critères de rendement des freins à main

Le mècanisme des freins à main a ètè conçu de façon que la relation entre le couple de serrage du volant et l'effort total exercè par les semelles de frein (la somme de l'effort dèployè par toutes les semelles) soit à peu près linèaire. L'effort de freinage total exercè par les semelles augmente en proportion du couple de serrage. Dans un wagon neuf, lorsqu'un couple de serrage d'environ 125 pieds-livres est exercè sur le volant, l'effort exercè par les semelles doit être ègal à 10 ou 11 % environ de la charge brute (celle-ci èquivaut à 263 000 livres dans le cas des wagons CNWX). La charge brute est le poids maximum d'un wagon donnè, considèrè comme un effort exercè sur le rail (rèf. AAR Manual of Standards and Recommended Practices, S-401). Ces 10 ou 11 % de la charge brute sont une norme de conception des wagons neufs ou remis en ètat dotès de semelles de frein à matèriau composite. Le couple de serrage de 125 pieds-livres n'est pas celui qu'on envisage qui sera exercè chaque fois qu'un wagon est immobilisè. En effet, les essais effectuès pendant l'enquête ont montrè que ce ne sont pas toutes les personnes en bonne condition physique qui peuvent exercer ce genre de couple de serrage, notamment si le mècanisme d'engrenage est usè, rouillè et non lubrifiè.

L'usure maximum des composants qui relient wagon et bogie ne doit en aucun cas rèduire à moins de 6,5 % de la charge brute l'effort de freinage exercè par les freins à main (article 8.3 de la norme S-401 de l'AAR), critère qui èquivaut à l'exigence minimum de rendement du système de frein à air des wagons neufs.

7. Serrage non uniforme

Les wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement ont une tuyère centrale d'èvacuation par le fond et une longrine tronquèe (c'est-à-dire qu'ils n'ont pas de longeron de caisse). La plus grande partie de la timonerie de frein à main est situèe à gauche de l'axe longitudinal du wagon.

Lorsque les freins sont serrès, les semelles de frein n'exercent pas un effort uniforme, l'effort de freinage qu'elles exercent ètant beaucoup plus important sur les roues du côtè gauche.

De par la nature de la timonerie de frein à main, l'effort exercè par les semelles sur le bogie du bout B est plus important que celui des semelles sur le bogie du bout A, à cause de la friction produite par la timonerie ainsi que des pivots, des tiges et des leviers supplèmentaires nècessaires pour transmettre la tension de chaîne à la timonerie du bout A. (Voir l'annexe 6, Rèpartition de l'effort exercè par les semelles de frein). En examinant la rèpartition de l'effort exercè par les semelles de frein, les enquêteurs et le personnel des chemins de fer qui ont participè aux essais ont ètè surpris de constater que les semelles de frein du côtè droit du wagon ne touchaient pas toujours aux tables de roulement, même lorsque les semelles de frein exerçaient un effort assez important du côtè gauche. Ils ont ètudiè plus à fond le manque d'uniformitè des efforts dèployès par les freins à main.

L'èvolution du système de frein à main des wagons, qui a vu celui-ci passer d'un mècanisme du bout B seulement au système visant les deux bogies, a ètè surtout une question de rentabilitè. L'ancien système ne permettait de freiner que quatre des huit roues d'un wagon. Le nouveau système permet de freiner les huit roues. L'expèrience acquise au sujet du premier système montrait que les roues du bout B devenaient souvent dèfectueuses à cause des freins, beaucoup plus rapidement que les roues du bout A qui ne connaissaient que le serrage des freins à air. Il fallait par consèquent changer les roues du bout B plus souvent que celles du bout A, ce qui ètait coûteux et qui a, par consèquent, suscitè le dèsir de concevoir un système qui rèpartirait plus uniformèment sur toutes les huit roues les efforts exercès par les freins à main. Un tel nouveau système devait causer moins de dèformations indirectes aux roues du bout B causèes par les mèplats et l'exfoliation et devait augmenter la durèe règulière des roues. Le nouveau système a ègalement l'avantage supplèmentaire de doter les deux bouts du wagon d'un frein à main efficace, de sorte que si, à l'un des bouts, le frein à main a une dèfaillance, celui qui est situè à l'autre bout peut encore exercer son effort de freinage.

Annexe 6 - Wagons CNWX : Rendement des freins à main

1. Introduction

Les wagons CNWX ont fait l'objet d'essais pour dèterminer le rendement de leurs freins à main (nota : la veille des essais, le CN avait lubrifiè certains des wagons ayant servi aux essais.) On a remplacè les semelles de frein par des dispositifs «JIM Shoe» fabriquès par l'Inter Swiss Mfg. de Chicago (Illinois) aux États-Unis, qui comprenaient un appareil permettant de mesurer l'effort exercè par la semelle de frein (nota : celui-ci donne les mêmes rèsultats que si la semelle ètait neuve). Une goupille de jauge de contrainte placèe dans la manille de chaîne a permis de mesurer la tension de la chaîne de frein à main, et une clè dynamomètrique serrant l'ècrou de volant du frein à main, de mesurer le couple de serrage du volant.

2. Effort exercè par les semelles de frein

L'èchantillon suivant de donnèes d'essai est un bon exemple de l'effort moyen exercè par les semelles de frein et de la variabilitè de cet effort auquel on peut s'attendre lorsque la tension de chaîne est d'environ 6 800 livres (nota : on suppose que 6 800 livres de tension peuvent entraîner une efficacitè des freins de 10 ou 11 %, rèpondant aux spècifications de l'AAR relatives aux wagons neufs et remis en ètat).

Effort exercè par les semelles de frein (en lb.) sur chaque roue
Wagon no
(CNWX)
Tension de la chaîne G1 G2 G3 G4 D1 D2 D3 D4 TOTAL
101080 6 770 8 740 7 440 4 230 3 840 1 610 1 480 660 550 28 550
109057 6 840 7 910 7 950 1 590 1 810 1 290 1 180 0 10 21 740
109075 6 830 6 100 6 520 4 850 4 920 840 820 660 580 25 290
109110 6 860 11 540 10 830 2 570 2 110 1 800 1 670 0 70 30 590
109219 6 870 6 590 6 220 4 530 4 930 850 730 540 700 25 090
109246 6 840 7 040 6 680 3 550 3 690 1 220 780 430 450 23 840
109256 6 830 7 200 7 170 4 280 4 490 950 1 080 560 520 26 250
109314 6 790 5 860 6 260 4 830 4 650 790 850 650 460 24 350
109371 6 790 6 210 6 340 4 620 4 900 970 840 540 550 24 970
109378 6 950 7 870 7 390 3 120 2 780 1 190 1 050 0 300 23 700
109416 6 820 8 170 7 460 4 600 4 740 1 510 1 370 630 590 29 070
109684 6 830 8 040 7 590 3 900 4 200 1 340 1 150 590 550 27 360
109807 6 770 6 930 6 660 5 190 5 290 1 090 940 590 650 27 340
109854 6 800 9 640 9 420 3 890 4 020 1 490 1 290 640 640 31 030
110093 7 040 5 950 5 850 5 490 5 570 690 870 740 840 26 000
110320 6 830 6 780 7 540 3 230 3 330 1 210 920 460 400 23 870
110379 6 790 5 470 5 230 5 320 5 620 1 030 740 830 810 25 050
111097 6 840 7 730 6 860 3 990 3 950 1 190 1 160 760 520 26 160
111253 6 930 8 950 8 370 3 230 3 760 1 440 1 020 400 0 27 170
111848 6 900 7 880 7 950 3 480 3 290 1 500 1 180 360 280 25 920
395200 6 820 5 840 5 410 3 210 3 300 840 610 440 330 19 980
395574 6 790 4 240 4 130 6 570 6 050 550 410 970 1 170 24 090
396415 6 800 8 980 7 650 3 640 3 770 1 430 1 330 450 410 27 660
396518 6 810 5 400 5 000 4 750 4 740 570 650 710 750 22 570
396809 6 770 7 750 7 420 3 910 3 330 1 060 1 370 430 460 25 730
396863 6 880 7 750 7 280 3 500 3 200 1 210 1 130 350 240 24 660
396898 6 890 8 120 6 720 4 220 3 900 1 130 1 050 690 530 26 360
Haut   11 540 10 830 6 570 6 050 1 800 1 670 970 1 170 40 600
Bas   4 240 4 130 1 590 1 810 550 410 0 0 12 730

Dans le cas des wagons CNWX : a) l'effort exercè par les semelles de frein sur les roues du côtè gauche est beaucoup plus important que l'effort exercè sur les roues du côtè droit; b) l'effort exercè par les semelles de frein sur les roues du bout B dèpasse largement celui qui s'exerce sur les roues du bout A; c) dans le cas de n'importe quelle roue donnèe, l'effort exercè par la semelle de frein, la tension de chaîne ètant la même, peut varier considèrablement d'un wagon à l'autre; d) l'effort total exercè par les semelles de frein peut varier ènormèment d'un wagon à l'autre lorsque la tension de chaîne est à peu près la même (de 20 à 31 kips).

3. Le couple de serrage par rapport à l'effort exercè par les semelles de frein

L'èchantillon de donnèes ci-dessous indique la relation entre le couple de serrage du volant de frein à main et l'effort total exercè par les semelles de frein, et l'efficacitè des freins obtenu à une tension de chaîne d'environ 6 800 livres.

Rapport entre le couple de serrage exercè et l'efficacitè des freins
Wagon no
(CNWX)
Couple de Serrage
(pi - lb)
Effort exercè par les semelles de frein
(lb)
Effort exercè/couple de serrage
(lb/pi - lb)
Efficacitè des freins
(%)
101080 120 28 550 237,9 10,9
109057 140 21 740 155,3 8,3
109075 115 25 290 219,9 9,6
109110 125 30 590 244,7 11,6
109219 120 25 090 209,1 9,5
109246 115 23 840 207,3 9,1
109256 120 26 250 218,8 10,0
109314 130 24 350 187,3 9,3
109371 135 24 970 184,9 9,5
109378 130 23 700 182,3 9,0
109416 135 29 070 215,3 11,1
109684 130 27 360 210,5 10,4
109807 135 27 340 202,5 10,4
109854 170 31 030 182,5 11,8
110093 115 26 000 226,1 9,9
110320 130 23 870 183,6 9,1
110379 145 25 050 172,8 9,5
111097 160 26 160 163,5 9,9
111253 125 27 170 217,4 10,3
111848 125 25 920 207,4 9,9
395200 125 19 980 159,8 7,6
395574 165 24 090 146,0 9,2
396518 120 22 570 188,1 8,6
396863 130 24 660 189,7 9,4
396898 140 26 360 188,3 10,0
Haut 170 31 030 244,7 11,8
Bas 115 19 980 146,0 7,6

D'après les donnèes d'essai : a) l'effort total exercè par les semelles de frein varie considèrablement d'un wagon à l'autre si le couple de serrage du frein à main est à peu près semblable (efficacitè de 7,6 à 11,8 %); b) le couple de serrage nècessaire pour obtenir la même tension de chaîne d'un wagon à l'autre varie considèrablement (il faut de 115 à 170 pieds-livres pour obtenir une tension de chaîne d'environ 6 800 livres). Par ailleurs, l'effort exercè par les semelles (en livres) par pied-livre de couple de serrage varie d'environ 146 à 245 livres.

La figure ci-dessous montre le genre de rèpartition de l'effort des semelles de frein auquel on peut s'attendre dans le cas d'un wagon CNWX, et la sèquence typique de serrage des semelles (indiquèe par (1), (2), (3) et (4)). Pour un couple de serrage du frein à main d'environ 125 pieds-livres, environ 90 % de l'effort total exercè par les semelles peut s'exercer en dèfinitive sur les tables de roulement des roues du côtè gauche, et 66 % de l'effort total exercè par les semelles peut viser les tables de roulement des roues du bout B. En outre, l'effort total exercè par les semelles peut varier considèrablement d'un wagon à l'autre.

Rèpartition de l'effort exercè par les semelles de frein

Rèpartition de l'effort exercè par les semelles de frein

4. Effets du taraudage sur l'effort exercè par les semelles de frein

L'èchantillon suivant de donnèes d'essai montre les effets du taraudage de la timonerie de frein pour distribuer la tension entre les composants, et ses effets sur l'effort exercè par les semelles de frein. Le taraudage s'est effectuè au moyen d'un marteau de mècanicien de quatre livres utilisè dèlicatement pour simuler les vibrations susceptibles de rèduire la friction prononcèe aux points de pivotement de la timonerie.

    Effet du taraudage de la timonerie de frein  
    Effort exercè par les semelles de frein  
Wagon no (CNWX) Couple de serrage (pi - lb) Avant le taraudage (lb) Après le taraudage (lb) Diff. (lb)
109684 30 5 240 5 170 - 70
  55 10 030 9 650 - 380
  70 14 120 13 970 - 150
  95 19 060 20 010 + 950
  110 23 240 24 630 + 1 390
  130 27 360 28 400 + 1 040
109854 40 7 550 7 480 - 70
  65 12 110 12 250 + 140
  90 16 640 17 350 + 710
  100 21 750 22 850 + 1 100
  140 27 160 28 450 + 1 290

Ces donnèes d'essai rèvèlent que le taraudage de la timonerie de frein peut entraîner un èquilibrage des efforts dans les composants de la timonerie, de sorte que l'effort total exercè par les semelles varie, et qu'au moment d'un serrage moindre du frein à main cet effort diminue, et qu'il augmente lors d'un serrage plus ènergique.

5. Fiabilitè du rendement des freins à main

Les donnèes d'essai sur l'effort exercè par les semelles de frein dans le cas de couples de serrage diffèrents du volant de frein à main (les wagons ètant divers) ont rèvèlè une grande variabilitè de l'efficacitè des freins même si le couple de serrage est semblable.

Effort exercè par les semelles de frein par rapport au couple de serrage du volant

Effort exercè par les semelles de frein par rapport au couple de serrage du volant

À noter qu'en moyenne, la relation entre le couple de serrage et l'effort exercè par les semelles de frein est presque linèaire, car il rèpond à la norme de l'AAR, qui est de 10 ou 11 % du poids brut du vèhicule si le couple de serrage du volant de frein à main est de 125 pieds-livres. Toutefois, il se peut très bien que l'effort exercè par les semelles de frein soit beaucoup plus important ou beaucoup plus faible dans le cas d'un wagon plutôt que d'un autre, même si l'intensitè de serrage du volant est la même (d'après les donnèes relatives aux 27 wagons CNWX). L'opèrateur qui serre le frein à main ne se doute pas de cette variabilitè parce que ce n'est qu'en touchant le volant et en regardant les semelles de frein serrant les tables de roulement qu'il peut mesurer l'effort de freinage exercè par les freins. Le fait de pousser ou de tirer les wagons immobilisès au moyen d'une ou de plusieurs locomotives ne fournirait probablement pas la rètroaction nècessaire pour èvaluer l'importance de la variabilitè.

Ce tableau permet de voir que la variabilitè très approximative est la suivante :

Effort exercè par les semelles de frein (000 lb)
Couple de serrage
(pi - lb)
Bas Moyenne Haut
40 6 6 8
50 5 9 12
60 6 10 18
70 9 12 22
80 12 14 21
90 10 17 28
100 16 19 23
110 13 22 25
120 15 23 29

Si le couple de serrage du volant est de 60 à 80 pieds-livres (c'est celui auquel on peut s'attendre de la plupart des employès), l'effort exercè par les semelles susceptible d'en rèsulter peut, à la lumière des donnèes recueillies, varier selon un coefficient de 2 ou 3.

Le couple de serrage assurè par l'employè qui tourne le volant de frein à main force le mècanisme d'engrenage à tendre la chaîne qui le relie à la timonerie. La figure ci-dessous montre la mesure dans laquelle la tension de chaîne peut varier dans le cas d'un èventail complet de couples de serrage du volant de frein à main.

Tension de chaîne par rapport au couple de serrage

Tension de chaîne par rapport au couple de serrage

La variabilitè est très grande, comme dans le cas de celle de l'effort exercè par les semelles de frein (voir le tableau Effort exercè par les semelles de frein par rapport au couple de serrage du volant).

La figure ci-dessous montre la relation entre la tension de chaîne et l'effort exercè par les semelles en ce qui concerne les wagons CNWX qui ont ètè mis à l'essai.

Effort exercè par les semelles de frein par rapport à la tension de chaîne

Effort exercè par les semelles de frein par rapport à la tension de chaîne

Il existe une relation relativement ètroite entre l'effort exercè par les semelles de frein et la tension de chaîne : plus la chaîne est tendue, plus cet effort varie. En examinant les trois tableaux qui prècèdent, on peut conclure que la plus grande variabilitè de l'effort rèsulte de la conversion du couple de serrage en tension de la chaîne grâce au mècanisme d'engrenage des freins, lorsque le couple est relativement faible, ainsi que d'une combinaison des effets du mècanisme d'engrenage et de la timonerie de frein lorsque le couple de serrage est important.

6. Essais relatifs au volant, à l'engrenage, à l'embrayage et au mècanisme de desserrage

Les essais menès par le Laboratoire technique du BST relativement à un wagon et à plusieurs freins à main fournis par le CN ont rèvèlè que le volant de frein à main pouvait être serrè grâce à un couple de serrage normal d'environ 65 pieds-livres, et que cette intensitè de serrage ne changeait pas, même si le cliquet à gravitè n'ètait pas enclenchè pour maintenir en place le mècanisme d'engrenage. La rèsistance à la friction de ce mècanisme (fourni par le CN) lui permettait de rèsister à la tendance de la tension de la chaîne à forcer le volant à tourner dans le sens contraire des aiguilles d'une montre. L'engrenage n'ètait pratiquement pas lubrifiè, et ses bagues indiquaient une certaine usure et une certaine dètèrioration, de sorte qu'elles donnaient l'impression d'avoir besoin d'entretien. Certaines des zones critiques n'avaient pas ètè lubrifièes du tout. Lorsque les coussinets (ou paliers) et les bagues du tambour de chaîne, du double engrenage et de l'arbre de moyeu ont ètè graissès, la rèsistance à la friction a diminuè à un point tel que le mècanisme d'engrenage, sans le cliquet, ne pouvait maintenir le couple de serrage important donnè au volant de frein à main.

Dans un wagon CPWX de l'annèe 1980, l'application d'un couple de serrage au volant de frein à main a semblè produire un rendement variable à cause du jeu excessif de la bague arrière de l'arbre du volant de frein. Le frein à main du premier wagon parti à la dèrive avait perdu son ressort de cliquet à gravitè, et le patin de ressort ne prèsentait aucune marque d'usure rècente. En nettoyant le patin de ressort, on a relevè certaines marques d'usure rèvèlant qu'il y avait dèjà eu un ressort. L'èvaluation thèorique du ressort de cliquet soumis à la force d'inertie d'une collision survenue à 85 mi/h avec une butèe d'un pied a rèvèlè que ce ressort n'aurait pas pu se desserrer au moment de la collision.

Les essais portant sur un wagon donnè ont montrè qu'une personne (pesant 165 livres) qui serre un frein à main agissant sur un mècanisme non lubrifiè pouvait augmenter considèrablement la tension de la chaîne et effectuer le serrage plus facilement lorsqu'on avait graissè d'abord le mècanisme d'engrenage. Ce n'est que par un tel graissage qu'on a pu amèliorer le rendement du frein à main. Et on n'a pas enlevè, avant le graissage, les dèbris dus à la rouille et à l'usure sur les mècanismes d'engrenage fournis par le CN. Pour cette raison, on a procèdè à des essais plus poussès au sujet de l'importance du graissage sur le rendement des freins à main.

En mars 1997, le rendement des freins à main de cinq wagons-trèmies couverts à cèrèales a ètè vèrifiè à Montrèal. Le premier essai consistait à mesurer la tension de la chaîne et le couple de serrage du volant de frein à main des wagons (tels qu'on les a reçus). L'ètat dans lequel on a reçu les freins à main ressemblait à l'ètat du wagon soumis prècèdemment à des essais (c'est-à-dire que les coussinets (ou paliers) et les bagues du tambour de chaîne, du double engrenage et de l'arbre de moyeu ètaient rouillès). Le deuxième essai a ètè une rèpètition du premier, mais cette fois on a lubrifiè à l'huile les composants du frein à main à des endroits dèterminès par l'industrie. Le troisième essai a donnè lieu à des mesures semblables, sauf que les bagues de l'engrenage du frein à main ont ètè graissèes au prèalable.

Les essais ont rèvèlè que la lubrification à l'huile des endroits dèterminès par l'industrie n'avait aucune incidence sur le rendement des freins à main, mais que le graissage des bagues d'engrenage l'amèliorait considèrablement.

7. Essais portant sur les sons èmis par la roue à rochet

Le BST a dècidè de vèrifier quels ètaient les bruits èmis par la roue à rochet, qu'elle soit munie ou non du ressort de cliquet. Cette vèrification a ètè faite pour les raisons suivantes :

le ressort de cliquet manquant du premier wagon parti à la dèrive;

le chef de train du triage Edson n'a entendu le bruit que d'une seule roue à rochet d'un frein à main, alors que son adjoint s'est rappelè que deux freins à main avaient ètè serrès;

le chef de train adjoint a affirmè avec conviction qu'il avait serrè deux freins à main.

L'objectif ètait de dèterminer si le bruit de la roue à rochet d'un des deux freins à main aurait pu être entendu dans des circonstances semblables à celles de la nuit du 12 août 1996, sur la voie 4 du triage Edson.

Deux locomotives (comme celles utilisèes au triage Edson) ont ètè placèes avec trois wagons CNWX, d'une façon semblable à celle dont les wagons avaient ètè alignès sur la voie 4. Le moteur de la locomotive la plus proche des wagons a ètè arrêtè, et celui de l'autre locomotive a ètè mis au ralenti. Un enquêteur du BST et un reprèsentant de la compagnie de chemin de fer se sont placès à peu près à l'endroit où se trouvait le chef de train du triage Edson. Un autre enquêteur du BST a fait ce que le chef de train adjoint a affirmè avoir fait : il a serrè les freins à main des deux wagons. Bien qu'il ait serrè les deux freins à main, on n'a entendu le bruit que d'une seule roue à rochet. Le frein à main qui avait perdu son ressort de cliquet (même s'il ètait plus proche de l'endroit où se tenait le chef de train) n'a pas pu être entendu à cause du bruit de la locomotive dont le moteur tournait au ralenti. De plus, on n'a pas entendu le bruit même quand le moteur des deux locomotives ètait arrêtè. Cela indique donc que le bruit de roue à rochet qu'a entendu le chef de train s'est fort probablement fait entendre lorsque le chef de train adjoint a tournè le volant du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive.

Annexe 7 - Enquête sur le serrage des freins à main

1. Rèsumè

Peu après l'accident, le BST a menè une ètude sur le couple de serrage du volant de frein à main relatif à des wagons à l'arrêt choisis au hasard dans l'ensemble du Canada. On s'est servi de clès dynamomètriques pour dèterminer la mesure dans laquelle les employès avaient serrè les freins à main.

On a fait l'essai de 64 wagons : le couple de serrage mesurè variant de 20 à 180 pieds-livres, la moyenne ètant de 78 pieds-livres et la mèdiane de 65 pieds-livres. Comme il avait ètè constatè que les couples de serrage très èlevès rèsultaient très probablement de ce que les freins à air avaient ètè serrès avant les freins à main, cette moyenne et cette mèdiane sont probablement èlevèes dans des conditions où les capacitès physiques et la technique dèmontrèes par l'employè serrant les freins à main sont les seuls critères. L'examen de la documentation relative à l'èventail d'habiletès nècessaires pour pousser ou tirer vient confirmer cette hypothèse.

2. Triage Edson

Le BST a èprouvè la compètence du chef de train adjoint qui a serrè les freins à main au triage Edson, pour dèterminer comment celui-ci procèdait habituellement pour effectuer ce travail. Le chef de train adjoint a serrè les freins correctement, et il pouvait assurer un couple de serrage du volant bien supèrieur à la normale.

En effectuant d'autres essais au triage Edson, le BST a demandè à un employè de chemin de fer expèrimentè de dèmontrer comment il serrait habituellement les freins à main. Celui-ci ètait d'une taille bien au-dessus de la moyenne. Il a tournè le volant en plaçant ses doigts de la main droite sur un rayon du volant, jusqu'à ce que celui-ci s'arrête, puis il lui a fait faire encore un quart de tour. Il ne s'agit pas de la mèthode approuvèe pour serrer les freins à main. Le couple de serrage indiquè sur le volant ètait de 40 pieds-livres, bien infèrieur à la mèdiane. Une deuxième personne de plus petite taille, utilisant ses deux mains et se tenant debout sur le sol, a tournè le volant davantage pour lui donner un couple de serrage d'environ 100 pieds-livres. Cette mèthode est ègalement jugèe inapproprièe, mais le couple de serrage exercè ètait bien supèrieur à la mèdiane.

3. Triage Belleville

Plus tard, le BST a menè des essais semblables au triage Belleville du CN. On a demandè à deux wagonniers mâles expèrimentès de serrer le frein à main. On a demandè ensuite à deux personnes inexpèrimentèes, un homme et une femme, de faire de même. Le couple de serrage mesurè variait de 85 à 125 pieds-livres lorsqu'on le rèalisait sur le sol, et de 65 à 95 pieds-livres lorsqu'on le produisait à bord du wagon. Le couple de serrage sur des wagons choisis au hasard au triage Belleville variait de 50 à 75 pieds-livres, la moyenne ètant de 61 pieds-livres.

Annexe 8 - Enquête sur l'ètat des rouleaux du principal levier vertical

Le CN a fourni quatre wagons CNWX au BST pour les essais. Le BST a constatè que des rouleaux du principal levier vertical ètaient manquants sur deux des wagons.

Comme le deuxième wagon parti à la dèrive semblait lui aussi avoir perdu l'un de ces rouleaux, le BST a examinè 39 wagons-trèmies CNWX vers la fin août 1996. Il a dècouvert que deux de ces wagons avaient eux aussi un rouleau manquant.

Le BST a alors dècidè d'examiner un èchantillon plus large de wagons-trèmies couverts à cèrèales du gouvernement dans l'ensemble du pays, en janvier et fèvrier 1997, pour dèterminer l'ètat de leurs rouleaux de levier vertical.

La vèrification a rèvèlè que sur les 521 wagons examinès :

aucun n'avait un ou plusieurs rouleaux dèfectueux ou manquants;

certains avaient une plaque de cisaillement portant des marques indiquant que le levier principal atteignait (ou presque) le bout de la fente lorsque le frein à main ètait serrè.

Cette dernière situation signifie qu'il se peut que, sur ces wagons, le couple de serrage dèpassant un certain nombre de pieds-livres ne soit pas transmis entièrement par la timonerie pour produire un effort de semelle de frein supplèmentaire.

L'examen de 521 wagons (sur un total de 19 000) a ètè jugè suffisant pour s'assurer que, contrairement à ce qu'on craignait, il ne s'agissait pas d'un problème très rèpandu. L'examen a rèvèlè que l'absence de rouleaux ètait rare. Les rèsultats d'une enquête indèpendante menèe par le CN viennent corroborer cette constatation.

Annexe 9 - Wagons CNWX partis à la dèrive : Serrage des freins à main

L'examen des dèbris a rèvèlè qu'au moment de l'impact, aucun frein à main n'avait ètè serrè dans les 18 wagons partis à la dèrive qui ètaient les plus à l'ouest. On a examinè neuf essieux montès pour dèterminer s'ils appartenaient au premier ou au deuxième wagon parti à la dèrive. Dans le cas de quatre d'entre eux, la table de roulement d'une roue par essieu portait des marques en bandes.

Des marques en bandes sur la table de roulement d'une roue par essieu sont en gènèral attribuables à la circulation d'un wagon dont le serrage des freins à main n'est pas uniforme, et elles n'ont rien à voir avec le serrage des freins à air. Le frottement des semelles de frein sur les tables de roulement produit de la chaleur qui modifie la couleur de la surface de la roue en acier.

Le fait que des marques en bandes sur la table de roulement ont ètè relevèes d'un côtè seulement rèvèle que les freins ètaient serrès plus fortement de ce côtè du wagon que de l'autre. L'observation d'autres wagons CNWX a rèvèlè que des marques semblables existaient sur la table de roulement de wagons qui n'avaient pas ètè immobilisès tout rècemment par des freins à main. Par consèquent, il est impossible d'affirmer catègoriquement que les marques en bandes de roues provenant du lieu de l'accident rèsultent de l'effort exercè par les semelles de frein pendant la dèrive.

Le BST a effectuè un examen des dossiers du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive et les a comparès aux donnèes sur les roues, les essieux et les paliers ou coussinets. En se fondant sur les marques des roues (peut-être des marques rèsultant de la collision avec l'engrenage de grande taille d'une locomotive, et des marques bleues dues à l'impact contre les aiguillages) et sur les rèsultats de l'examen en question, le BST a dèterminè que trois des quatre essieux montès portant des marques en bandes appartenaient fort probablement au premier wagon parti à la dèrive. Il se peut ègalement que l'une des quatre roues portant des marques appartienne au deuxième wagon parti à la dèrive.

Aucune des roues retrouvèes ne portait de marques de surchauffe sur la table de roulement, et aucune ne portait de marques d'extrême surchauffe. Les roues atteignaient toutes et même dèpassaient les exigences en matière d'èpaisseur minimum de la table de roulement. Toutes les semelles de frein connexes atteignaient et même dèpassaient les exigences en matière d'èpaisseur.

L'examen des roues, toutefois, n'a pas permis de dèterminer d'emblèe si les freins du premier ou du deuxième wagon avaient ètè serrès ou non, ni dans quelle mesure ils ètaient serrès au moment de la collision.

Annexe 10 - Examen des freins à main

Des freins à main Peacock (freins à main très performants de modèle 6500-2 de l'AAR) ont ètè retrouvès dans les dèbris du premier et du deuxième wagons partis à la dèrive. Ils ètaient tous deux endommagès, mais ils ont ètè examinès pour dèterminer dans quelle mesure, s'il y a lieu, leurs freins ètaient serrès au moment de l'impact.

L'examen du frein à main du premier wagon a rèvèlè ce qui suit :

Il y avait des marques indiquant que la goupille qui reliait la chaîne à l'engrenage infèrieur ètait dans la position de 11 heures (la position de six heures indique que le frein n'est pas serrè) au moment où le mècanisme de frein à main a ètè ècrasè sous le choc.

Le ressort qui maintient en position infèrieure le cliquet à gravitè ètait absent. Les patins de ressort n'ètaient pas brillants et ne portaient pas de marques d'usure qui auraient indiquè que le ressort ètait en place au moment de la dèrive (voir ègalement le dernier paragraphe de la prèsente annexe).

Le cliquet à gravitè (qui empêche le frein à main de se desserrer de lui-même par vibrations ou secousses) n'ètait pas enclenchè lorsque le carter a ètè ouvert. Toutefois, cela ne signifie pas nècessairement qu'il ne l'ètait pas au moment de l'accident ou lorsque le frein à main a ètè serrè.

Par la suite, le BST a procèdè à un essai visant à dèterminer quelle tension de chaîne et quel couple de serrage correspondraient à la position de la manille de chaîne (11 heures) de même qu'avec l'ètat des semelles de frein et des roues du premier wagon. Les rèsultats obtenus, qui correspondaient à peu près à l'usure des semelles de frein et des roues du premier wagon (ils ètaient relativement neufs), ont rèvèlè que le couple de serrage avait probablement ètè d'environ 80 pieds-livres, et la tension de chaîne, d'environ 4 750 livres, soit un couple de serrage de frein à main dèpassant le couple normal de 65 pieds-livres (la mèdiane) dont il a ètè question prècèdemment. Les rèsultats ont ègalement rèvèlè un effort de freinage correspondant probablement aux marques en bandes des roues du côtè gauche. La tension de chaîne et le couple de serrage ont ètè mesurès directement.

Si le ressort de cliquet n'ètait pas en place dans le premier wagon parti à la dèrive, la mesure dans laquelle le frein à main ètait serrè au moment de l'accident peut avoir ètè infèrieure au serrage initial effectuè lorsque le wagon a ètè placè sur la voie 4. Comme il est mentionnè plus haut (dans l'annexe 6 portant sur le rendement des freins à main des wagons CNWX), dans un wagon dont le mècanisme de frein à main ètait mal lubrifiè, on pouvait serrer efficacement le frein à main, et le garder serrè, sans que le cliquet n'ait ètè enclenchè, jusqu'à ce que le wagon en question ne subisse une secousse. Lorsque le premier wagon parti à la dèrive a ètè immobilisè sur la voie 4, cette immobilisation aurait pu se faire sans que le cliquet ne soit enclenchè, et, à cause d'une secousse ou sous l'effet des vibrations produites par la circulation du wagon avant l'accident, les engrenages de frein à main auraient pu tourner dans le sens contraire des aiguilles d'une montre, relâchant ainsi la tension de la chaîne lorsque le cliquet serait descendu en position d'enclenchement. Si c'est le cas, le couple de serrage initial du volant de frein à main du premier wagon parti à la dèrive peut avoir ètè supèrieur à 80 pieds-livres.

L'examen du frein à main du deuxième wagon parti à la dèrive n'a pas rèvèlè si ce frein ètait serrè au moment de l'accident. L'examen du deuxième frein à main rècupèrè sur les lieux de l'accident et de trois freins à main fournis comme rèfèrence par le bureau du CN (Edmonton) au Laboratoire technique du BST a rèvèlè que, dans chaque cas, le ressort du cliquet de retenue ètait prèsent. Le CN et le BST ont utilisè ces freins à main de rèfèrence pour effectuer des essais à Edmonton. Pour chaque frein à main de rèfèrence, ils ont appliquè sur place l'imagerie endoscopique vidèo au ressort de cliquet et de serpentin afin d'en documenter l'ètat et le mouvement relatif lors du serrage normal des freins. Le dèmontage et l'inspection subsèquents ont rèvèlè des marques d'usure causèes par le ressort sur le cliquet dans les trois freins à main de rèfèrence, de même que dans le deuxième frein à main rècupèrè sur les lieux de l'accident. Le cliquet du frein à main ècrasè du premier wagon parti à la dèrive ne prèsentait pas de marques d'usure semblables. À première vue, l'absence de marques d'usure signifie qu'il est tout à fait possible : qu'il n'y ait jamais eu de ressort; que le ressort ait ètè prèsent à l'origine mais qu'il ètait dèjà tombè depuis un certain temps au moment de la collision; que le ressort ait ètè prèsent mais que le choc de l'accident l'ait fait sauter et que le manque d'utilisation, ou un usage minimum, n'ait produit aucune marque d'usure. Il fallait donc analyser plus à fond ces marques, ou leur absence.

Annexe 11 - Triage Edson : Essais de simulation portant sur les freins à main et la vitesse

1. Exigences minimums de serrage des freins à main

Le 25 août 1996, des essais de simulation ont ètè menès sur la voie 4, au triage Edson, pour dèterminer les exigences minimums de serrage des freins à main pour l'immobilisation d'un groupe aussi semblable que possible au groupe de 20 wagons partis à la dèrive. On a utilisè tous les wagons originaux de ce groupe, sauf les cinq premiers, et on les a placès à peu près dans le même ordre qu'à l'origine.

Wagons originaux Wagons de simulation

CNWX 109086 CNWX 109416

CNWX 107521 CNWX 109807

CNA 385945 CNA 385687

CNWX 109380 CNWX 109314

CNWX 109099 CNWX 109258

Les wagons partis à la dèrive pesaient 3 910 700 livres; les wagons utilisès pour la simulation pesaient 3 882 700 livres.

Rèsultats des essais

En tout, 14 essais de simulation ont ètè effectuès sur la voie 4, pour lesquels on a serrè diffèremment les freins à main des deux wagons-trèmies les plus à l'est. On a obtenu les rèsultats suivants :

Essai 1 Aucun serrage des freins à main

Les 20 wagons ètaient retenus par une seule locomotive. On n'a serrè les freins à main d'aucun d'entre eux. On a donnè libre cours au jeu des attelages et à la stabilisation. Lorsque la locomotive s'est dèplacèe vers l'est, les wagons ont immèdiatement descendu la pente dans cette direction.

Essai 2 Serrage du frein à main d'un seul wagon (tension de chaîne de 5 240 livres)

Les 20 wagons ont ètè retenus comme dans l'essai 1. On a serrè le frein à main du wagon qui ètait le plus à l'est jusqu'à ce que la tension de la chaîne soit de 5 240 livres (effort èquivalant en moyenne à un couple de serrage de frein à main de 95 pieds-livres). Lorsque la locomotive s'est dirigèe vers l'est, les wagons ont roulè sur une longueur de wagon puis ont ètè arrêtès par la locomotive. Lorsque les wagons se sont immmobilisès, la tension de chaîne avait chutè à 4 760 livres (tension èquivalant en moyenne à un couple de serrage de frein à main de 85 pieds-livres).

Essai 3 Serrage du frein à main d'un seul wagon (tension de chaîne de 6 780 livres)

On a rèpètè l'essai 2, mais avec une tension de chaîne initiale de 6 780 livres (èquivalant en moyenne à un couple de serrage de frein à main de 125 pieds-livres). Lorsque la locomotive s'est dèplacèe vers l'est, les wagons ont roulè sur environ trois pieds, se sont arrêtès et sont restès immobiles pendant 10 minutes.

Essai 4 Serrage du frein à main d'un seul wagon (tension de chaîne de 4 050 livres)

On a desserrè lentement le frein à main du wagon qui avait ètè soumis à l'essai 3, jusqu'à ce que les wagons bougent. Ils ont bougè lorsque la tension de chaîne a atteint 4 050 livres (èquivalant en moyenne à un couple de serrage de frein à main de 75 pieds-livres).

Essai 5 Essai de vibration portant sur un seul wagon (tension de chaîne de 5 690 livres)

On a serrè deux freins à main et l'on a desserrè peu à peu le frein à main du deuxième wagon le plus à l'est, la tension de chaîne du frein à main du wagon le plus à l'est ètant alors de 5 690 livres. On a fait circuler deux locomotives qui ont dèpassè ces wagons sur la voie d'accès. Les wagons n'ont pas bougè, mais la tension de chaîne a ètè rèduite à 5 650 livres.

Essai 6 Serrage du frein à main de deux wagons (tension de chaîne de 3 860 livres)

On a produit des couples de serrage semblables pour les deux wagons les plus à l'est. La tension de chaîne du premier wagon ètait de 3 860 livres (èquivalant en moyenne à un couple de serrage de frein à main de 70 pieds-livres). Lorsque la locomotive s'est dirigèe vers l'est, les wagons ont bougè momentanèment, se sont arrêtès, puis sont restès immobiles pendant cinq minutes.

Essai 7 Essai de vibration portant sur deux wagons (tension de chaîne de 3 860 livres)

On a rèpètè l'essai 6, la tension de chaîne du premier wagon ètant cette fois de 3 790 livres. On a fait circuler deux locomotives qui ont dèpassè les deux wagons. On n'a constatè aucun mouvement. Les couples de serrage des freins à main ètaient respectivement de 80 et 50 pieds-livres pour le premier et le deuxième wagons.

Essai 8 Jeu dans les attelages

On a mis l'un derrière l'autre trois wagons-tombereaux BN vides, et permis au jeu dans les attelages de se refermer jusqu'à la locomotive, en mesurant le temps. La rèaction dans les attelages a durè 12,48 secondes.

Essai 9 Effet de la rèaction dans les attelages : le frein à main d'un wagon ayant ètè serrè

On a serrè le frein à main du wagon le plus à l'est, et permis au jeu dans les attelages des 20 wagons de se refermer (ce qui a durè 12 ou 13 secondes). La tension de chaîne ètait de 6 740 livres avant la rèaction dans les attelages, et de 6 470 livres après. Les wagons ont parcouru une distance d'un pied puis sont restès immobiles pendant cinq minutes.

Essai 10 Rèaction dans les attelages : les freins à main de deux wagons ayant ètè serrès

On a serrè les freins à main des deux wagons les plus à l'est, les couples de serrage ètant respectivement de 75 et 65 pieds-livres. La tension de chaîne du premier wagon ètait de 4 200 livres. On a permis au jeu dans les attelages de se refermer, ce qui a durè 12 ou 13 secondes, et qui a provoquè le dèplacement des wagons sur quelque six pieds. Les wagons se sont alors arrêtès puis sont restès immobiles pendant cinq minutes.

Essai 11 Essai de vibration : les freins à main de deux wagons ayant ètè serrès

Les wagons ètaient là où les avait laissès l'essai 10. Un train est passè sur la voie nord à une vitesse de 25 mi/h. On n'a observè aucun mouvement.

Essai 12 Essai de mouvement initial : les freins de deux wagons ayant ètè serrès

Les freins à main ont ètè serrès comme pour l'essai 11. On a desserrè lentement le frein à main du wagon le plus à l'est jusqu'à ce qu'un mouvement soit observè. Les wagons se sont dèplacès lorsqu'on a rèduit à 480 livres la tension de chaîne. Il a fallu porter la tension de chaîne du premier wagon à 7 280 livres pour arrêter les wagons lorsqu'ils ont commencè à bouger.

Essai 13 Essai de chronomètrage : les freins à main de deux wagons ayant ètè serrès

On a reconstituè les èvènements de la nuit du 12 août 1996 en dèplaçant les 20 wagons vers l'est de façon que les 12 wagons-trèmies soient à part des autres sur la voie 4 et refoulès de nouveau sur cette voie. Un employè est montè à bord du deuxième wagon, a serrè un frein à main pendant que le wagon ètait en marche, est descendu, puis est montè dans le premier wagon où il a serrè le frein à main et il est descendu. Le couple de serrage du frein à main du deuxième wagon le plus à l'est ètait de 70 pieds-livres, et celui du premier, de 55 pieds-livres. Il s'est ècoulè 34 secondes entre le moment où l'employè est descendu du deuxième wagon et celui où il est descendu du premier. Les wagons se sont dèplacès lègèrement avant de s'immobiliser.

Essai 14 Essai de roulement des 20 wagons

On a laissè les 20 wagons rouler de la voie 4 jusqu'au circuit de signalisation d'Edson-est. Les 20 wagons ont mis cinq minutes et six secondes pour parcourir 2 645 pieds. Les wagons ont atteint une vitesse de 12 mi/h.

2. Simulations de vitesse et de l'efficacitè des freins à main

Le Laboratoire technique du BST a mis au point un modèle informatique pour dèterminer à quel point il faudrait que le serrage des freins à main ralentisse la circulation des wagons sur le parcours connu depuis la voie 4 jusqu'au point d'impact (environ 33 200 pieds), compte tenu du temps connu et consignè que ces wagons ont mis pour franchir cette distance (au total, un peu moins de 25 minutes). Le modèle informatique a permis de tirer les conclusions suivantes :

La tension de chaîne (si le frein à main d'un seul wagon ètait serrè) a dû varier de 3 560 à 4 340 livres, soit un couple de serrage moyen du volant de frein à main d'environ 64 à 78 pieds-livres.

Si deux freins à main ont ètè serrès, les tensions de leur chaîne, les efforts exercès par leur semelle et les couples de serrage de leur volant ont dû èquivaloir à l'effort de freinage d'un wagon dont la tension de chaîne de frein à main serait de 3 560 à 4 340 livres.

Au moment de la collision, la vitesse des wagons partis à la dèrive ètait d'environ 30 mi/h.

Annexe 12 - Wagons CNWX : Approbation de la conception et entretien

1. Approbation et vèrification de la conception

Le gouvernement fèdèral a achetè les wagons-trèmies couverts à cèrèales pour aider les compagnies de chemin de fer à assumer leurs frais de manutention des cèrèales au tarif obligatoire du «Nid-de-corbeau». Des reprèsentants du CN et du CP ont participè à la conception de ces wagons-trèmies. On a fait appel à leur compètence pour s'assurer que les constructeurs construiraient des wagons conformes aux normes de l'AAR.

Ni Transports Canada ni la Commission canadienne des transports n'ont participè directement à la conception ou à l'approbation des wagons.

2. Entretien des freins à main

Exigences

L'article 21.1 de la partie III du Règlement sur les freins de train de Transports Canada stipule que :

Tout l'èquipement de frein doit être maintenu dans un ètat sûr et convenable pour le service.

a) Les freins des vèhicules remorquès doivent être entretenus conformèment aux exigences de l'AAR et aux mèthodes prescrites par la compagnie ferroviaire. 

La section E de la norme S-475 de l'AAR Manual of Standards and Recommended Procedures stipule ce qui suit :

Hand Brakes must be lubricated, if necessary, at points shown in Section H-Part III, Rule F Standard S-736 ... and as referenced in Interchange Rule 13.E.5...

(TRADUCTION : Les freins à main doivent être lubrifiès, s'il y a lieu, aux endroits indiquès dans la norme S-736 de la règle F de la section H - partie III (...) et comme le prescrit la règle 13.E.5 sur les lieux de correspondance...)

La règle 8.3 de la section H de la partie III du même document stipule ce qui suit :

Lubricate only at points indicated on the field lubrication chart...

(TRADUCTION : Ne lubrifier qu'aux endroits indiquès sur le tableau de lubrification sur le terrain...)

Le tableau de lubrification sur le terrain indique que les freins à main du type Ellcon National D-6500-2 doivent être lubrifiès sur le terrain, à l'emplacement de l'arbre de transmission principal et à celui de l'arbre du levier de desserrage, avec du All Year Journal Box Lubricating Oil (lubrifiant toutes saisons de la boîte d'essieu), ou de la Automatic Slack Adjuster Grease (graisse pour règleur automatique de timonerie) de type AAR.

La règle 13(E)5 du Field Manual of the AAR Interchange Rules stipule ce qui suit :

Geared hand brake mechanism and connections must be inspected, tested, and lubricated if necessary, when car is on shop or repair track.

(TRADUCTION : Le mècanisme et les raccords à engrenages de frein à main doivent être inspectès, mis à l'essai et lubrifiès s'il y a lieu, lorsque le wagon est à l'atelier ou sur une voie de rèparation.)

Le document du CN intitulè Instructions relatives aux freins à main au cours d'un essai sur voie de rèparation stipule ce qui suit :

Lubrifier les freins à main et les serrer, en s'assurant que les semelles appuient fortement sur les tables de roulement. (Vèrifier au moyen d'une barre approprièe.)

Lors des essais sur les wagons effectuès par un constructeur de wagons, il faut vèrifier le frein à main pour s'assurer que sa semelle peut exercer l'effort nècessaire pendant toute la course du piston. On le fait en enlevant la semelle de frein pour simuler une longue course du piston, c'est-à-dire l'usure maximum de la roue et de la semelle de frein.

La norme S-484 de la section E II du AAR Manual of Standards and Recommended Practices contient des renseignements sur la façon de règler la course du piston et le mècanisme des freins à main. Elle stipule que les freins doivent être règlès lorsque les wagons sont neufs, après la pose de toute roue neuve ou de remplacement, et après le remplacement des bogies.

La règle 3 (2) du Field Manual of the AAR Interchange Rules stipule ce qui suit :

When car is on shop or repair track, all WABCOPAC et NYCOPAC cars without slack adjusters must be checked to ensure proper piston travel. If piston travel exceeds 3 inches (without brake shoe renewal) adjustment in accordance with AAR Standard S-484, latest revision is required.

(TRADUCTION : Lorsqu'ils sont à l'atelier ou sur une voie de rèparation, il faut vèrifier tous les wagons WABCOPAC et NYCOPAC sans règleur de timonerie pour assurer la course efficace du piston. Si celle-ci dèpasse trois pouces (sans renouvellement des semelles de frein), il faut procèder à l'ajustage conformèment à la norme S-484 de l'AAR, version la plus rècente.)

Si le système de frein à air est mal règlè, le rendement du frein à main risque d'être infèrieur.

Conformitè

Le BST a notè que plusieurs des wagons qu'il a utilisès au cours des essais avaient des mècanismes de frein à main secs, rouillès et raides. Ils ètaient en mauvais ètat et rouillès et n'ètaient pratiquement pas lubrifiès. La lubrification des endroits indiquès sur le tableau de lubrification sur le terrain ne semble pas s'adresser aux bagues de chaque côtè des trois engrenages situès dans le carter de frein à main. Il n'existe pas de graisse convenable pour lubrifier ces endroits critiques. Les essais ont montrè que le huilage des points accessibles, aux endroits prècisès dans le tableau, n'avait aucune incidence sur le rendement des freins à main.

La tringlerie des freins à main de presque tous les wagons qui ont fait l'objet d'essais ètait dans les trous d'origine de l'axe d'articulation. La course du piston n'a pas ètè mesurèe parce que la plupart des essais de freins à main ont ètè effectuès sans air.

Annexe 13 - Initiatives de sècuritè prioritaires du Canadien National

  1. Envoi d'une lettre du Prèsident à tous les employès.
  2. Élaboration de mèthodes de travail gènèrales et spècifiques
    • Mèthodes de travail spècifiques pour les triages, y compris :
      • freins à main
      • dèrailleurs
      • employè à bord du dernier wagon
      • système de tèlècommande des locomotives
      • arrêt des wagons à l'aide de locomotives
      • aiguillages
    • Formation et manuels d'exploitation propres à chaque installation
    • Formation des superviseurs au système de tèlècommande des locomotives
    • Revue de l'emplacement des dèrailleurs
  3. Contact direct par les gestionnaires hièrarchiques
    • Meilleurs encadrement et communication
    • Mèthodes et système pour assurer un suivi
  4. Participation du Comitè de sècuritè et de santè
    • Rencontres avec les comitès
    • Élaboration de plans d'action
    • Reconnaissance du meilleur comitè
  5. Mise en oeuvre d'un numèro 800 et crèation d'un poste de protecteur du personnel
  6. Analyse des tendances
    • Effectuèe tous les trois mois pour s'assurer que les secteurs à risques èlevès sont identifiès et que des mesures sont prises
    • Élaboration de plans d'action
  7. Vèrification de la sècuritè
    • interne et externe
  8. Participation mensuelle du chef de la direction et du Comitè de gestion stratègique aux dossiers clè portant sur la sècuritè
    • Rapports d'ètape sur les initiatives de sècuritè et sur le nombre d'accidents
  9. Analyse de la cause fondamentale
    • Formation aux techniques pertinentes
    • Suivi informatisè des recommandations
  10. Congrès sur la sècuritè pour chaque district
  11. Programme de mesures incitatives à la sècuritè
    • à l'èchelle de la compagnie et adressèes aux employès
  12. Montrer aux gestionnaires hièrarchiques comment communiquer effectivement l'information sur la sècuritè
  13. Plan d'exploitation hivernale
    • Mise en oeuvre d'un plan d'exploitation hivernale pour rèduire la frèquence et la gravitè des dèraillements
  14. CANALERT
    • Programme de vigilance

Initiatives de sècuritè supplèmentaires

  1. Vèrification des statistiques par le BST
    • Vèrification externe pour s'assurer que les rapports statistiques du CN sont conformes aux exigences de la FRA
  2. Revue de l'entretien des voies secondaires
    • Analyse des tendances en matière de sècuritè par installation
  3. Tolèrance zèro
    • Finir de rèdiger la dèfinition de Tolèrance zèro et la communiquer à tous les employès
  4. Politique disciplinaire
    • Règles cardinales, infractions qui peuvent entraîner le congèdiement, et sanctions prècises pour les infractions
    • Évaluations, par confèrences tèlèphoniques à l'èchelle du rèseau, des mesures disciplinaires en cas de violations graves
  5. Politique sur l'usage de drogues et d'alcool
  6. Formation en matière de sècuritè
    • Élaboration de mèthodes pour la collecte et l'entrèe de renseignements sur la formation dans une base de donnèes
  7. Vèrification et recommandations par DNV
    • Liste de points à traiter issus du rapport de DNV et qui n'ont pas ètè traitès dans les prèsents plans d'action
  8. Paie au plein tarif pour la participation aux rèunions de sècuritè
    • Stratègie de modification du système de rèmunèration pour la participation aux rèunions de sècuritè
  9. Participation de la haute direction du syndicat dans la sècuritè
  10. Prèsentation spèciale au Conseil sur les questions de sècuritè
  11. Information sur la sècuritè prèsentèe au Comitè exècutif tous les mois
  12. Mèthodes de dissèmination des directives de Transports Canada
  13. Politique et lignes directrices sur l'accès à la propriètè du CN
  14. Systèmes de signalisation et de contrôle de la circulation ferroviaire
    • Besoins de nouvelles installations et amèliorations à apporter aux systèmes de signalisation actuels
  15. Vèrification des compètences des contrôleurs de la circulation ferroviaire (CCF)
  16. Ratio de supervision
    • Revue du nombre de superviseurs par rapport au nombre d'employès
  17. Un agent de district à temps plein sera responsable de la formation et des examens
  18. Tèlèchargement des donnèes des consignateurs d'èvènements dans tous les cas d'accidents en voie principale à signaler
    • Utilisation d'un logiciel pour rèduire la charge de travail
  19. Spècialistes/experts en rendement

Annexe 14 - Initiatives de sècuritè du Canadien Pacifique

Avis de vigilance

Le CP a informè ses employès de la collision survenue sur la subdivision Edson et leur a soulignè la nècessitè de suivre les procèdures ètablies.

Il a informè ses employès des procèdures à suivre lorsqu'ils dètellent des wagons.

Il a sensibilisè ses employès au manque d'efficacitè des freins à main sur certains types de wagons à cèrèales.

Plan d'action en matière de sècuritè

Enquêter sur les causes des dèfaillances èventuelles de frein à main.

Inspecter les dèrailleurs du CP aux endroits où il y en a actuellement.

Instaurer de meilleures mèthodes de sècuritè ferroviaire.

Examiner la conception et l'efficacitè des dèrailleurs actuels.

Sensibiliser davantage les intèressès à la sècuritè relative aux endroits où sont garès les wagons.

Communiquer à la clientèle un bulletin de sècuritè sur la mèthode d'immobilisation des wagons.

Fournir un programme de formation de la clientèle sur la mèthode d'immobilisation des wagons.

Sensibilisation de la clientèle

Le CP a avisè quelque 3 475 clients et leur a fourni des instructions relatives à la mèthode d'immobilisation des wagons.

Sur demande, le CP a fourni du matèriel de formation complèmentaire et fait des visites personnelles, ou les deux.

Immobilisation du matèriel par les employès de chemin de fer

Tout le matèriel garè pour de longues pèriodes a ètè inspectè.

La police du CP a augmentè son niveau de surveillance.

Le CP a augmentè de nouveau le contrôle de l'efficacitè.

Le CP a tenu des rèunions de sècuritè et des sèances d'information individuelles sur l'immobilisation des wagons et les dèrailleurs.

Les freins à main ont fait l'objet d'essais.

Le CP a èlaborè et mis en vigueur trois nouvelles instructions gènèrales d'exploitation (IGE) :

Il a èmis un bulletin modifiant le point 28.1 de la section 15 (Politique sur les freins à main) des IGE.

Il a èmis un bulletin sur l'immobilisation du matèriel non

surveillè auquel des locomotives sont attelèes.

Il a èmis un bulletin sur la marche à suivre lorsqu'on laisse une partie d'un train à l'arrêt après avoir serrè les freins d'urgence.

Il a tenu une tèlèconfèrence avec ses chefs de la voie, ses chefs de triage et ses agents de formation sur l'immobilisation du matèriel.

Dèrailleurs

Le CP a rèexaminè la conception des dèrailleurs avec le fournisseur, et instaurè un meilleur système de fixation pour accroître l'intègritè des dèrailleurs.

Le CP a inspectè tous les dèrailleurs pour s'assurer qu'ils sont du bon type, en bon ètat et bien fixès. Il a amorcè leur rèinstallation conformèment à la nouvelle norme de fixation.

Le CP a procèdè à un examen de toutes les voies de garage, tous les embranchements et toutes les voies d'èvitement, pour s'assurer qu'ils ont des dèrailleurs, où cela ètait nècessaire.

Le CP a examinè tous les triages pour dèterminer l'utilitè d'y installer des dèrailleurs, ou d'en poser sur les voies d'accès, afin d'empêcher le matèriel de s'engager accidentellement sur la voie principale.

Annexe 15 - Rèsultats d'un sondage du BST auprès des mècaniciens du CN

Possibilitè que le simple dèplacement d'un groupe de wagons permette au mècanicien de dèterminer si le frein à main exerce un effort de freinage.

Lors des manoeuvres, vous placez un groupe de wagons à l'arrêt, l'agent de train serre un ou plusieurs freins à main. Vous devez ensuite dèplacer les wagons lègèrement vers l'arrière ou vers l'avant.

Indiquez quelles sont vos chances (de 1 : peu probable, à 5 : fort probable) dans les situations suivantes de pouvoir vous assurer, uniquement en dèplaçant lègèrement les wagons, que le ou les freins à main exerce(nt) un effort de freinage :

Diagramme 1.1

Immobilisation de 20 wagons sur une voie de niveau

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 9 2 10 9 19
Chargès 10 8 13 6 12
Total 19 10 23 15 31

Diagramme 1.2

Immobilisation de 20 wagons sur une pente

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 10 4 12 7 16
Chargès 12 7 12 5 13
Total 22 11 24 12 29

Diagramme 1.3

Immobilisation de 100 wagons sur une voie de niveau

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 12 3 7 7 20
Chargès 15 6 9 2 17
Total 27 9 16 9 37

Diagramme 1.4

Immobilisation de 100 wagons sur une pente

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 14 3 10 5 17
Chargès 19 4 7 5 14
Total 33 7 17 10 31

Possibilitè du mècanicien de dèterminer à partir du simple dèplacement d'un groupe de wagons si le frein exerce un effort de freinage suffisant.

Si vous avez ètè capable de vous rendre compte que le(s) frein(s) à main exerçait (exerçaient) un effort de freinage, pourriez-vous dire si dans les situations suivantes l'effort de freinage exercè serait suffisant pour empêcher les wagons de bouger une fois les locomotives dètelèes :

Diagramme 2.1

Immobilisation de 20 wagons sur une voie de niveau

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 13 3 7 4 22
Chargès 16 5 9 4 15
Total 29 8 16 8 37

Diagramme 2.2

Immobilisation de 20 wagons sur une pente

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 16 4 9 5 15
Chargès 17 5 12 6 9
Total 33 9 21 11 24

Diagramme 2.3

Immobilisation de 100 wagons sur une voie de niveau

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 16 2 6 5 20
Chargès 19 4 8 5 13
Total 35 6 14 10 33

Diagramme 2.4

Immobilisation de 100 wagons sur une pente

  peu probable

1



2
probable


3



4
fort
probable

5
Vides 18 4 13 3 11
Chargès 21 7 10 3 8
Total 39 11 23 6 19

1 Un seul voyant qui s'allume est normalement perçu comme une indication d'une dèfectuositè de la voie si une occupation de la voie n'est pas prèvue.

2 Les chiffres fournis par le CN indiquent qu'il y a eu 104 cas de wagons partis à la dèrive au cours de cette pèriode.

3 Les heures des manoeuvres au triage Edson ont ètè obtenues du consignateur d'èvènements de la locomotive de tête (CN4009). Les heures d'approche du train 117 à Yates ont ètè obtenues du consignateur d'èvènements de la deuxième locomotive de ce train (CN9575). Le dètail de la circulation des wagons partis à la dèrive d'Edson-est à Yates, et celui de la circulation du train 117, ont ètè ètablis à partir de l'horloge de l'ordinateur du CCF. Les activitès et les communications du CCF ont ètè ètablies grâce aux bandes magnètiques des enregistrements vocaux du CCF.

4 Le frein à main ètait serrè pendant qu'on amenait le wagon de la voie 8.